血透室规章制度及

XXX医院血液净化中心岗位职责、技术操作规程及应急预案目录一．规章制度1．工作人员管理制度①血液净化中心主任职责②血液净化中心护士长职责③血液净化中心医师职责④血液净化中心护师职责⑤血液净化中心护士工作细则⑥血液净化中心护士行业准则⑦血透中心保洁员工作职责⑧复用人员的工作职责⑨血液净化中心护士职责2、相关规章制度复用室工作规章制度水处理室的工作制度透析液配制室工作制度治疗室工作制度。血液净化中心机器维修保养制度查对制度抢救工作制度血液净化中心消毒隔离管理制度血液净化中心管理制度医院血液透析病人须知请示报告制度医院收费及价格管理制度感染管理制度质量控制制度二、操作规范Fresenius4008S型（+HDF）血液透析机操作程序GambroAK95血液透析机操作程序GambroAK（超）200血液透析机操作程序血透上机操作流程血透下机操作流程碳酸氢盐透析工作流程和质量标准血浆置换技术的工作流程和质量标准急性心衰患者床边单纯超滤的工作流程和质量标准血液透析责任护士工作流程和质量标准连续性肾脏替代（CRRT）治疗工作流程和质量标准血液灌流的工作流程和质量标准血液透析器自动复用程序血液透析器半自动复用程序肾衰竭血液透析适应证及禁忌证血液透析的抗凝及抗凝剂的选用血液透析充分性标准及其测定血液透析充分性评估方法血液透析血液生化监测及透析效能测定三、血液净化风险预案透析器破膜的应急预案透析中发生休克的应急预案无肝素透析发生凝血的应急预案透析过程中静脉血肿的应急预案动静脉穿刺针孔渗血的应急预案静脉内瘘发生血栓的应急预案临时穿刺桡动脉的应急预案深静脉留置导管感染的应急预案深静脉留置导管内血栓的应急预案首次使用综合症的应急预案透析中致热源反应的应急预案透析中发生溶血的应急预案透析中发生空气栓塞的应急预案透析机出现空气报警预案医院感染爆发应急预案透析时电源中断的应急预案透析时水源中断的应急预案管路破裂的应急预案水质异常的应急预案医疗纠纷预案医护人员发生针刺伤的应急预案及程序消防紧急疏散患者应急预案及程序规章制度工作人员管理制度（一）血液净化中心主任职责一、在院长领导下，负责血液透析室的医疗、教学、科研预防及行政管理工作。

二、负责制订血液透析室的工作计划，业务建设计划，并组织实施，经常督促检查，按要求总结汇报工作。

三、领导血液透析室人员对病人医疗护理工作，完成医疗任务。

四、组织血液透析室人员业务学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作。及时总结经验，不断提高技术水平和服务质量。五、督促血液透析室人员认真执行各项规章制度，遵守操作规程，爱护仪器设备，做好保养维修，确保安全，严防差错事故的发生。六、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题，组织临床病例讨论。七、参加门诊、会诊、出诊及医院内科二值班工作。妥善安排进修、实习人员的培训工作，担任临床教学工作。（二）血液净化中心护士长职责1、在医院护理部和科主任的领导下，负责本中心的护理工作管理工作，配合做好医疗教学、科研、改革工作。2、根据科内工作计划，制定本中心工作制度，各项指标和护理计划，并负责检查。3、督促各通级人员严格执行各项规章制度，技术配合，严防差错事故。4、定期检查，并督促做好各类仪器、设备、药品的管理，维护、负责本中心医用消耗材料的领取保管工作，进行透析中心的成本核算和控制。5、随同科主任和主治医师查房，参加透析前讨论，死亡疑难病例讨论。6、组织护理查房，业务学习和技术培训，积极配合医师开展新技术、新疗法及科研工作。7、根据透析工作量，对护理人员科学分工，负责对护士工作质量进行考核。8、负责护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，督促检查卫生员，复用技术员的清洁卫生和消毒隔离工作。9、负责指导和管理新护士实习人员并指定护师或有经验有带教能力的护士担任带教工作。10、定期召开工作座谈会，听取对医疗、护理等方面的意见，研究改进透析室管理工作。11、掌握病人的动态情况，并对护理质量进行跟踪调查，及时做好病人意见的征询和反馈。12、参加对透析病人的健康教育活动，增进医、护、患关系。（三）血液净化中心医师职责

1、

在科主任领导和上级医师指导下

负责“透析中心”的医疗、教学等工作。

2、

每日对每班病人定时巡诊，确定本班病人透析治疗方案，对危重病人随时诊察。

3、

认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。定期为病人检查、检验，评估病人透析充分性，调整透析及药物治疗方案。

4、

医师对所管病人全面负责，

认真书写病历等医疗文件（新病人书写病历及首次病程录，每月记录1次病程录，特殊变化随时记录），填写特殊报表，做好交接班工作，对危重症病人用口头和书面方式向下一班医师交班。

5、

参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，决定患者的院内会诊，提出所管病人转科、转院意见。疑难危重病例向科主任汇报。

