腹主动脉瘤腔内成形术前影像学评估与操作要点

查体：双侧颈动脉搏动（++）左侧桡动脉搏动（-），右侧桡动脉搏动（++），左侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动（+），右股动脉、腘动脉搏动（+-），右侧足背动脉搏动（+）。61岁男性患者，因右下肢间歇性跛行2年，加重3月就诊。追问病史，患者半年前体检时发现双上肢血压不对称，左上肢血压70/60mmHg，右上肢血压正常。既往有高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死病史、曾行甲状腺肿物切除。辅助检查：血常规和肝肾功能检查无明显异常。血管彩超提示：左锁骨下动脉起始处闭塞，右髂外动脉闭塞。病历资料1第一页，共29页。术前PVL检查提示ABI：右下肢0.7，左下肢0.92病历资料第二页，共29页。3CTA提示：右侧髂外动脉闭塞，左侧髂外动脉开口处中度狭窄，左侧锁骨下动脉重度狭窄。病历资料第三页，共29页。4入院诊断动脉硬化闭塞症右髂外动脉闭塞左锁骨下动脉重度狭窄第四页，共29页。5根据患者的主诉、体检、PVL和CTA检查结果，动脉硬化闭塞症右髂外动脉闭塞左锁骨下动脉重度狭窄诊断明确。考虑到传统旁路手术创伤大，同时患者闭塞狭窄段为短段病变，故拟通过腔内途径行球囊扩张加支架成形术，改善肢体血供，达到微创治疗的目的。术前分析第五页，共29页。61.左股总动脉→左锁骨下动脉→翻山开通右髂外动脉2.左肱动脉→左锁骨下动脉→右髂外动脉3.右髂外动脉→左锁骨下动脉探讨手术入路第六页，共29页。7左股动脉穿刺，开通左锁骨下动脉行PTA+STENT；多次尝试无法顺行开通右髂外动脉；左锁骨下动脉植入裸支架，左肱动脉“自上而下”操作距离长，导丝、导管作用力无法完全作用于闭塞断面，且易引起支架移位；最终右股动脉逆行穿刺开通闭塞血管段手术过程第七页，共29页。8左锁骨下动脉重度狭窄第八页，共29页。9左锁骨下动脉植入球扩支架第九页，共29页。10支架植入后造影左椎动脉显影第十页，共29页。11右髂外起始闭塞髂内显影第十一页，共29页。12逆穿右股动脉第十二页，共29页。13逆穿造影剂挂壁第十三页，共29页。14球扩右髂外动脉第十四页，共29页。15再次球扩右髂外动脉第十五页，共29页。16夹层形成第十六页，共29页。17远端造影剂瘀滞第十七页，共29页。18植入支架第十八页，共29页。19支架内球扩第十九页，共29页。20支架内球扩后再次造影第二十页，共29页。21破膜后裸支架覆盖第二十一页，共29页。22最终结果第二十二页，共29页。23探讨出现夹层时的处理方法1.观察2.放置裸支架3.放置覆膜支架第二十三页，共29页。24小结经对侧股动脉顺行开通优点缺点避免同侧股动脉开通难以回到主动脉真腔，或造成主动脉壁内夹层如果术中出现血栓，可以方便留置溶栓导管溶栓术后压迫止血不影响患侧肢体血流若对于手术效果担心，可暂时留置动脉鞘，以备进一步处理操作距离相对较长，导丝导管操控难度增加本例患者多次尝试顺行开通，不成功；不得已改为逆行开通第二十四页，共29页。25小结同侧股动脉逆行开通优点缺点操作距离近，开通力量利于传导，易于控制导丝、导管方向不易进入真腔，建议彩超引导下穿刺股动脉易造成动脉穿孔或内膜下通过，逆撕主动脉内膜造成主动脉段长段夹层第二十五页，共29页。26髂动脉较扭曲，真腔内操作时导丝易贴壁进入内膜下，通过病变段后必须手推少量造影剂证实导丝是否位于腹主动脉真腔内。髂动脉位于盆腔，周围无坚韧肌肉组织包裹，球扩时不宜选择尺寸过大的球囊，如为内膜下通过，更应减少球囊尺寸，如出现夹层，应使用裸支架帖附。如病变靠近腹主动脉分叉，髂动脉段血管支架释放时，要防止支架超过腹主动脉分叉影响对侧髂动脉血流。体会第二十六页，共29页。27跛行消失术后3天出院术后情况第二十七页，共29页。28术