冠心病的抗血小板治疗

冠心病的抗血小板治疗第1页/共58页随年龄而来的冠状动脉粥样硬化第2页/共58页问题：冠心病是慢性病还是急性病？第3页/共58页最常见的类型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）变异型心绞痛急性心肌梗塞（AMI）心脏性猝死表现可能为跳跃性，大多数有逐渐发展的过程第4页/共58页最严重的类型心脏性猝死（SCD）第5页/共58页怎样救治心脏骤停病人？第6页/共58页谁能救治大多数冠心病心脏骤停病人？是医生吗？还是院长？来得及处理吗？加强健康教育及电除颤培训、装备运气好者，获得生命第7页/共58页谁说好死不如赖活ICD放电心力衰竭换一种思维，还有比SCD更严重的状态第8页/共58页严重状态（SCD、心律失常、心衰）的预防把下列已发现的可能危险消灭，避免进入下一步稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）变异型心绞痛急性心肌梗塞（AMI）SCD、心律失常、心衰第9页/共58页

女，70岁。既往身体良好。1天前爬楼时突发胸痛1次，持续约10分钟，疼痛位于胸骨后，巴掌样大小，伴胸部压迫感和大汗。休息后自行缓解。今日门诊就诊。有高血压病史，不抽烟。第10页/共58页T36.8℃、P68次/分、R18次/分、BP170/100mmHg；心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及啰音查体第11页/共58页持续10分钟，心电图门诊时刚好胸痛又发作一次第12页/共58页危险吗？有大汗还没有呕吐第13页/共58页初发的心绞痛都是不稳定的？可能发生急性心肌梗死可能因电生理特性的不稳定而发生恶性心律失常，严重者发生猝死为什么不稳定？第14页/共58页看图想象不稳定型心绞痛的治疗

哪一个阶段发生了不稳定型心绞痛？第15页/共58页稳定心绞痛和不稳定心绞痛患者的冠状动脉病变处截面图比较斑块破裂，血栓形成不稳定型心绞痛稳定型心绞痛第16页/共58页斑块破裂，血栓形成第17页/共58页溶栓剂：尿激酶或其他阿司匹林肝素或低分子肝素硝酸甘油β-阻滞剂他丁ACE抑制剂：通便药：麻仁丸1包tid若只能选择一种药物，你选何种药物？第18页/共58页血栓的模样，美丽的杀手第19页/共58页动脉局部血栓形成第20页/共58页动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉TMPGI2

预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗第21页/共58页静脉血栓形成

低流速对血小板依赖程度很低静脉TMPGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主第22页/共58页

血栓的类型动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主第23页/共58页在不稳定型心绞痛治疗中，因为在动脉里面，斑块不稳定，极易导致血小板凝聚，抗血小板理所应当的成为治疗核心第24页/共58页抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物沙雷格酯第25页/共58页阿司匹林作用机制：①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成；②抑制环氧化酶；③抗炎作用。临床评价：

A最经济，应用最广泛的抗血小板制剂；第26页/共58页患者如果病情严重，为增加抗血小板作用，加用其他药物氯吡格雷血小板IIb/IIIa受体拮抗剂第27页/共58页但问题：

心绞痛控制不住，只是一直加用抗血小板药物，出血风险会增加如何判断心绞痛控制不住是因为抗血小板不足导致的？第28页/共58页抗血小板治疗如果足够强，而患者仍不稳定思考以下几个问题是否合并冠脉痉挛？抗痉挛治疗是否足够？是否血容量不足，导致血液浓缩是否有贫血，使血液携氧能力降低如果以上均无效，只有做冠脉介入第29页/共58页斑块不稳定不限于不稳定型心绞痛第30页/共58页第31页/共58页PTCA（经皮冠脉内球囊扩张）第32页/共58页

PTCA开通血管后，需要支架支撑，以避免血管塌陷第33页/共58页

StentPlacementStentDeliveryandExpansion第34页/共58页PCI术中，人为挤压斑块，斑块能稳定吗？近期：必须积极抗血小板治疗。至少双联第35页/共58页后期要也一定加强抗血小板治疗裸支架3月到6个月双联，后单用阿司匹林药物涂层支架一年双联，后单用阿司匹林第36页/共58页把思维扩宽，用阿司匹林治疗高血压男性，70岁，高血压一直控制较好，近日老有波动。第37页/共58页病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度无明显增加，门诊就诊。

典型稳定型心绞痛第38页/共58页溶栓剂：尿激酶阿司匹林100mg/天氯吡格雷75mg/天依诺肝素40mg皮下,每天2次硝酸甘油口服β-阻滞剂倍他乐克25mgbid他丁类：阿托伐他汀20mgqnACE抑制剂：洛丁新10mgqd若只能选择一种药物，你选何种药物？第39页/共58页稳定型心绞痛的药物治疗控制使冠心病进一步发展的危险因素降脂降压糖尿病的控制戒烟、减肥、运动控制心绞痛硝酸甘油、钙通道阻滞剂、β-阻滞剂防止血栓形成阿司匹林哪一个最重要？第40页/共58页稳定型心绞痛最重要的药物绝不是硝酸甘油他汀和阿司匹林是稳定型心绞痛药物治疗的基石，只能选一种，我选择他汀第41页/共58页

男，75岁，因活动后气促，伴胸部压迫感2年，剧烈胸痛1+小时伴大汗入院过去体检发现血压升高，血甘油三酯升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降脂药；吸烟，20支/日第42页/共58页查体：最重要的是生命体征：快速获得入院时查体，T36.8℃、P76次/分、R24次/分、BP160/80mmHg；平卧位。心界无扩大，心律齐，未闻及杂音；双下肺少许湿啰音，双下肢无水肿第43页/共58页第44页/共58页溶栓剂：尿激酶或其他阿司匹林300mg/天氯吡格雷75mg/天依诺肝素40mg皮下,每天2次硝酸甘油静脉滴注β-阻滞剂倍他乐克25mgbid他丁类：阿托伐他汀40mgqnACE抑制剂：洛丁新10mgqd通便药：麻仁丸1包tid若只能选择一种药物，你选何种药物？第45页/共58页急性心肌梗死（ST抬高）第46页/共58页急性心肌梗死（ST抬高）

血栓形成堵塞血管，细胞在呐喊中逐渐死去第47页/共58页急性心肌梗死的风险电不稳定性导致室速、室颤发生，导致猝死细胞坏死，心功下降，心源性休克，死亡坏死面积过大，心衰逐渐加重，生不如死第48页/共58页治疗急性心肌梗死（ST抬高）最重要的是：

恢复血流，挽救细胞能够恢复血流的方法开通血管导管扩开另建通道冠脉搭桥溶栓：溶通血管第49页/共58页如果没有PTCA条件，只能药物溶栓药物溶栓，一样要求时间越快越好FromDoortoNeedle,30minutes第50页/共58页如果只选择一种，只能选择溶栓剂，但单用溶栓剂够吗？人生理上的调节，惊人的动态平衡溶栓如果没有后续治疗，即便融通，血栓会再来第51页/共58页不能溶栓或溶栓失败，也必须使用使用抗血小板和抗凝药物？如果血栓增长，那将是灾难性的后果。第52页/共58页心肌梗死指南的描述，阿司匹林Ⅰ类一旦诊断急性心肌梗死，在出现STEMI之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为300mg（证据级别：Ａ）第53页/共58页阿司匹林服用后30-40分钟血浆峰值即可出现，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%。但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。阿司匹林可以胃吸收