6、

严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差错，杜绝医疗事故。

7、

参加国内外新技术、新疗法的学习，做好资料积累及时总结经验。

8、

担任教学、带教实习医生、参加科研工作。

9、

负责血透室与医疗有关的对外联络。（四）血液净化中心护士职责1、在护士长领导和护师指导下进行工作2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准备及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。3、掌握血液净化各种操作技术，血管瘘的护理、使用、透析器的复用，透析中心的消毒隔离，人工肾机的使用保养，透析申密切观察病情变化，机器运转，发现异常及时报告。4、认真做好危病人的抢救工作。5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。6、参加护理教学和科研、指导督促卫生员工作。7、定期组织病人学习、宣传卫生知识，经常征求病人意见，改进护理工作。8、在护士长领导下，做好透析中心管理，消毒隔离、物资药品、材料清理领取保管等工作。（五）血液净化中心护师职责1、在护士长领导下和主管护师指导下进行工作。2、参加透析室的各项护理工作，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作常规，发现问题及时解决，及时汇报。3、参加危重疑难抢救病人的护理工作及难度较大的护理操作，带领护士完成新技术、新疗法的临床实践。4、协助护士长拟订透析室的护理工作计划，参与透析室管理工作。5、熟练掌握各种血液净化技术操作，各种血管通路的使用维护。6、协助护士长负责透析中心护士、业务培训，制定学习计划。7、参加护校临床教学，带教护士临床实习。8、对透析中心出现的护理差错事故进行分析，提出防范措施。（六）血液净化中心护士工作细则一、热爱医院、热爱科室、维护科室名誉，不做损害集体利益的事情1、挂牌上岗，接受病人监督。2、不大声喧哗，不与病人争吵，做到“四轻”、走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。3、不在病人面前谈论科室内部事情。4、保持室内清洁，地面无积水、污物进垃圾桶。5、工作人员换鞋入内，室内不接待非透析人员，不会客。6、病人家属无特殊事情不得进入透析中心。二、上班时间坚守岗位，认真完成本职工作1、不脱岗、不串岗。2、上班时间不干私事，不看报纸杂志，不背对病人。3、上机前做好准备工作，管道接头夹好，静脉除泡器夹入空气探测器中方可上机。4,定时巡视病人及机器，随时观察内瘘、股V、股V留置有无渗血，滑脱、漏血、凝血、停泵、机器故障等情况的发生。5、定时测血压，并正确填写透析记录单，详细记录用药等病情变化。6、下机时思想集中不讲话，提倡生理盐水回血，预防空气栓塞。7、严格交接班制度，透析结束后，下班前应向下一班详细交班，包括病人和机器等情况。8、各种消毒包使用后要清点清洗包扎好，送供应室消毒。9、每日下机后擦洗机器外壳，保持整洁。三、严格无菌观念，一切按操作规程执行1、不串联冲洗管路，预防血路交叉感染。2、肝炎病人和传染病人使用固定机器及管道，并与正常病人分开清洗。3、所有操作穿刺戴口罩、帽子、手套。4、定期更换无菌消毒液和84消毒液。四、爱护病人，一切为病人着想1、对病人的血管穿刺要认真负责，疑难穿刺请有经验的护士穿刺或向当班医生汇报。2、尽量减少血肿的发生，穿刺失败后要妥善处理压迫到位，3、在条件许可的情况下，满足病人的医疗要求。4.不随意改动病人排班，有特殊情况提前通知病人，做好解释工作。五、从工作出发，服从分配1、同事之间团结协作，服从分配。2、努力认真做好各自的重点工作。3、有事事先请假，当天无急病不得请假。（七）血液净化中心护士行业准则1、树立爱岗敬业、精益求精、全心全意为病人服务的宗旨，自觉维护国家和集体的荣誉，不做损害科室利益的事。2、上班时佩戴胸牌，更衣换鞋，树立良好护士形象。3、工作时，服从安排，全神贯注、一丝不苟，做到“四不“，即:不脱岗、不串岗、不会客、不做与工作无关的事。“四遵守”，即：遵守休息时间、遵守操作常规、遵守工作程序、遵守工作调度。4、下班前做到，透析疗效满意，医疗器械归位，机械清洗到位，交班记录明了，环境整理完毕，水电气门窗关闭安全。，5、树立良好医德医风，一切为病人着想，做到"三及时"，即:危重情况及时汇报，危重病人及时抢救，工作疏忽及时补救。（八）血透中心保洁员工作职责1．在护士长领导下和护士的指导下做好血透室的各种内、外勤杂工作。2．负责透析室所属的清洁卫生工作，保持血透室的环境清洁整齐。3．负责污染垃圾和普通生活垃圾的处理。4．准备及搬运当天病人治疗用的盐水、糖盐水。5．饮用水的供应和管理。6．每天将废弃的透析管路、透析器、针筒和皮条经消毒处理毁形后再送出血透室。7．负责污染衣物及被服的换洗，清点送洗工作。8．负责病人在机器上的部分生活需求。（九）复用人员的工作职责(一)资格认定1、复用人员经过严格培训，了解复用的程序及意义，通过相关课程的学习，考试，取得复用技术资格方可上岗。2、身体健康，无肝炎及其他传染病，并定期体检。(二)复用前准备1、工作前洗手，戴帽子，口罩，手套，护袖，围裙，穿鞋套。2、普通患者和丙肝阳性患者最好能分人复用，如果一人操作，必须更换帽子，口罩，手套，护袖，围裙并且按先普通者，后丙肝阳性患者复用顺序。3、工作过程中不可到透析区域拿取物品。(三)复用过程中要求1、严格按复用程序进行复用。2、复用过程中必须作好隔离措施，各种接头，小帽子必须先用l%Renalin浸泡后使用。3、复用完成后的透析器，必须经l%Renalin灭菌剂浸泡后方可入柜储存。(四)复用结束后要求1、复用结束后保持环境清洁，并消毒复用区域。2、透析器按姓名放入储存柜。3、3.5%Renalin灭菌剂必须在7天内用完。4、浸泡废气物的消毒液定期更换。5、复用结束后，用0.4%过氧乙酸冲刷复用池。(五)相关记录要求1、按要求作好复用记录。2、复用消毒记录。3、每月空气培养结果记录。二、相关规章制度（一）复用室工作规章制度（一）环境要求1、复用室必须与透析区域隔离2、环境整洁，通风良好，排水能力充足，每日进行空气消毒6小时，地面用每升含有效氯1000mg的消毒液擦洗。3、丙肝患者与普通患者分池清洗、消毒，隔离贮存（二）工作人员要求1、工作人员工作前先洗手，必要时消毒液泡洗，戴帽子、口罩、手套、护袖、围裙，穿鞋套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴眼罩和口罩。2、工作人员须经过严格培训，了解复用的程序及意义，通过相关课程的学习、考试，取得复用技术资格（三）复用用水的要求复用用水使用反渗水，细菌菌落数<2OOcfu/ml，细菌内毒素<2eu/ml，压力达到1.5-2.0kg/m2.（四）操作程序要求1、复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书，并存档。2、只复用依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器。由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析器3、乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用；丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。4、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用。5、其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。6、对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。7、首次使用时贴上复用标签，内容包括:姓名、复用首次日期、容积测试8、按规定的程序进行透析器血室及透析液室的冲洗9、不符合要求的透析器一律丢弃。10、废弃透析器应毁形，并按医用废弃物处理规定处理。(五)质量控制1、质量保证记录:复用机的完好率2、复用记录:从透析器复用开始到废弃的记录，包括每次复用日期、复用次数，测试结果、废弃原因、复用人签名3、水质细菌学检测每月一次，内毒素检测每3个月1次。5、检测每个复用后透析器的消毒液有效浓度。6、环境测试:空气培养:每月一次7、复用人员遵守防护措施，定期健康检查记录。（二）水处理室的工作制度1．水处理应设在清洁区，通风良好，有避光窗帘，避免阳光直射水处理系统，以防藻类生长。2．工作人员进入室内须穿工作衣，戴工作帽，非工作人员严禁进入。3．水处理室须保持整洁，每日消毒水拖地2次，每日开窗通风2次，臭氧照射消毒一次。4．每周三反冲砂滤罐，每周一、五反冲活性炭罐，每周二、四、六反冲软水罐，专人负责，做好记录。5．每日检查反渗机运转情况，检查反渗水电导度是否在正常范围。6．每日检查盐桶内盐的量，及时添加，保证有足够的饱和盐水。7．储水罐应加盖，定期清洁，每周测定1次软水硬度及游离氯，每月测定透析用水的细菌数含量，每3月测定内毒素，每年测定透析用水化学污染物1次，供水管道每1月热消毒一次，反渗机每半年消毒1次。8．工作人员下班前应检查水处理室电源，反渗机开关是否关闭，反冲罐冲洗是否正常。（三）透析液配制室工作制度1．配制室必须环境整洁，通风良好，每日用做平面清洁二次，拖地面二次，臭氧照射消毒一次。专人负责管理，每日检查督促技术人员工作，保证透析液配制准确无误。禁止非工作人员进入配制室。4．工作人员配液前要洗手、戴口罩、帽子、手套、配制过程应严格遵守消毒隔离制度，防止透析液被污染。5．配液技术人员必须经过严格培训，了解各种透析液的配制方法。6．各种透析粉应存放在温度为5-25度，相对湿度〈80%，通风良好的干燥环境中，若内包装损坏，透析粉泄露，不允许使用。配透析液前应检查透析粉合格证和生产日期，不合格透析粉严禁使用。7．配好的透析液应及时装入透析液桶内，盖严桶盖，注明配液时间，B液应现配现用，12小时内用完，A液应120小时内用完。8．配制透析液的容器应每日清洗，保持清洁，用完的透析液桶应及时用反渗水刷洗干净，保证清洁无污染。备注：各种透析液的配置方法碳酸氢盐A液：取A粉一袋，用反渗水完全溶解至5300ml碳酸氢盐A液（低钙）：取低钙A粉一袋，用反渗水完全溶解至5300ml碳酸氢盐B液：取B粉一袋，用反渗水完全溶解至6500ml(四)治疗室工作制度治疗室须随时保持整洁，随手关门。每日用消毒水做平面清洁二次，消毒水拖地1-2次，每天开窗通风2次，紫外线照射1次，每月空气培养1次，结果存档备查。工作人员进入室内必须穿戴工作衣帽，操作时及接触无菌物品时必须洗净双手，戴好口罩。除工作人员及治疗患者外，其他人不许在室内逗留，一切私物不得放于治疗室。室内物品定位放置，用后及时补充归原，无菌物与有菌物严格分开，标志明显。各类药品分类放置，标签清晰。需冷藏的药物应放入冰箱保存，毒、麻、限、剧、贵重药应加锁保管，严格交接班。所有无菌物品必须注明灭菌日期，超过1周未用者须重新灭菌，敷料储槽一经打开24小时有效。所有消毒浸泡液配制要准确，并随时保持其清洁度与所需浓度，每周测一次，无菌容器及皮肤消毒瓶要随时盖严。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。严格执行无菌操作规程，注射时坚持1人1针1管，压脉带1人1用，注射药一律在治疗室内抽吸，不论单项或集体注射，均需用治疗盘，盘内无菌巾每4小时更换一次。严格遵守隔离消毒制度，防止交叉感染，污物桶随时盖严，及时倾倒，每日刷洗1次。严格执行查对制度，严防差错事故。（五）血液净化中心机器维修保养制度1、凡有电子线路机器，均需放置干燥通风处，地面无积水。2、机器有固定人使用，不可乱动，如需搬动，要轻放轻推。3、开机前检查电源水源。4、开机时一定要按操作程序进行。5、保持机器外壳及管道整洁，有污渍、血渍、药液及时擦净。6、夏天机器运转时要给予通风降温。7、透析结束消毒完毕后，要关好水源、电源。8、发现机器运转不正常，立即向护士长、工程师汇报，并记录在维修本上。9、维修工程师接报后现场检查机器故障原因，尽快排除故障。对本院不能维修的故障联系厂方工程师来院维修。10、维修工程师定期对机器进行保养，减少故障发生率。9、以上制度由操作使用护士执行。（六）查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。2、执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药注射处置前查;服药注射处置后查，对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时经过反复核对。静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前需经两人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察、保证安全。

