黄疸上消化道出血

关于黄疸上消化道出血第一页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸第二页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸（Jaundice）一．定义：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸

第三页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸（Jaundice）二.胆红素的正常代谢

1．胆红素的形成

1)来源①衰老红细胞的血红蛋白：80～85％②肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素（15-25%)③骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin)第四页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸2）胆红素的形成衰老RBC→单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb(含血红素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血红素

-co,-fe胆绿素还原酶胆红素胆绿素+2H第五页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸2．胆红素在血液中的运输：胆红素(非结合胆红素unconjugatedbilirubinUCB)→血中白蛋白，部分与α及β球蛋白的结合→肝窦第六页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸3．胆红素在肝脏的代谢摄取：肝窦→胆红素→肝细胞摄取→肝细胞内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)第七页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基

复合体运输至毛细胆管微突→细胞管→胆管→肠

道第八页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸4、胆红素的肠肝循环结合胆红素进入肠道→回肠末端和结肠，经肠道细菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原

第九页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便

排除，称为粪胆素2)10－20％重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分

转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入

体循环，经肾排出第十页，共四十九页，编辑于2023年，星期四胆红素正常代谢示意图第十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸三、胆红素正常值：总胆红素1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）结合胆红素0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）非结合胆红素1.7-13.68μmol/L（0.1-

0.8mg/dl）第十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸四，病因、发生机制及临床表现按病因学分类

1、溶血性黄疸

2、肝细胞性黄疸

3、胆汁淤积性黄疸

4、先天性非溶血性黄疸第十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期四二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）1、病因：

1)先天性溶血性贫血：海洋性贫血等

2)后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血第十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期四二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）2、发病机理:1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高

2)肝功能的削弱：RBC破坏→贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用→肝功能削弱血中非结合胆红素升高第十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期四二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）3、溶血性黄疸发病机理示意图4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等第十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期四溶血性黄疸发病机理示意图第十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期四5、实验室检查1）总胆红素升高2）间接胆红素升高3）粪胆素增多（粪色加深）4)尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕5)血红蛋白尿6）贫血7）骨髓增生旺盛第十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期四三、胆汁淤积性黄疸1、病因：1)肝内胆汁淤积：①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。②肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等2)肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等

第十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期四三、胆汁淤积性黄疸2、发病机理：胆道梗阻→压力升高→胆管扩张→小胆管毛细胆管破裂→胆红素反流入血→黄疸3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色第二十页，共四十九页，编辑于2023年，星期四胆汁淤积性黄疸发生机理示意图第二十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期四三、胆汁淤积性黄疸5、实验室检查：

1）总胆红素升高

2)结合胆红素升高

3）粪胆素减少或消失

4)尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，

尿色深第二十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期四肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）四、肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）

1、病因：1）病毒性肝炎

2）中毒性肝炎

3）肝癌

4）钩端螺旋体病

5）肝硬化第二十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期四肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）2、发病机制：1）肝细胞受损→功能减退→非结合胆红素升高未受损肝细胞使非结合胆红素→结合胆红素→部分进入胆道→部分经损害或坏死的肝细胞反流入血→血中结合胆红素↑第二十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期四肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成→胆汁排泄受阻→反流入血→血中

结合胆红素升高3、肝细胞性黄疸发生机制示意图4、临床表现：乏力、纳差、厌油、黄疸、出血

倾向第二十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期四肝细胞性黄疸发生机制示意图第二十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期四肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、2、尿胆红素阳性3、尿中尿胆原（+）或（-）4、肝功能异常5、肝炎标志物阳性。第二十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期四5、辅助检查

实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。

1、B超：肝内外阻塞

2、CT：肝内外阻塞

3、X线第二十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期四5、辅助检查4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围6、MRI7、肝穿刺活检、腹腔镜第二十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期四六、三种黄疸的实验室鉴别

血清

尿液粪色总胆红素非结合胆红素结合胆红素CB/TB尿胆原尿胆红素溶血性↑↑↑正常或轻度↑<15-20%＋＋＋＋(－)加深肝细胞性↑↑↑↑>30-40%＋＋变浅或正常胆汁瘀积性正常或轻度↑↑↑↑>50-60%－＋＋＋浅，陶土色第三十页，共四十九页，编辑于2023年，星期四黄疸黄疸的诊断步骤1.确定是否黄疸2.确定是什么性质的黄疸3.确定是什么原因引起的黄疸第三十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期四上消化道出血中南大学湘雅医院第三十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期四上消化道出血1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。第三十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期四呕血(Hematemesis)一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。第三十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期四呕血(Hematemesis)二、病因

1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。

2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。第三十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期四

呕血3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下

段、胃底静脉曲张破裂出血。4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道

寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，

血液病等。第三十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期四十二指肠球部溃疡第三十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期四胃溃疡第三十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期四食管静脉曲张第三十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期四食管静脉曲张第四十页，共四十九页，编辑于2023年，星期四图3

胃底食管静脉曲张

胃底静脉曲张第四十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期四图6

出血型胃炎

糜烂出血性胃炎第四十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期四胃癌第四十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期四

消化道出血第四十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期四呕血三、临床表现1、呕血与黑便出血量>250ml,与出血的部位、量与速度有关，一定是上消化道出血出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--血色鲜红，混有血凝块或暗红色出血量少，胃内停留时间长，出血部位低（胃、十二指肠）--咖啡色（Hb与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白）同时伴暗红色血便或黑便第四十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期四呕血2、急性周围循环功能不全：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。>10%-20%血容量—头昏、乏力、畏寒。

>20%血容量--心悸、出冷汗，脉快、四肢厥冷。

>30%血容量--血压下降、神志改变、脉频数、呼吸增快。第四十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期四伴随症状

1、上腹痛：慢性、周期性、节律性——消化性溃疡中老年、慢性无规律、厌食、消瘦——胃癌2、肝脾大：脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水——肝硬化，肝大、质硬、表面不光滑，AFP高——肝癌

3、黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛、呕血——肝胆疾病;发热