冠状动脉内旋磨术的标准化护理探讨

冠状动脉内旋磨术的标准化护理探讨第1页/共35页目录旋磨概况1旋磨的标准化护理2旋磨并发症的预防和护理3第2页/共35页旋磨的演变与发展上世纪80年代初由DavidAuth等进行研制开发1988年Bertrand等完成了首例冠状动脉斑块旋磨术1993年获得FDA批准，此后广泛应用旋磨术历过先热（POBA时代）--后冷（BMS时代）--再热（DES时代）的过程DES时代，旋磨作为斑块修饰的重要工具。有效改变钙化斑块的顺应性，方便DES的输送和扩张。旋磨结合DES，能改善远期效果第3页/共35页国外旋磨例数旋磨手术在全球已开展了超过90万例。美国作为最早的开展国家，目前每年开展将近2万例旋磨术，旋磨使用率2%。欧洲旋磨整体使用率在2%-3%。日本使用率在2.8%。第4页/共35页中国历年旋磨例数2010年3052011年6792012年8932013年12272014年16952015年2272我们医院目前为止完成3例第5页/共35页旋磨简介放入冠脉内的旋磨头高速旋转将斑块磨除斑块被磨成小的颗粒称为微颗粒微颗粒的大小为小于5微米（比红细胞小）微颗粒被人体吞噬细胞系统降解第6页/共35页旋磨简介第7页/共35页旋磨适应症血管内膜严重钙化的病变球囊无法通过或无法充分扩张的病变第8页/共35页旋磨特定适应症无保护左主干病变开口病变严重左心功能不全（左心室射血分数LVEF<30%）弥漫病变（病变长度≥25mm）成角病变：60-90度成角病变慢性完全闭塞病变（CTO）球囊预扩后出现夹层的病变支架植入后即刻RA第9页/共35页旋磨禁忌症明显富含血栓的病变静脉桥血管病变导丝无法通过的病变明显大于90度的成角病变严重螺旋性夹层第10页/共35页旋磨的护理术前准备书中配合术后护理第11页/共35页术前准备病情评估：神志、生命体征、血管条件用物准备：旋磨系统、供气装置系统（备用）临时起搏器--右冠或左回旋支指引导管（支撑力+同轴性）血管内超声（IVUS）微导管加压袋生理盐水、肝素、硝酸甘油、维拉帕米、阿托品物品器械药品第12页/共35页旋磨系统--硬件旋磨主机DynaGlideTM脚踏开关压缩空气或氮气第13页/共35页旋磨系统--耗材推进器磨头WireClipTM导丝夹及导丝第14页/共35页术前准备--1.设备连接第15页/共35页