（七）抢救工作制度1、全科职工发扬救死扶伤的精神，只要有1%的希望就作1OO%的努力。2、凡本中心工作人员实行8小工作制，24小时值班制，一旦抢救需要，随喊随到，坚决服从上级调度。3、抢救重危病人时至少需2名以上医护人员在床边观察。4、抢救时一切服从工作安排，不计较时间，严禁擅离脱岗。5、抢救所需用器材、药品、氧气等由专人负责管理，每日下班前检查、清点及时补充。6、值班人员名单(医护)放至病区与透析中心护士台。7、遇抢救重、危、难、疑病人或大批病人须逐级向上汇报，积极组织抢救。（八）血液净化中心消毒隔离管理制度1、血源性传染病的防治:切断传染源(1)对乙肝标志物为阳性的病人应隔离。(2)对乙肝标志物为阳性病人有专用透析间及专用机器。(3)透析病人定期每年检测肝功能和乙肝、丙肝炎标志物。(4)透析器材必须专人专用，复用的透析器材必须知情同意后严格按照复用规章制度执行。(5)透析室每班次清场，(开窗通风，紫外线消毒，不允许病人进入)更换床单元，透析机器每班次清洗消毒。(6)穿刺、引血、回血时必须带手套，并且每人次更换。(7)污染弃取的透析器材经过消毒、毁形后处理。(8)凡是被血液污染的被服、仪器、地面等都应经过化学消毒液处理再使用。被血液污染的手必须用流动自来水清洗三遍。(9)透析中心所有医疗清洗用水要经过消毒，符合医院排放标准后方可排放。减少传播途径(1)每日定时紫外线循环消毒(不伤人及眼)，每班次结束后开窗通风，每天用消毒液对地面、桌面进行消毒(大于3次)。(2)工作人员必须有清洁、污染的概念，有自我保护意识，提高机体免疫力和抗病能力。(严格洗手、戴手套和口罩等)每半年检测肝炎标志物，阴性者可注射乙肝疫苗或高效价丙种球蛋白进行免疫保护。(3)教育病人尽量不要输血，而改用促红细胞生成素。(4)病人的治疗物品必须独立一次性使用，不能混合通用。(5)严格限制病人家属进入透析场所，防止交叉感染。2、院内感染的防治(1)透析中的感染防治:对透析用水、透析液、重复使用的透析器材进行质量跟踪监控。每月测定透析用水的细菌数含量，每半年测定内毒素，重复使用过程中严格规章制度，注意检测残余化学消毒液的量，防止副作用的发生。(2)血管通路的感染防治:临时性血管通路要每次透析时换药，换药时要带好龙菌手套，碘伏消毒时应由导管口处向外消毒，干燥后用消毒敷料使导管出口与周围皮肤完全隔离。建议留置导管时间不宜过长，要教育病人注意局部清洁，经常更换内衣。永久性血管通路是作内瘘穿刺前先用温水或流动自来水清洗、擦干，碘伏消毒三遍，带无菌手套穿刺，穿刺部位在透析后4-6小时用无菌敷料保护，24小时不能进水清洗，非透析日注意局部清洁。(3)肺部感染的防治:鼓励病人户外活动，鼓励优质蛋白饮食，保证透析充分，提高血色素，提高机体免疫力。透析室要保证空气流通或使用空气净化装置，禁止家属及非透析人员进入透析间，防止交叉感染。（九）血液净化中心管理制度1、血液净化中心管理实行由科主任、护士长为主，主治或高年住院医生积极协助，全体工作人员共同配合的负责制，2、保持净化中心整洁、舒适、肃静、通风;安全、低噪音，医护人员做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻、及时清理地面积水及污物，每日清扫三次以上，每周大清扫一天，空气消毒一次。3、医护人员着装整洁，进室换鞋，操作带口罩、帽子、手套。4、统一室内陈设，床位机器定人定位，医疗器械及时到位。5、护士长负责或指派专人负责保管透析中心财产、设备、药品、消耗品，建立专一管理档案，定期清点核帐。6、定期召开工休座谈会，宣传讲解透析知识，及时征求病人意见，协助医生做好对病人的治疗护理工作。7、非透析病人不得随便入内，工作时间不会客，医生查房不接私人电话。（十）医院血液透析病人须知一、我们认为每个病人都应当得到尊重，同时也希望您应当在每次治疗中发挥积极的作用，以保证治疗的有效性，并有助于提高您的生活质量。如果您治疗有意见，我们会公正、及时地处理。二、您有权在安静、洁净的环境中进行治疗，您也应该成为环境的保持者。希望您的家人不要在透析过程中进入治疗区，这样会增加您和其他病人的感染机会，分散工作人员的注意力。您的家属或陪伴人员可以在专门的病人家属等候区等待。三、请您积极配合治疗，服从透析中心为您安排的透析时间。我们认为完整地完成每次透析是您治疗中最重要的一个环节。如果由于您个人或社会的原因不得不缩短，您应当在每次治疗开始时告诉您的医生。由于特殊原因，您需要临时改变您的透析治疗时间的安排，请提前一天与我们取得联系并得到认可。四、透析中心不鼓励您携带贵重物品进行治疗，如果带来应自己妥善保存。在血透中心不允许使用私人电器产品，因为这可能会影响透析机的正常工作。五、血液透析成本昂贵，为了维持血透中心的正常运作应按时付清透析费用。六、血管通路（包括深静脉内瘘）是您的生命线，您应该像爱护自己生命一样爱护它们。对于深静脉导管您应该保持局部的清洁，尽量减少插管处肢体的屈曲，注意固定的缝线有无脱落，导管有无滑出。对于动静脉内瘘，每次治疗前您应该洗手，提醒护士经常更换注射位置，治疗结束后压迫的压力要适当，注意瘘管有无震颤。在透析间期应该禁止在内瘘上进行注射、抽血。瘘管一侧肢体应该避免压迫，包括测量血压。加强手臂锻炼，使血管扩张充盈，可以使您的瘘管更适合血液透析。七、为了使您有更好的生活质量您应自觉地控制每日摄入的钠盐和液体总量。在透析间期，您的体重每天增加不宜超过1公斤，要达到这个目标，您除了要控制水分的摄入外，更重要的是尽量少吃盐，包括在做菜时放入的盐、酱油、味精以及食品中原本就含有的盐。请禁止使用代盐，因为其中含有钾。八、患者的营养膳食原则是充足的热量，高蛋白质饮食。充足的热卡能维持您的体重和肌肉量，我们推荐您至少每天每公斤体重摄入35千卡的热量来维持目前的体重。蛋白质是机体组织生长、维持和修复所需要的。每天每公斤体重1.2克蛋白质是比较合适的摄入量,您可以根据您的口味来安排每天的饮食，另外，血液透析可能会使您的微量元素丢失，您应该予以补充。含有较多钾的水果如桔子、西瓜等，要限制食用。九、我们不鼓励您在透析治疗期间进食饭菜，因为这可能使您更容易出现透析并发症。如果您觉得饥饿，您可以带些零食食用。十、对于血透病人，我们鼓励您重返工作岗位，您可以略微改变您的工作，使工作的压力更小些。我们也推荐您进行适当的锻炼以增强您的体能，而且还可以减少焦虑，提高您的自信心。十一、您可以到外地进行旅游和工作，但您必须与您去的城市的透析中心联系并确认对方已同意安排透析。