地西他滨在的治疗地位

地西他滨在老年/难治/复发AML的治疗地位方前1页，总共54页。目录地西他滨在老年AML治疗方案12地西他滨在难治复发AML治疗方案当前2页，总共54页。Version2.2013,03/01/13©NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.2013,Allrightsreserved.TheNCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.®®AML-12hhPatientswithblastcounts>50,000/mcLareatriskfortumorlysisandorgandysfunctionsecondarytoleukostasis.MeasurestorapidlyreducetheWBCcountincludeapheresis

orhydroxyurea.jjSeeSupportiveCare(AML-C1of2).fffThereisaweb-basedscoringtoolavailabletoevaluatetheprobabilityofcompleteresponseandearlydeathafterintensiveinductiontherapyinelderlypatientswithAML:

/.KrugU,RolligC,KoschmiederA,etal.Completeremissionandearlydeathafterintensivechemotherapyinpatientsaged60yearsorolderwithacute myeloidleukaemia:aweb-basedapplicationforpredictionofoutcomes.Lancet2010;376:2000-2008.jjjResponsemaynotbeevidentbefore3-4cyclesoftreatmentwithhypomethylatingagents(5-azacytidine,decitabine).Similardelaysinresponsearelikelywithnovelagentsona clinicaltrial,butendpointswillbedefinedbytheprotocol.

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated. ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.2014年NCCN关于老年AML-诱导治疗当前3页，总共54页。NCCN(2013、2014)关于年龄60岁AML患者的诱导治疗建议临床一般情况较好(PS2)：(1)无预后不良细胞遗传学和分子标志(良好细胞遗传学和分子学标志)，无MDS病史、非治疗相关性AML临床试验；标准剂量AraC(100-200mg/m2/dx7d)+IDA12mg/m2(优先)或DNR45-90mg/m2/dx3d或MTZ(12mg/m2/dx3d)的方案；低强度治疗，如皮下注射小剂量AraC、5-azacytidine或地西他滨(IIB类)。(2014强调“更适合于老年患者，相对不适合于有并发症的患者”；疾病不进展即可继续应用)中等强度治疗(Clofarabine，IIB类)(2014已去除)当前4页，总共54页。NCCN(2013、2014)关于年龄60岁AML患者的诱导治疗建议临床一般情况较好(PS2)：(2)治疗相关性AML、继发于MDS，预后不良核型或分子标志临床试验；低强度治疗，如5-azacytidine或地西他滨。中等强度治疗(Clofarabine，IIB类)标准剂量AraC(100-200mg/m2/dx7d)+IDA12mg/m2或(优先)DNR45-60mg/m2/dx3d或MTZ(12mg/m2/dx3d)的方案。(2014强调“更适合于后续有可能行HSCT的患者”)当前5页，总共54页。PS2；PS0-3，伴严重并发症：

临床试验；低强度治疗，如5-azacytidine或地西他滨。或皮下注射AraC最好的支持治疗(羟基脲、输血)。NCCN(2013、2014)关于年龄60岁AML患者的诱导治疗建议当前6页，总共54页。诱导治疗方案的选择

—权衡治疗相关死亡（TRM）和耐药风险TRM风险较低较高耐药风险较低强化现有治疗增加新的低强度治疗（如ATRA、Azacitidine）较高新的高强度治疗新的低强度治疗EsteyEH.Leukemia(2012)26,861--869当前7页，总共54页。2014年NCCN关于老年AML-缓解后治疗当前8页，总共54页。NCCN(2013、2014)关于年龄60岁AML患者的缓解后治疗建议诱导治疗后CR患者临床试验；减低预处理剂量的HSCT；标准剂量AraC(100-200mg/m2/dx5-7d,1-2疗程)+蒽环类药物(IDA或DNR)；体能状态较好，肾功能正常，染色体核型良好或正常者可以予Ara-C1-1.5g/m2/dx4-6剂量，1-2疗程。继续低强度治疗，如5-azacytidine或地西他滨；每4-6周重复，至疾病进展。当前9页，总共54页。NCCN(2013、2014)关于年龄60岁AML患者的缓解后治疗建议诱导治疗失败的患者临床试验；在临床试验的基础上进行减低预处理剂量的HSCT；最好的支持治疗。当前10页，总共54页。2012年地西他滨治疗AML的III期研究(5天方案)随机15个国家3期新诊断老年AMLKantarjianHM,etal.JClinOncol.2012,30(21):2670-2677当前11页，总共54页。基线特征对照组243例地西他滨组242例当前12页，总共54页。用药方案地西他滨：20mg/m2/d×5d静脉输注，每4周为1疗程（n=242）