术前准备--1.设备连接

A.连接气瓶，打开气瓶顶的大阀门并检查气瓶的压力不小于3.5Mpa（建议大于7Mpa）。调节减压阀到输出压力为0.6-0.7Mpa。B.连接脚踏板的三根管路粉色管--连接到主机前面板的标明“Dyaglide”的接口蓝色管--连接到主机后面板的标明“foot”的接口，接口唯一对应绿色管--连接到主机后面板的标明“foot”的接口，接口唯一对应第16页/共35页术前准备--1.设备连接C..连接主机背面的电源线：打开主机电源，开关在主机整面的右下方。E.连接推进器光纤接头F.连接推进器空气管G.将推进器盐水输入管和生理盐水袋连接并加压第17页/共35页术前准备--2.开机后检查3。连接旋磨推进器2.开机后检查：检查DYAGLIDE功能（绿灯亮）3.连接耗材配件（推进器+导丝）A.推进器的两根“黑色塑料”光纤给到台下。B.推进器的透明塑料长管应连接在主机的前面板接口上（在脚阀的粉色管接口的右侧）。C.含“鸡尾酒”配方的盐水袋（500ml），通过连接管连接到推进器手柄位置的短的盐水皮管接口上。第18页/共35页术前准备--“旋磨鸡尾酒”准备生理盐水500ml硝酸甘油1-5mg肝素2500-5000u维拉帕米2.5-5mg（根据患者病情：如有无心功能不全、有无低血压等）加压袋压力需大于收缩压，建议200mmHg压力以上，提供足够速度的盐水冲洗第19页/共35页术前准备--4.体外测试DRAWDrip:观察盐水有无从推进器底部和旋磨导管头端滴出。Rotate:确保磨头旋转，台下调节转速旋钮，确认达到要求的转速，转速表会实时显示磨头转速。Advancer：术者确认推进器把手可自由移动。Wire：术者确认推进器尾部导丝可见，磨头旋转时导丝无移动。必须在盐水注入的条件下操作旋磨推进器，起冷却和润滑作用，避免推进器损害。禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器避免磨头接触术巾、纱布、手套等第20页/共35页术前准备--5.转速的选择6.手术计时器5.转速的选择1.25mm-2mm的磨头140.000-160.000rpm6.手术计时器单次旋磨最大的事件是15-20秒，然后休息30-60秒左右以便冲洗液消除旋磨下来的碎片。确保心率和血压正常之后再继续。第21页/共35页旋磨过程第22页/共35页术中配合1.密切观察患者的生命体征2.眼看：冠脉影像&计时器每次旋磨时间（20、30）急剧下降耳听：术者口令、患者主诉&旋磨声口读：旋磨转速（实时报数）脚踩：脚踏板手调：调速按钮第23页/共35页术后护理术后患者住CCU，持续心电监护24-48小时，密切观察血压、心率、心律和其他各项生命体征的变化。如发现异常及时报告医生。必要时复查心电图（PCI术后最严重的并发症是冠状动脉的急性闭塞，病人突然心前区疼痛甚至猝死）根据医嘱使用抗凝药物观察穿刺部位有无血肿或出血嘱患者多喝水，毅力造影剂排泄倾听患者主诉，观察旋磨术的并发症第24页/共35页并发症护理1.机器故障2.操作不当并发症，3-8%冠脉痉挛慢血流/无复流冠脉夹层旋磨头嵌顿RA失速旋磨导丝断裂穿孔第25页/共35页常见机器故障及解决方案导丝上的白色物质：HYSTREN®棕榈油衍生物，用于润滑磨头导管，不要去除!推进器不再工作：检查气瓶内气压和输出压是否够，若无盐水滴出，需要更换推进器。StallLight（失速灯）亮起：当转速下降到15000转以下，并持续半秒钟以上时，作为安全措施，系统会自动亮灯确保磨头没有嵌顿回撤磨头，再重新送到病变区域近端确保连接无问题，供气正常，滴液正常第26页/共35页旋磨并发症磨头嵌顿无复流导丝断裂痉挛穿孔夹层旋磨并发症第27页/共35页无复流发生率：1.2-7.6%原因：冠状动脉夹层、微循环栓塞、血小板激活聚集、血栓形成、远端冠状动脉痉挛、患者合并心功能不全、低血压等因素症状：胸痛，血压动力学改变护理：1.立即停止2.检查旋磨液是否高压冲刺，并打开3.等待恢复血流，冠脉内给药（硝酸甘油、硝普钠、欣维宁）4.生命体征监测，避免低血压及心动过缓。第28页/共35页痉挛发生率：1.6-6.6%（严重痉挛）表现：胸痛+血液动力学的改变护理：预防性用药：对右冠及优势回旋支血管，前降支开口病变选用直径大于2.25mm鄂磨头时遵医嘱应预防性用药①血管扩张药降低血压和减少痉挛，硝酸甘油冠脉内给药②血管扩张药：维拉帕米可以防止和解除痉挛、降低血压、心率③如果可能，术前停止使用β受体阻滞剂，避免降低血压、减慢心率及血管痉挛④注意提示术者旋磨时间，单词旋磨时间不宜过长，不可超出30秒，超过20秒需提示。第29页/共35页夹层发生率：10-13%原因：磨头选择过大、推进速度过快、导丝偏移等。护理：1.立即停止2.视情况支架覆盖夹层第30页/共35页磨头嵌顿原因操作手法不正确单次时间太长在病变中嵌顿转速过低推送过猛已发生夹层的病变离病变太近处理前送磨头重启旋磨杆及导丝一起拉出送入另一根导丝及球囊扩张送入5进6或Guidezilla一起撤出第31页/共35页导丝断裂原因磨头