十二、如果您有任何紧急情况，您应该到距离您最近的医院就诊，同时和我们联系。联系电话是：85636990。十三、本须知仅提供您基本的血透知识，为了提高您的生活质量，您应该经常学习有关的知识或向我们工作人员询问。希望通过您的配合以及我们工作人员的努力，您在本中心不仅仅得到了疾病的治疗，而且能重新树立战胜疾病的信心。（十一）请示报告制度凡遇以下情况，必须及时向透析中心主任请示汇报1、大批抢救、急诊、重危透析需组织全科力量抢救时。2、重危疑难抢救，在透析中有可能发生意外者。3、发生严重差错事故时。4、损坏和丢失贵重器材和药品时。5、收治涉及法律和政治问题，以及自杀迹象病员时。6、首次开展新手术、新疗法、新技术和自制药品器材首次临床应用时。7、增减修改科室规章制度、操作常规时。8、增补、修改收费标准，收费项目时，以及新改革措施出台时。9、外出进修、接受来科进修人员等。10、重大经济开支要报批时。11、工作人员因公出差，院外会诊，参加会诊等。12、科主任根据有关规定向院领导和有关部门请示报告。（十二）医院收费及价格管理制度为了正确执行国家价格政策，规范价格行为，严格按照上级主管部门和物价部门的收费标准合理收费，保护患者合法权益，加强医院收费管理，保障医院利益不受损害，特制定本制度。医院对药品价格和医疗服务收费价格明确归口管理部门:医疗服务收费价格管理由财务科归口管理，药品价格管理由药剂科管理。由各归口管理部门分别指定专人负责各自的价格管理工作。价格管理人员负责收集保管价格政策文件和各项收费标准，做好宣传工作，办理收费许可证的申领，年检和变更事宜;及时根据价格调整文件做好调价工作，检查收费标准执行情况，纠正违规收费行为，负责接待处理有关价格方面的咨询和投诉办理新增医疗服务项目收费标准的报批手续;及时收集上报医院收费管理中的情况和问题，提出工作建议。医院一切收费必须使用财政部门统一监制的收费票据，所有收费必须及时、全额上缴财务部门入帐。严禁各诊疗科室及医务人员自行收费。防止重复收费、分解收费。收费票据的印购、保管、发放和缴销，由财务部门指定专人负责。实行明码标价制度。对主要医疗收费项目、标准和主要药品价格进行公示，便于群众监督。按照规定进行调价:及时掌握调价信息，根据调价文件通知及时进行计算机维护调整和会计人员进行帐务处理。药品调价在接到药品管理部门的调价信息后，对本单位药库、药房现有库存中涉及调价的药品进行盘点并编制"药品调价表"，通知财务部门进行帐务处理。新增项目报批制度:对于新增医疗项目及明显偏低而不合理的收费标准，由分管财务的院领导主持召集财务、医教、设备等有关部门讨论拟稿，向主管部门和物价部门申请报告，得到批复后据以执行。每月由医务处、医保办组织医疗、护理及物价管理人员抽取病历，对照"四合理"、物价收费标准进行检查，对发现问题及时与相关科室进行沟通。对于违反规定自行划价，巧立名目乱收费，向病人多收的费用，经查实，数退给病人，并向责任人(或科室)扣除等额奖金，情节严重的待岗处理，价格错误造成多收病人费用或医院损失的，由责任人负责退还病人并予以相J济处罚，或赔偿单位损失;对不使用规定票据向病人收费的，没收全部收入时处以双倍金额的罚款;情节严重触犯刑法的依法追究刑事责任。对贪污挪J费款的，除立即下岗、追缴款项处以罚款外，视情节轻重予以行政处分或追:事责任。价格管理人员玩忽职守，未能及时调价，造成医院轻微损失和引起病人担影响不大的，给予一定的经济处罚;医院损失严重或投诉影响很坏的，除给应经济处罚外，作待岗处理。（十三）感染管理制度对透析环境的管理工作人员与病人分门进出。严格的划分污染区、半污染区及清洁区。每天按时对透析室的空气进行紫外线消毒透及空气净化器净化。血透病人的床单、被套、枕套应做到一人一用,每次透析结束后更换床单、被套、枕套，对透析间内的所有物品表面及地面进行消毒擦拭。对透析机定期检修。每天常规对透析机进行脱钙消毒，每周加强消毒。每班次结束后开窗通风透析液及透析用水质量监测制度。对透析用水每月进行1次细菌培养。细菌数不超过200个/ml，并对检查结果进行登记。对透析液每月进行1次细菌培养。每三月进行1次内毒素检测，内毒素不超过2eu/ml。对透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次。注意检测透析器消毒液的有效浓度和残余化学消毒液的量，防止副作用的发生。血源性传染病的管理:对乙肝标志物为阳性病人有专用透析间及专用机器。透析病人定期每年检测肝功能和乙肝、丙肝炎标志物。透析器材必须专人专用，并注明病人姓名、日期、次数，用后必须严格消毒处理后方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。复用的透析器材必须知情同意后严格按照复用规章制度执行。透析室每班次清场，(开窗通风，紫外线消毒，不允许病人进入)更换床单元，透析机器每班次清洗消毒。穿刺、引血、回血时必须带手套，并且每人次更换。污染弃取的透析器材经过消毒、毁形后处理。凡是被血液污染的被服、仪器、地面等都应经过化学消毒液处理再使用。被血液污染的手必须用流动自来水清洗三遍。透析中心所有医疗清洗用水要经过消毒，符合医院排放标准后方可排放。每班次紫外线循环消毒(不伤人及眼)。工作人员必须有清洁、污染的概念，有自我保护意识，提高机体免疫力和抗病能力。(严格洗手、戴手套和口罩等)每年检测肝炎标志物，阴性者可注射乙肝疫苗或高效价丙种球蛋白进行免疫保护。教育病人尽量不要输血，而改用促红细胞生成素。病人的治疗物品必须独立一次性使用，不能混合通用。严格限制病人家属进入透析场所，防止交叉感染。（十四）质量控制制度1．感染控制制度。透析环境，要保持空气清新、光线充足、环境安静，能保持每日有效通风，每日进行空气消毒。血源性传染病的控制。建立肝炎病毒阳性透析患者专用透析区，定期复查患者的传染病标志物。院内感染的防治制度。严格控制透析中的任何感染及血管通路的感染。2．反渗机、水处理控制系统及复用系统。①完善水处理系统的维护保养制度②反渗机、水路定期消毒。③定期监测电导度、硬度、氯等。提高透析液质量。每天常规对透析机进行脱钙消毒，每周加强消毒。注意检测残余化学消毒液的量，防止副作用的发生。透析机定期维修。3．透析器复用的质量控制制度。①严格控制透析用水的质量。②透析器清洗后必须进行总血室容积测定及压力试验。所测结果必须达标。必须保证消毒剂的有效浓度，消毒和灭菌的时间，使用Renalin消毒灭菌。严格遵守透析器复用规范。4．对透析液的控制制度。