阿糖胞苷20mg/m2/d×10d，皮下注射，每4周为1疗程

（n=215）支持治疗（n=28）AML(n=485)年龄≥65岁R纳入标准：年龄≥65岁原发或继发AML患者ECOG评分：0-2地西他滨中位治疗疗程数：4个疗程主要研究终点：OS当前13页，总共54页。疗效：缓解率地西他滨组与阿糖胞苷组的缓解率有统计学差异，地西他滨组显著高于后者。当前14页，总共54页。KantarjianHM,etal.JClinOncol.2012,30(21):2670-2677因此，欧洲委员会2012年底批准地西他滨上市用于治疗成人(65岁以上)首次诊断的原发或继发性急性髓性白血病地西他滨组较对照组中位OS延长2.7个月当前15页，总共54页。KantarjianHM,etal.JClinOncol.2012,30(21):2670-2677地西他滨组与阿糖胞苷组的感染及骨髓抑制程度相近当前16页，总共54页。地西他滨单药治疗老年AMLDAC5天方案(20mg/m2IV1hx5dq4weeks)DAC10天方案(20mg/m2x10ds,qd,IV1h,q4ws)临床试验Cashen.Blood112:abst560,2008AmandaFetal,JCO,2010,II期GeorgeAnsstas,

2010ASH,单中心Blumetal.PNAS,2010,II期病例数,例55554553中位疗程数——3（1~25）4（1~5）4（1~21+）达CR中位疗程数——4.5（48~238d）——3（1~6）缓解率,%ORR26%CR24%CR24%CR/CRi29%SD/PR49%ORR64%CR47%中位OS9.6月7.7月8.75月12.8月死亡率4周死亡率4%30天死亡率7%30天死亡率13.3%30天死亡率2%当前17页，总共54页。地西他滨（十天方案）治疗中国老年AML患者的疗效和安全性临床研究当前18页，总共54页。入组标准≥60岁AML初诊患者（原发性或继发性）ECOG评分≤2分，预期寿命>12周治疗前WBC<40×109/L,PLT>20×109/LTbil<1.5ULN,ALT<2.5ULT,AST<2.5ULT;Cr<2.0ULT排除标准t(8;21)、inv(16)、t(15;17)CNS-L1年内接受地西他滨、阿糖胞苷或阿扎胞苷，或干细胞移植活动性乙肝、丙肝、艾滋病患者及为控制感染患者AIHA、ITP严重精神或躯体疾病者当前19页，总共54页。治疗流程第一疗程：地西他滨20mg/m2/d