①购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证。②配制浓缩透析液B液(主要含碳酸氢盐)应现用现配，配制后12小时内用完，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并签字登记。

③

透析液的溶质浓度每月至少测定一次，细菌培养每月至少测定一次。每3个月进行内毒素检测一次。

5．透析质量控制制度。①根据病人情况每3月测定血尿素氮及肌酐，以作透析充分性评估。②每月测定血常规。③每3个月测定PTH、血钙、血磷、电解质一次，有特殊情况随时测定。④每年测定肝功能及肝炎标志物1次。⑤根据病情增加相关项目检查。⑥新入院第一次血析透析患者，检查乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染病标志物，同时行透前透后的肾功能、白蛋白，肝功能等检查⑦根据患者的病情需要，制定具体的透析方案。稳定的维持性透析患者，建议每周应接受2至3次透析，每次4-5小时。患者每次接受透析时必须有专门的透析医师根据病人当日的情况制定具体的透析方案。三、操作规范Fresenius4008S型（+HDF）血液透析机操作程序打开机器背后主电源连接A、B液，自检灯闪烁，机器自检安装透析器、管路，试纸测试透析器消毒液有效浓度自检通过，连接旁路快速接头，冲洗透析器、管路（safe管路）冲洗结束，停泵，试纸测试透析器（置换泵）消毒液残余浓度设置病人治疗参数，准备上机连接管路，引血，开始治疗（设置HDF参数）透析结束，机器提示报警回血，常规下机把浓缩液接头、旁路快速接头、（HDF接头）归位按压清洗消毒键，选择热消毒，机器自动消毒消毒结束，机器提示报警按面板电源三秒以上，关机消毒液配方：C消毒液，为Fresenius公司提供的商品消毒液GambroAK95血液透析机操作程序打开机器背后主电源，开面板上电源连接AB液，机器自检安装透析器、管器、试纸测试透析器消毒液有效浓度自检通过，透析液黄线灯亮，连接旁路快速接头，冲洗透析器、管路冲洗结束，停泵，试纸测试透析器、管路消毒液残余浓度设置病人治疗参数，准备上机连接管路，引血，血线灯亮，开始治疗透析结束，机器提示报警回血，常规下机把浓缩液接头、旁路快速接头归位按压机器消毒键3秒以上，消毒机器当清毒时间出现，把B液放入消毒液中当机器提示消毒液吸好后，把B液归位机器自动消毒，消毒结束，清洗灯闪烁按面板电源关机，待面板灯熄灭后关机器背后总电源消毒液配方：18%过氧乙酸168ml＋冰醋酸380ml＋反渗水1920m1GambroAK（超）200血液透析机操作程序打开机器背后主电源，开面板上电源连接A液，B干粉桶，机器自检自检通过，透析液黄线灯亮，连接旁路快速接头，冲洗透析器、管路、置换泵冲洗结束，停泵，试纸测试透析器和置换泵消毒液残余浓度设置病人治疗参数，准备上机连接管路，引血，血线灯亮，开始治疗（设置HDF参数，连接HDF管路，进行HDF治疗）透析结束，机器提示报警回血，常规下机把浓缩液接头、旁路快速接头（干粉桶和置换液接头）归位按压机器消毒键3秒以上，消毒机器当消毒时间出现，把B液头放入消毒液中当机器提示消毒液吸好后，把B液头归位机器自动消毒，消毒结束，清洗灯闪烁按面板电源关机，待面板灯熄灭后关机器背后总电源血透上机操作流程素质要求服装、鞋帽整洁仪表大方、举止端庄语言柔和恰当，态度和蔼可亲二、闭路1．洗手，戴口罩、帽子、手套。2．备好用物至床边，核对病人姓名及透析器复用次数、复用时间、容积、压力。3．安装透析管路及透析器，透析器静脉端向上，检测透析器消毒液有效浓度，合格方能使用。4．连接透析旁路，将温度调至38.5℃5．管道连接生理盐水1500ml，其中最后一瓶500ml加20mg肝素。6．将流量调至400ml／分，开血泵，排尽透析器管路内空气。7．打开超滤键，循环闭路20分钟，闭路过程中，分别打开动静脉壶上短管及肝素帽至少三次，冲净残余消毒液。8．闭路完毕，检测透析器、管路消毒液残余浓度在正常范围方能使用。9．停血泵，将血流量调至100ml/分，温度调至36℃三、穿刺1．镑体重，测血压，根据病情取卧位，铺治疗巾，选血管，扎止血带；2．消毒皮肤，常规动、静脉穿刺；3．胶布固定动、静脉针；4．询问病人有无全身出血倾向，根据病情从静脉缓推首剂肝素。四、上机1．再次核对病人姓名、血流量、温度、超滤总量、超滤时间等治疗参数。2．将管道动脉端与动脉穿刺针相连，松开穿刺针夹子。3．打开血泵，将静脉管置于空气探测夹内，根据病人情况排去管路、透析器内生理盐水，将管道静脉端与静脉针相连，松开静脉针夹子。4．根据病人情况，调节血流量至200-300ml/分，将透析器动脉端向上，打开肝素泵，打开超滤键，透析正式开始。5．记录透析单，请搭班护士再次核对病人各项治疗参数。五、上机后1．根据病情，30-60分钟测血压一次，遇到特殊情况随时测量。2．观察透析管路密闭情况及机器运行情况，及时排除故障。3．定期巡视病人，随时观察内瘘、股静脉、股（颈）静脉留置、有无渗血、滑脱、漏血、凝血等情况的发生，及时评估病人脱水情况、病情变化。4．整理用物。六、注意事项：1．严格执行无菌操作原则，做好三查七对工作。2．静脉给首剂肝素前，必须询问病人有无出血倾向，若有出血现象，须及时与医生联系，决定肝素用量。3．检测透析器消毒液有效浓度及残余浓度。4．上机后，严密观察病情及机器运行状况，发现异常及时予以相应处理。血透下机操作流程一、素质要求服装、鞋帽整洁仪表大方、举止端庄语言柔和恰当，态度和蔼可亲二、操作过程洗手，戴口罩、帽子、手套2．透析结束，机器提示报警，将闪动的Time按灭3．血流量调至l00ml／min4．关血泵，关闭动脉针夹，创口贴覆盖针眼，无菌纱布按压针眼，同时拔出动脉穿刺针，止血绷带包扎。5．将动脉穿刺针插入500ml生理盐水瓶内，打开动脉针夹，开血泵，生理盐水驱血，待管路、透析器无血流，停血泵，关闭静脉针夹6．创口贴覆盖静脉端针眼，无菌纱布按压针眼，同时拔出静脉穿刺针，止血绷带包扎7．观察动静、脉穿刺点有无出血。8．把浓缩液接头、旁路快速接头归位，拆下透析器和管路。9．机器消毒，按各种不同机器消毒程序进行。消毒结束，按面板电源关机，待面板灯熄灭后关机器背后总电源10．整理用物，清洁机器外壳，更换病员床单元注意事项：1．严格执行无菌操作原则，做好三查七对工作2．严禁以气驱血3．易出血者，动脉穿刺点按压5-10分钟后，再用止血绷带包扎4．动、静脉穿刺点，包扎松紧适当(以不出血，能摸到动、静脉瘘搏动为宜)5．检查机器消毒是否正确。碳酸氢盐透析工作流程和质量标准目的：1、尿毒症病人得到血液净化治疗。2、通过血液透析清除毒素，维持水、电解质、酸碱平衡。3、血液透析过程中安全、舒适、无症状。准备：1、个人：衣帽整洁，戴口罩、帽子2、环境：整洁安全有电源和插痤3、病人：了解治疗目的并做好准备4、评估：病人病情、治疗情况、血管通路情况、体重增加情况、心理状况等5、备物：人工肾机器、透析液、血路管道、透析器、生理盐水、抗凝剂、内瘘穿刺针、治疗巾、胶布、治疗盘内备：碘伏、棉签、止血带等。备注透析过程中病人病情观察：血管通路有无渗血、血压波动、脱水情况、病情变化备注透析过程中病人病情观察：血管通路有无渗血、血压波动、脱水情况、病情变化效果评估：病人的脱水量、血压、电解质调整情况、肺水肿纠正情况等评估病人的血路管道、透析器、透析机、内瘘，有无出血等病情备物：机器、透析液、生理盐水、血路管道、透析器、抗凝剂及一次性用品磅体重、测血压，根据病情取卧位建立血管通路上机调节参数，观察血压、渗血及其他并发症效果评估并记录透析治疗结束，磅体重、测血压更换、清洁透析床单元消毒透析机透析物品终末处理准备下一个病人透析物品质量标准1、根据病人的病情，选择透析器和机器。2、正确评估病人的内瘘，是否有感染、杂音减弱或闭塞，穿刺部位有无血肿。3、正确评估病人留置导管是否有感染、滑脱或血流量不足。4、要求病人两次透析间期体重增长不超过体重的5%，血压维持在140/90mmHg左右。5、正确操作透析机，能根据医嘱设定机器参数，掌握各型机器特点。6、透析过程中测血压1次/小时，观察病情及血管情况1次/半小时。7、严格无菌，消毒到位，操作过程一人一针一管一巾一副手套。8、透析结束要求达到干体重，血压正常，酸中毒和肺水肿得到纠正，毒素清除下降1/2—2/39、按照机器消毒程序进行机器常规消毒。血浆置换技术的工作流程和质量标准目的清除普通血液净化治疗不能清除的大、中分子毒素及免疫复合物准备：1、个人：衣帽整洁，戴口罩、帽子、手套2、环境：整洁、安全、宽敞有电源和插座，有氧气、吸引器装置。3、病人：了解治疗目的并做好准备4、评估：病人病情、治疗现状、血管通路情况、心理状况、经济状况等备注血管通路选择：可进行股静脉穿刺加外周备注血管通路选择：可进行股静脉穿刺加外周静脉或放置颈内、股静脉单针双腔导管，以保证充足的血流量和最低的静脉压血浆置换器选择：根据病人病情、生命体征，选择大小合适的血浆置换器预冲血浆置换器时，先夹住膜外管预冲膜内：然后放开膜外管道，夹住膜内静脉管道预冲膜外流程病人评估：包括病史、疾病的性质，血浆置换的适应症，血浆置换液的成分配伍血管通路的建立，静脉压小于80mmHg置换液的配置：4%白蛋白林格氏液、低分子右旋糖酐、血浆、新鲜血液吸氧、建立静脉输液通道、选择合适的卧位，给予心电监护，凝血时间检测物品准备：血路管道、血浆置换器、各种留置导管、内瘘针、血泵、输血器、抗凝剂及其他药品预冲血路管道：将血路管道安装于血泵中，正确连接血浆置换器，血泵以80-120ml/min的速度分别用生理盐水1000ml和肝素生理盐水1000ml将血路管道及血浆置换器膜内、外排净空气及膜内消毒液，预冲过程中注意观血浆置换治疗过程中，血流量为80-120ml/min，静脉压＜血浆置换治疗过程中，血流量为80-120ml/min，静脉压＜80mmHg，避免静脉压过大造成溶血，血浆滤出液速度为30-60ml/min,避免速度过快造成血浆置换器膜孔阻塞失去置换功能，血浆置换液补充速度为30-60ml/min,预防补充速度过快或过慢造成胶体渗笾压过高或过低,血压不稳定根据病情置换滤出液总量为2500-3500ml连接血路管道，血浆置换开始常规使用50%葡萄糖20ml、10%葡萄糖酸钙10ml地塞米松10mg给予抗凝剂，观察血路管道及血浆置换器凝结情况调节血浆置换滤出液的速度30-60ml/min,调节血浆置换液进入速度30-60ml/min观察病情、生命体征、心理护理、健康教育评价疗效记录结束血浆置换治疗，终未处理，安置病人质量标准1、保证血浆置换治疗的安全、有效2、维持体内胶体渗透压和晶体渗透压平衡3、维持病人生命体征稳定4、安全有效的抗凝效果，预防血路和血浆置换器凝结5、严格无菌，预防交叉感染6、严格三查七对，严格使用血制品知情同意制度急性心衰患者床边单纯超滤的工作流程和质量标准目的：1、保证急性心衰患者在安全有效的前提下心衰得到纠正2、纠正心衰的同时，维持水、电介质、酸碱平衡准备：1、个人：衣帽整洁，戴口罩、帽子、手套2、环境：整洁、安全、宽敞有电源和插座，有氧气、吸引器装置。3、病人：了解治疗目的并做好准备4、评估：病人病情、治疗现状、血管通路情况、体重增加情况、心理状况等备注：病史及心衰的程度备注：病史及心衰的程度血滤器的选择：根据患者的体形、血压情况选择大小合适的血滤器血管通路选择：如果患者有内瘘则穿刺内瘘，无内瘘者则穿刺股静脉加外周静脉或放置颈内静脉、股静脉留置导管，以保证充足的血流量超滤量根据患者的血压情况而定，超滤量过多时，输入置换液进行补充透析过程中密切观察病情变化、根据病人情况做好相应护理、健康教育流程病人评估病人准备：吸氧、建立静脉输液通道、选择合适的卧位物品准备：血路管道、血滤器或血滤器、各种留置导管、内瘘针、血泵、广口瓶、输血器、置换液、抗凝剂及其他药品心电监护（血压、心率、呼吸等）预冲血路管道：将血路管道正确按装于血泵中，用生理盐水将血路管道充满，排尽血路管道和血滤器中的空气。建立血管通道连接血管通路，开始超滤，密切观察生命体征、病情变化，调节超滤速度，观察血路管道的凝结情况观察效果（生命体征、体位改变、水负荷）平稳结束血液超滤整理用物、终末消毒质量标准1、急性心衰得到纠正，解除肺水肿，达到目标体重。2、病人感到舒适，呼吸平稳，能够平卧。3、操作熟练、正确、出入量计算准确无差错4、能及时发现病人的不适感并及时处理血液透析责任护士工作流程和质量标准目的：1、病人得到血液净化治疗2、透析血路管道、透析器，内瘘针等处于消耗物品备用状态3、血液透析机性能良好，各项检测结果合格4、透析床单位及血液透析机清洁、整齐准备：1、个人：衣帽整洁，戴口罩、帽子2、环境：整洁安全有电源和插座3、病人：了解治疗目的并做好准备4、评估：病人病情、治疗情况、血管通路情况、体重增加情况、心理状况等备注：评估病人：病人体重增长情况、血压、内备注：评估病人：病人体重增长情况、血压、内瘘功能、有无出血、病人病情、电解质状况透析过程中病人病情观察：血管通路有无渗血、血压波动、病人病情变化透析效果评估：病人的脱水量血压、电解质调整情况、肺水肿纠正情况流程：评估病人的血路管道、透析器、透析机内瘘、病情备物：冲洗血路管道，配置抗凝剂及一次性用品磅体重、测血压、根据病情取卧位建立血管通路调节参数，观察血压、渗血及其他一些并发症效果评估（体重下降、毒素消除，电介质平衡，生命体征平衡）结束透析治疗，磅体重、更换清洁透析床单位消毒透析机，透析物品结束后终未处理、消毒质量标准：1、操作熟练，及时排除故障2、达到较好的透析效果、调解电解质，纠正酸中毒和肺水肿，生命体征平稳3、血管通路通畅，透析中无出血，穿刺部位无血肿4、严格无菌，消毒到位，操作过程中一人一针一管一副手套连续性肾脏替代（CRRT）治疗工作流程和质量标准目的：1、应用于重症急慢性肾衰竭和多脏器衰竭病人的抢救治疗2、消除毒素，维持水、电解质、酸碱平衡3、有效的帮助治疗原发病准备：1、个人：衣帽整洁，戴口罩、帽子2、环境：整洁、安全、宽敝有电源和插座，有氧气、吸收器装置3、病人：了解治疗目的并做好准备4、评估：病人病情、治疗现状、血管通路情况、体重增加情况、心理状况等5、备物：人工肾机器、透析液、置换液、血路管道、血滤器、生理盐水、抗凝剂、内瘘穿刺针或留置导管、输血器，治疗盘内备：碘伏、棉签、止血带、注射器等备注对不同病情的病人选择不同的透析液、置换液备注对不同病情的病人选择不同的透析液、置换液在机器准备过程中，注意机器性能检测和可能故障的出现能排除由于CRRT治疗时间长，对抗凝剂用量要求高，少量、有效、安全使用抗凝剂可以用试管法凝血时间或KPPT检测病人评估：病史、病情，生命体征，脏器衰竭程度血管通路评估及准备：股静脉或颈内静脉单针双腔导管、股静脉加外周静脉治疗方式评估及选择：根据病情正确选择透析治疗模式CVVH、CVVHD、CVVHF等CRRT机器评估及准备：根据病情和病人的经济能力，根据透析治疗模式，选择合适的机器血滤器的选择及使用：根据病情和生命体片选择合适面积大小的，不同膜材料的血滤器物品准备：血路管道、单针双腔导管、抗凝剂及其他药品连接血路管道，给予抗凝剂根据医嘱调节透析参数，按照透析时间设定血流量、透析液量、置换液量、脱水量观察病情及血路和血滤器凝结情况，及时向医生汇报病情变化，调整透析方案评价疗效（生命体征、毒素清除、水电解质酸碱平衡、病情变化等）血液灌流的工作流程和质量标准目的：保证中毒患者得到及时抢救，清除或部分清除毒素准备：1、个人：衣帽整洁，戴口罩、帽子、手套2、环境：整洁、安全、宽敞有电源和插座，有氧气、吸引器装置，有抢救器材和药品3、病人：了解治疗目的并做好准备，神志不清或烦燥病人用安全约束带。4、评估：病人病情、治疗现状、血管通路情况、心理状况、家庭及经济状况等5、备物：血泵、置换液、血路管道、灌流器、生理盐水、抗凝剂、内瘘穿刺针或留置导管、输血器，治疗盘内备：碘伏、棉签、止血带、注射器等备注：备注：血液灌流器的选择：根据病人的体重、血压情况选择大小的血液灌流器。活性炭易吸附葡萄糖和肝素，预冲血路管道时一定要先葡萄糖后肝素生理盐水冲洗，防灌流过程中发生低血糖和肝素被吸附后血路管道凝结。血路通路选择：如果有内瘘的患者则穿刺内瘘无内瘘的患者，可进行股静脉穿刺加外周静脉，或放置颈内静脉、股静脉留置导管，以保证充足的血流量。血液灌流器3-4小时后处于饱和状态，继续血液灌流，治疗意义不大，必须要更换血液，有些病人3小时后即开始苏醒或病情好转，要防止病人因烦躁而影响血液灌流效果病人评估：包括中毒的物质种类、中毒的程度、中毒时间长短，血管通路建立的难易程度、病史等。吸氧、建立静脉输液通道、选择合适的卧位，给予心电监护、做好相应护理物品准备：血路管道、血液灌流器、各种留置导管、内瘘针、血泵、输血器、抗凝剂及其他药品。预冲血路管道：将血路管道正确按装于血泵中，分别用5%的葡萄糖1000m1和肝素生理盐水1000m1将血路管道充满，排尽血路管道和血液灌流器中的空气。预冲血路管道的过程中注意观察有无活性碳的颗粒漏出。建立血管通道连接血管通路、血液灌流开始使用抗凝剂，观察血路管道凝结情况观察神志等病情、心理护理、健康教育评价疗效结束血液灌流、安置病人记录并灌流结束后终末处理质量标准：1、保证中毒者得到及时抢救，抢救物品齐全，头脑冷静、动作麻利，技术熟练。2、准确执行医嘱，三查七对，无差错。3、爱护病人，做好相关护理，正确、安全使用约束带。4、保持血管通畅，防止出血、渗血的发生。5、对自杀病人注意医疗安全。6、正确使用抗凝剂，有效预防灌流器凝结。血液透析器自动复用程序血液透析器自动复用程序与半自动复用程序相似，包括反超滤冲洗、清洁、血液透析器容量及压力检测、消毒等。每种机器使用特定的清洁剂及消毒剂，。1、结束血液透析，首次复用前贴上血液透析器复用标签。2、用生埋盐水5OOml冲洗血液透析器血室，夹闭血液透析器动脉及静脉端，关闭透析液出口，开始自动复用程序(如复用程序不能立即进行，应将血液透析器进行冷藏)。3、自动清洗3.1将血液透析器血室及透析液室出口分别连接于机器上。3.2使用清洗液冲洗血室一侧(从动脉到静脉)。3.3反超滤冲洗透析膜。3.4冲洗透析液室部分。3.5再次冲洗血室部分(分别从动脉到静脉及从静脉到动脉，共2次)。