输注1小时以上，d1-10后续治疗：骨髓原始细胞≥5%，输10天；

骨髓原始细胞≤5%，输5天4级以上粒细胞减少14天及以上，输4天；减量后仍出现4级以上粒细胞减少14天及以上，减至3天当前20页，总共54页。患者入组情况自2012.10.30至2014.7.15共筛选22例，一例因胆红素异常增高剔除出组，一例因试验用药短缺撤销知情，实际入组20例。中位年龄64岁（60-74），男：女=12:820例患者中M23例；M42例；M511例；M64例。当前21页，总共54页。20例患者接受至少一疗程地西他滨治疗；其中完成4疗程13例；2疗程3例，1疗程4例。1疗程CR5例（CRi4例）CR率25%；PR3例；总体有效率（CR+PR）为40%；NR11例，1例未评价；2疗程累积CR10例（2疗程后CRi2例）CR率50%；PR2例；总体有效率60%；NR4例3疗程累积CR12例（CRi2例，60%）NR1例4疗程累积CR12例（CRi2例，60%）NR1例退组患者5名（撤回知情4例，1例研究者认为不适合继续入组）。当前22页，总共54页。第一疗程治疗过程的具体情况中位粒细胞最低值为0.02（0-3.15）×109/L，粒细胞小于0.5×109/L的中位时间为13.5天（10-天）。中位抗生素使用天数为6.5天（0-20天）中位红细胞输注为9.5u（0-20u）中位血小板输注量为4.5治疗量（0-8治疗量）。当前23页，总共54页。截至2014.12.31，中位随访时间为9.75月（1-22月）；入组患者仍存活14例，其中CR8例（1例为2疗程地西他滨无效，退组后化疗缓解），复发5例，1例未缓解带病生存。死亡4例，其中3例死于感染（30天内死亡1例），1例复发后死于本病；2例失访入组患者中位OS9.75月（1-22月），中位DFS8.5月（3.3-20月）当前24页，总共54页。推荐用于老年AML方案方案1（地西他滨单用组）：方案2（地西他滨联合HA或HAG组）：方案3（地西他滨联合伊达比星组）：当前25页，总共54页。治疗方案方案1（地西他滨单用组）：地西他滨15mg/m2/d1-d5每28天一个疗程（间隔23天）共4疗程当前26页，总共54页。治疗方案方案2（地西他滨联合HA或HAG组）：

地西他滨15mg/m2/dd1-d5

高三尖杉酯碱2mgd6-d12

阿糖胞苷15mg/m2q12h皮下注射d6-d12G-CSF100-300ug/d皮下注射，d6-d12每30天一疗程共4疗程WBC>20*10^9/L，停用G-CSF,否则使用G-CSF当前27页，总共54页。治疗方案方案3（地西他滨联合伊达比星组）：地西他滨15mg/m2/d1-5伊达比星5mg/d6-9每30天一疗程，共4疗程。当前28页，总共54页。后续治疗原方案巩固治疗延长治疗间隔时间，2至3月维持治疗一次其他化疗方案序贯随访、观察

当前29页，总共54页。目录地西他滨在老年AML治疗方案12地西他滨在难治复发AML治疗方案当前30页，总共54页。AML复发的诊断标准完全缓解后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞＞5%（除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等）或髓外出现白血病细胞浸润NCCN2011当前31页，总共54页。难治性AML的诊断标准标准方案诱导化疗2个疗程未获CR第1次CR后6个月内复发者第1次CR后6个月后复发、经原方案再诱导化疗失败者2次或2次以上复发者髓外白血病持续存在中国指南2011当前32页，总共54页。反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药难治性AML的主要原因白血病细胞耐药原发耐药继发耐药化疗前即存在耐药当前33页，总共54页。复发AML的治疗策略＜60岁早期复发，临床试验（强烈推荐）肿瘤负荷低，有供者，移植缓解期≥6个月，原诱导方案或新药＞60岁临床试验（强烈推荐）重复原诱导方案支持治疗NCCN当前34页，总共54页。难治性AML的治疗策略使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案中、大剂量的Ara-c组成的联合方案造血干细胞移植使用耐药逆转剂生物治疗新的靶向药物或生物治疗中国指南当前35页，总共54页。复发难治性AML治疗现状成人AML治疗水平CR率，低危80-90%，高危40-60%5年PFS，低危50-70%，高危10-20%诱导期死亡率10-20%，随年龄增长CR患者复发率50-80%初治难治率10-20%难治复发者OS率<10%难治复发AML挽救治疗目前无统一治疗方案，疗效不理想。常用SD或HDAra-C联合蒽环类，或加入VP-16，Fludarabine等CR率25-70%PFS一般≤6个月化疗药物之间的交叉耐药！当前36页，总共54页。TP53基因突变TP53基因突变是最常见的癌症相关遗传学改变，与复杂核型的AML密切相关TP53改变：70%TP53突变：60%TP53缺失：40%老年患者比年轻患者更常见TP53基因改变是复杂核型AML最重要的预后因素