4、自动检测:包括TCV检测及压力检测4.1TCV检测:血液透析器TCV应大于或等于初始TCV的80%；4.2压力检测:血室25OmmHg正压，等待30秒，压力下降应<0.83mmHg/秒，对高通量膜，压力下降应<1.25mmHg/秒。5.1用消毒液冲洗透析液室部分;5.2用消毒液冲洗血室部分(从静脉到动脉);5.3将消毒液充满透析液室;5.4将消毒液充满血室。6、准备下一次透析6.1检查血液透析器6.2核对患者资料6.3冲洗消毒液：血液透析器使用前须用生理盐水冲洗所有出口。6.4消毒剂残余量检测：血液透析器中残余消毒剂水平要求：福尔马林＜5ppm(5ug/L)、过氧乙酸＜1ppm(1ug/L)、Renalin＜3ppm(3ug/L)。血液透析器半自动复用程序(参见《血液透析器复用操作规范》第8条)1、结束血液透析，首次复用前贴上血液透析器复用标签。2、使用反渗水冲洗血液透析器血室8-10分钟，冲洗中可间断夹闭透析液出口。3、肉眼观察血液透析器有无严重凝血纤维，若凝血纤维超过15个或血液透析器头部存在凝血块，或血液透析器外壳、血液出入口和透析液出入口有裂隙，则该血液透析器应废弃。4、标记血液透析器使用次数及复用日期及时间，尽快开始下一步程序。5、冲洗(按如下步骤进行):5.1血液透析器动脉端朝下。5.2由动脉至静脉方向，以1.5-2.Okg/m2(或3-4L/min)压力冲洗血室。5.3透析液侧注满水，不要有气泡，夹闭透析液出路15分钟。5.4放开透析液出口，同时以2.0kg/m25.5重复过程5.3及5.4共4次，每次变换透析液侧注水方向。6、清洁(血液透析器如无凝血，可省略此步骤)根据透析膜性质选用不同的清洁剂。可选用1%次氯酸钠(清洁时间应<2分钟)、3%过氧化氢或2.5%Renalin。清洁液充满血液透析器血室，用反渗水冲洗。7.lTCV检测:血液透析器TCV应大于或等于初始TCV的80%；7.2压力检测:血室25OmmHg正压，等待30秒，压力下降应<0.83mmHg/秒对高通量膜，压力下降应<1.25mmHg/秒。8、消毒8.1常用消毒剂有过氧乙酸、福尔马林等。8.2将消毒液灌入血液透析器血室和透析液室，至少应有3个血室容量的消毒液经过血液透析器，以保证消毒液不被水稀释，并能维持原有浓度的90%以上，血液透析器血液出入口和血液透析器出入口均应消毒，然后盖上新的或己消毒的盖8.3供参考的常用消毒剂的使用要求见表1.其使用方法建议按血液透析器产品说明书上推荐的方式进行。消毒剂浓度(%)最短消毒时间及温度*消毒有效期(天)*福尔马林424小时，207过氧乙酸0.25-0.5%6小时，203Renalin3.511小时，2014-30*复用血透析器使用前必须经过最短消毒时间消毒后方可使用。**超过表中所列时间，血液透析器必须重新消毒方可使用。9、准备下一次透析9.1检查血液透析器9.2核对患者资料9.3冲洗消毒液：血液透析器使用前须用生理盐水冲洗所有出口。9.4消毒剂残余量检测：血液透析器中残余消毒剂水平要求：福尔马林＜5ppm(5ug/L)、过氧乙酸＜1ppm(1ug/L)、Renalin＜3ppm(3ug/L)肾衰竭血液透析适应证及禁忌证一、慢性肾衰竭（简称CRF，下同）血液透析适应证一般病人肌酐清除率（简称Ccr，下同）降至10ml/min左右时即应开始进行血液透析，糖尿病人宜适当提早，当Ccr小于15ml/min时开始透析。其它的参考指标为：1．血尿素氮≥28.6mol/L(80mg/dl)。2．血肌酐≥707.2µmol/L(8mg/dl)。3．高钾血症K≥6.5mmol/L。4．代谢性酸中毒HCO3≤16.74mmol/L。5．有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）。6．有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。二、急性肾衰竭血液透析适应证基本同CRF。急性肾衰竭诊断 少尿或无尿二天以上；血肌≥442µmol/L(5mg/dl)；或存在高分解代谢（每日血尿素氮上升3.6~10.7mmol/L以上，血肌酐上升44.2~88.4µmol/L以上或每日增加50%以上或血钾上升1～2mmol/L以上）。三、血液透析相对禁忌证1．休克或收缩压低于10.7kpa(80mmhg)者。2．有严重出血或出血倾向者。3．严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或严重冠心病者。4．严重感染如败血症，或有血源性传染病者。5．不合作者的病人。对上述情况的病人进行血液透析具有相当的风险，原则上不予透析；如病人不进行透析将加重尿毒症，即刻有生命危险，则由透析医师决定是否进行透析。血液透析的抗凝及抗凝剂的选用一、血液透析的抗凝监测指标1．实验室监测常用的全血（应采用透析器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称WBPTT，下同）、活化凝血时间（简称ACT，下同）和试管法凝血时间（简称LWCT，下同）。血液透析时的凝血时间目标值应控制在合适范围，见下表。血液透析时凝血时间目标值ACTINFS基础值常规边缘肝素法肝素法血液血液透析血液血液透析透析中结束时透析中结束时WBPTT60-85秒+80%+40%+40%+40%（120-140）（85-105）（85-105）（85-105）ATC120-150秒+80%+40%40%40% （200-250）（170-190）（170-190）（170-190）LWCT4-8分20-309-169-169-16 2．临床监测临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察透析过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法监测血液透析时抗凝情况。二、血液透析的抗凝方法（一）一般采用普通肝素常规抗凝法1．凝血时间目标值（1）血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%。（2）血液透析结束时，降至正常140%，以防止血液透析结束后穿刺部位出血。2．肝素给药方案（1）持续给药法a.首次剂量通常可给2000U，内瘘静脉端一次注入。b.维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。c.必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。d.血液透析结束前0.5小时停止输入肝素。(2)间歇给约法a.首次剂量4000U，内瘘静脉端一次注入。b.维持剂量，每小时监测血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟，则追加剂量1000～2000U，30分钟后复查凝血时间。c.血液透析结束前1小时停止输入肝素(二)根据病人有无出血或出血倾向，可使用普通肝素小剂量或局部体外应用、甚至无肝素透析的方法。其它还有低分子肝素抗凝等方法。血液透析充分性标准及其测定血液透析充分性标准：血液透析充分性不仅强调单次透析的效果，还包括病人整体健康和生活质量，须综合评估下列10项指标：1．病人自我感觉良好。2．病人透析后体重达到干体重。3．血压得到良好控制，透析前血压控制在140/90mmHg左右。4．水潴留小于体重3%，没有显著的液体超负荷的体征。5．酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。6．血清白蛋白>35g/L。7．血色素维持在110g/L左右。8．肾性骨病轻微。9．周围神经传导速度和脑电图基本正常。10．Kt/V＞1.3,URR达65～70%,标准化蛋白氮出现率(nPNA)达1.0g/kg·d。血液透析充分性评估方法1．临床评价病人每次接受血液透析治疗前,医生应询问病人症状、了解饮食情况、测量血压及称量病人体重，并根据临床需要进行适当处理。2．通过测定尿素氮评估血液透析充分性URR计算公式URR=100×（1-Ct/Co）,公式Co为透析前尿素浓度，Ct为透析后尿素浓度。Kt/V计算公式为Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W,公式中ln为自然对数，R为透析后BUN/透析前BUN值，t为透析治疗叶间（h）,UF为超滤量（L），W为透析后体重（kg）。为了准确地测定血液透析充分性指标，采集血标本方法必须正确。应在同一次血液透析前后采集血标本，实验室也应在同一批检测BUN浓度。透析前血标本应在进针后立即从瘘管采集，针不要预冲，如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血液，再收集血标本，以免生理盐水和肝素影响。透析结束时，将超滤率设置为零，血流量先减至50～100ml/min,然后停泵10秒钟后，再从动脉端管路采血3ml，以免过高估计透析的充分性。