预测传统化疗的耐药性

预测不良结局强烈建议老年患者使用去甲基化药物治疗

疗效不受复杂核型影响当前37页，总共54页。地西他滨治疗RR-AML的机制多数化疗药物经P53途径清除肿瘤细胞地西他滨可以通过P53替代途径-P73途径诱导细胞凋亡地西他滨可以诱导后期细胞分化因子表达，使白血病细胞脱离细胞周期，诱导细胞凋亡当前38页，总共54页。地西他滨用于难治/复发AML地西他滨联合阿克拉霉素/阿糖胞苷治疗难治性急性髓细胞白血病患者的临床疗效SongLX,etal.AnnHematol,2012,91(12):1879-1886.当前39页，总共54页。研究方案研究目的：评价地西他滨联合化疗药物治疗AML的有效性和安全性样本量：20人（复发/难治AML患者9例+由MDS转化11例）治疗方案：地西他滨+阿柔比星/阿糖胞苷（DAA）地西他滨15mg/m2/day,d1–d5;阿柔比星12mg/m2/day,d1–d5；阿糖胞苷100mg/m2/day,d1–d5用药疗程：至少2个疗程主要研究终点：CR、PRSongLX,etal.AnnHematol,2012,91(12):1879-1886.地西他滨用于难治/复发AML当前40页，总共54页。研究结果20例患者中：男性15例，女性5例；中位年龄为58岁（23-80岁）；原发性AML9例（难治性6例，复发3例），由MDS转化AML

11例SongLX,etal.AnnHematol,2012,91(12):1879-1886.完全缓解（CR）：11例（55%）7例（35%）接受1个疗程即达CR所有患者中位生存期10月DAA方案耐受性良好：有10例患者发生了感染或非感染性发热，

未发生治疗相关的患者死亡地西他滨用于难治/复发AML当前41页，总共54页。亚组分析SongLX,etal.AnnHematol,2012,91(12):1879-1886.达CR患者较NR患者中位生存期显著延长：10月VS6月9例原发性AML中位生存时间为8月MDS/AML患者中位生存时间10个月，二者无差异地西他滨用于难治/复发AML当前42页，总共54页。甲基化水平的变化治疗前后P15ink4b甲基化水平的变化：Pre-T：治疗前；pro-T：治疗后M代表甲基化；U代表去甲基化0：阴性；1±弱阳性；2+阳性；3++强阳性a，b：6、8、12、14、19、20号患者的P15ink4b甲基化水平在治疗后显著下降，而7、9、10、11、13、17和18患者无变化SongLX,etal.AnnHematol,2012,91(12):1879-1886.地西他滨用于难治/复发AML当前43页，总共54页。难治复发AML推荐方案方案1（地西他滨联合HAA）：（建议用于年龄<60岁，骨髓增生活跃，外周血白细胞计数>10*109/L，一般情况较好的患者）方案2（地西他滨联合HAG）：（建议用于骨髓增生偏低，外周血白细胞计数<10*109/L患者）方案3（地西他滨联合CAG）:（建议用于骨髓增生偏低，外周血白细胞计数<10*109/L患者）当前44页，总共54页。治疗方案方案1（地西他滨联合HAA）：（建议用于年龄<60岁，骨髓增生活跃，外周血白细胞计数>10*109/L，一般情况较好的患者）地西他滨15mg/(m2.d)，d1-d5高三尖杉酯碱2mg/(m2.d)，d1-d7阿克拉霉素20mg/d，d1-d5或吡柔比星20mg/d,d1-d3阿糖胞苷100mg/(m2.d)，d4-d10当前45页，总共54页。治疗方案方案2（地西他滨联合HAG）：（建议用于骨髓增生偏低，外周血白细胞计数<10*109/L患者）地西他滨15mg/(m2.d)，d1-d5高三尖杉酯碱2mg/(m2.d)，d6-d12阿糖胞苷15mg/m2，q12h，皮下注射，d6-d12G-CSF100-300ug/d，皮下注射，d6-d12当前46页，总共54页。治疗方案方案3（地西他滨联合CAG）:（建议用于骨髓增生偏低，外周血白细胞计数<10*109/L患者）地西他滨15mg/(m2.d),d1-d5阿克拉霉素20mg/d,d1-d5

阿糖胞苷15mg/m2,q12h,皮下注射，d6-d12G-CSF100-300ug