血液透析血液生化监测及透析效能测定检测指标及频率：1.根据病人情况可2—4月个测定血尿素氮及肌酐，以作透析充分性评估。2.每月测定血常规。3.每3个月测定PTH、血钙、血磷、血气分析、电解质一次，有特殊情况随时测定。4.每年测定肝功能及肝炎标志物1次。5.根据病情增加相关项目检查。四、血液净化风险预案血液透析是一项专业性较强，风险性较大的医疗护理行为。在透析过程中经常出现一些偶然的、突发的变化，为应付某些意外情况的发生，而事先制定出针对性的措施，可有效的将透析风险化解到最小，从而保证病人的安全，提高医疗护理质量。透析器破膜的应急预案一、发生原因1、重复使用的透析器未经压力检测。2、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。3、透析器本身质量不合格。二、破膜表现透析机漏血报警（BloodLeak)，透析液颜色变红。三、破膜预案破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压（TMP）的变化，如果TMP>0说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP≤0说明破膜较大有反超的危险，因为透析液并非无菌，一旦进入血液，可诱发感染，因此宁可废弃血液而不应回输给患者。单人更换透析器法：当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器。将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以100ml/min的速度预充透析器，注意血泵速度太快可使中空纤维膜内产生大量的气泡，耽误更换时间，待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上。开始正常透析。双人更换透析器法：一人回输血液，用止血钳夹住动脉管路，从补液口回输生理盐水，将血流速度降至每分钟100ml，另一人先将准备更换的新透析器膜外注满生理盐水，用端盖拧紧，再将透析器膜内注满盐水，两人配合，更换透析器，恢复透析状态。四、预防措施1、透析前做好透析器的检查准备工作。2、单位时间内超滤量要适中，不可过多。透析中注意观察跨膜压的变化，必要时调整治疗方案。3、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析噐的消毒液。4、选用质量好的透析器。透析中发生休克的应急预案一、发生原因严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。二、临床表现患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降BP<80/50mmHg、心率增快HR>120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。三、处理原则1、低血压引起的休克可不必先测血压，立即回输生理盐水200—300ml，停止超滤，使患者头低臀高位，氧气吸入，必要时输入高渗液体，如１.５%—３.０%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等。2、危重病人当SaO2<90%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时、立即回血停止透析,根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏、开放静脉等。四、预防措施1、根据血容量的监测确定干体重，超滤总量<体重的６％－７％。2、做好宣传工作,透析间体重增长<1KG/日。3、透析前根据个体差异停用降压药物，透析后期限制进食量，采用低温透析和高—低钠续贯透析。4、加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。5、危重病人进行心电SaO2监测,备除颤嚣、抢救药等。6、严格掌握透析适应症。采用碳酸氢盐透析。无肝素透析发生凝血的应急预案一、发生原因当尿毒症患者伴发脑出血、蛛网膜下腔出血或消化道出血等脏器出血时，常采用无肝素透析，由于血流速减慢或回输生理盐水不及时，透析中输入血制品或脂肪制剂等原因，常发生透析器及管路的凝血现象。二、凝血前表现静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫。三、应急预案1、当无肝素透析3-4小时时，静脉压逐渐升高达300-400mmHg,在不停血泵的性况下（防止因停血泵而造成整个体外循环凝血），立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水，然后再将动脉管路夹住停止引血。2、用止血钳敲打透析器动、静脉两端，将血流逐渐降至于100ml/min,当血液回输成功后停血泵。3、打开动脉管路，回输动脉端的血液，如果凝固，可拔丢弃动脉管路上的少量血液。四、预防措施1、用肝素盐水100mg/1000ml循环吸附，血泵速100ml/min,吸附30-60min后排空肝素盐水。2、再用生理盐水500ml重新预冲透析器及管路。3、根据凝血情况每30或60min一次阻断血流，用100-200ml生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内。4、行高通量、高血流速透析。5、透析中避免输入血制品或脂肪制剂透析过程中静脉血肿的应急预案一、发生原因患者血管纤细、硬化或钙化、末梢循环较差、病人躁动、操作者技术欠佳等造成透析过程中静脉淤血、肿胀。二、血肿表现透析进行中随着血流的加快，患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现。三、应急预案1、当透析过程中静脉突然肿胀疼痛，透析机静脉压迅速升高时，立即停止血泵，将动、静脉针上的卡子夹闭,同时将动静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针，用无菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳,开血泵流速降至100ml/min。关闭超滤(UF)，将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拔出，进行离体血液循环，可有效的防止血液凝固。2、此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺,穿刺成功后,用生理盐水20ml快速推入，患者无疼痛感，局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。此种方法循环时间应小于10min，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险,应尽量避免。3、肿胀部位冰敷防止淤血扩散。四、预防措施1、对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺.2、透析前用热水袋保暖（尤其冬天）,使血管扩张,有利于穿刺.3、透析开始应缓慢提升血流速度,使静脉逐渐扩张。静脉内瘘发生血栓的应急预案一、发生原因患者高凝、动脉硬化、内瘘肢体受压或感染、透析中发生低血压。二、血栓表现内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。三、应急预案1、血栓发生在6h之内者，用尿激溶栓（护士操作）方法：尿激酶25万u/支，用生理盐水12.5ml稀释（2万u/ml）用7号套管针在瘘口轻微搏动处穿刺（动脉段离心方向，静脉段向心方向，针尖对着血栓穿刺），每隔15-20min缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。2、侵入性血管内溶栓术，即在X线下将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂（医生操作）3、用带气囊的导管取栓术（医生操作）四、预防措施1、内瘘术后3－4周使用，不可过早穿刺。对老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘时间。2、动静脉内瘘在采用绳梯式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。3、避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔15－30min,压力适中，以免内瘘堵塞。（压迫的近心端可触及振颤）4、透析中、后期防止低血压。5、根据患者凝血情况调整肝素用量，必在时给予潘生丁、阿司匹林等药物。6、不能在内瘘肢体输液、采血、测量血压或悬挂重