分析前因素对检验结果影响与其控制(护士)

标本因素是影响检验质量最重要的因素之一，如果标本采集不正确，所有的检验则毫无意义！

分析前因素引起的误差占实验误差的50%以上。

检验结果的“金标准”是患者与来自患者的标本。

要获得准确可靠的检验结果需要得到临床医生、护士、护工和病人的积极配合。第一页，共60页。

通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平

医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求实验室管理层实验室设施与环境要求量值溯源和校准文件检测项目操作规程方法的选择试剂鉴定及保存仪器的校准及溯源室内质控工作与设备环境人员敬业精神及技术素质室间质控技术管理层

处理投诉管理化文件及记录具有经常与临床信息交流文件及记录保存标本随时复查临床科室或病人投诉发出报告用于临床诊断与治疗结合临床资料分析实验结果分析后质量控制网络传送重复试验符合符合不符合不符合分析前质量控制分析中质量控制临床医师分析测定标本运送病人准备实验结果与以前实验记录垂直分析设备与校准物文件各级人员岗位职责权限及相互关系标本管理体系文件检验科检验科质量监督小组标本处理全面质量管理体系参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果18院长授权建立检验报告解释咨询及建议的机构内部审核管理评审保密制度持续改进文件控制编写质量手册并组织实施专人负责并有文件不符合项的控制制定质量方针目标及服务范围负责检验报告内容格式及确认的标准授权每个人员资格及工作范围建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理继续教育素质培养技术档案上岗考核五S管理有文件(措施)保证不正当压力的影响对检验公证、诚实性外部服务供应管理指定实验室负责人制定并定期评审参考值及危急值制定检验项目实验周期计算机的维护及使用权限制定实验结果不确定度标本的合格及拒收标准与记录纠正措施与程序排除检验因素解释实验室报告实验室咨询机构对报告的补救处理结果的分析医生与病人投诉不符合报告的更改要求与权限团队精神参数内在联系分析科主任授权的报告审核人第二页，共60页。检验程序的质量保证病人准备标本核收标本分发与处理分析测定结果评审结果报告检验后标本的保存检验后废弃物处理检验申请标本采集标本运输与保存检验前程序检验程序检验后程序5.45.55.75.85.6ISO15189第三页，共60页。保证标本质量的基本措施编制临床检验标本采集手册和病人留取标本须知；对保证标本采集质量的有关人员进行培训，指导患者正确留取标本，落实责任制，力争患者配合；提供检验咨询服务建立严格的标本核收制度和不合格标本拒收制度；统一标本采集的用具、容器及试剂，尽可能统一标本采集时间。第四页，共60页。临床检验项目手册主要供临床医师使用，至少包括实验室开展的检验项目及项目组合、测定方法、参考区间、简要临床意义、结果报告时间、临床危急值等，当上述内容发生改变时及时通知临床。检验标本采集手册主要供护理人员使用，是分析前质量管理的核心内容，可与项目手册合二为一。至少包括病人的准备，标本的采集、标本的惟一性标记方法、标本的运送和保存以及必要的分析前处理。病人留取标本须知健康知识宣传画页主要供病人使用，定期更新第五页，共60页。标本采集手册的内容原始样品的送检和保存原始样品标记（惟一）原始样品患者的标识原始样品采集者身份标识检验后样品的存放时间附加检验的时间限制检验项目目录患者准备的信息和指导临床意义样品采集容器和添加物申请表（电子）的填写样品采集的类型和量特殊采集时机第六页，共60页。检验申请检验申请单：至少应包括以下内容：患者的唯一标识（条形码）；申请者的单位、姓名及报告单的送达地；原始样品的类型和原始解剖部位（肘静脉血）；申请的检验项目；患者的相关临床资料（性别、年龄、诊断）；原始样品采集日期和时间；实验室收到样品的日期和时间。第七页，共60页。检验申请检验申请单的填写要求申请者填写、字迹清楚、不得涂改姓名、年龄、性别要求临床诊断必须填写申请者签名或印章其他特殊要求：初诊/复诊，传染病/性病检验申请单可以是电子的或书面的检验申请单送达实验室的方式第八页，共60页。检验申请检验项目申请的原则有效性：疾病筛查应选择敏感度较高的检验项目；疾病诊断应选择特异度较高的试验项目。时效性：选择对诊断最有价值的时间如肌钙蛋白、抗体检测。尽可能缩短检验周期。经济性：应从成本/效益或成本/效果总体上进行分析，选择检验项目。检验人员参与检验项目的选择第九页，共60页。检验前程序实验室不应接受或处理缺乏正确标识的原始样品。若原始样品识别方式不确定或原始样品中的被分析物不稳定（如脑脊液、活检标本等），及原始样品不可替代或很关键，实验室可选择先处理样品，待申请医师或采集原始样品者承担识别和接受样品的责任和/或提供适当的信息后再发布结果。这种情况下，负责识别原始样品者应在申请表上签字或可被追溯至申请表。无论何种原因，若在无法满足上述要求的情况下进行了检验，应在报告上明确责任人。第十页，共60页。检验前程序实验室应监控样品向实验室的运送，以使样品运送达到如下要求：根据申请检验项目的性质和实验室相关规定在一定时间内运达；在原始样品采集手册规定的温度范围内运送并使用指定的保存剂以保证样品的完整性；应以确保对运送者、公众及接收实验室安全的方式运送，并应遵守国家、区域和地方法规的要求。第十一页，共60页。检验前程序应在接收记录簿、工作记录单、计算机或其他类似系统中对收到的所有原始样品进行记录。应记录收到样品的日期和时间，同时应记录样品接收者的标识。应制定有关接受或拒收原始样品的准则并文件化。如果接受了不合格原始样品，应在最终报告中说明问题的性质，如果适用，在解释结果时也应说明。实验室应定期评审静脉穿刺取血（及取其他样品如脑脊液）所需的样品量，以保证采样量既不会不足也不会过多。被授权者应对申请和样品系统地评审，并决定所做检验项目及所用检验方法。第十二页，共60页。检验前程序实验室应制定接收、标记、处理和报告急诊检验的原始样品的程序。程序应包括对申请表和原始样品上所有特殊标记的详细说明、原始样品送达实验室检验区的机制、应用的所有快速处理模式和所有应遵循的特殊报告准则。样品应于规定的一定时间内在保证其性状稳定的条件下保存，以能在出具结果报告后复检或做额外检验。第十三页，共60页。患者准备患者准备的控制要点:作好解释工作：向患者说明该检验项目的目的及注意事项，消除在抽血，特别在抽取脑脊液、胸/腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张，使之能较好地配合。避免饮食和药物的影响。力争患者的配合：患者自己留取标本时，要告之留取方法和注意事项，以保证能采集到高质量的标本。第十四页，共60页。生理变异对检验结果的影响精神状态：精神紧张和情绪激动可影响神经-内分泌系统，使儿茶酚胺、皮质醇、血糖、血细胞计数、中性粒细胞等升高；生物钟周期年龄和性别种族：黑人WBC明显低于白人、而CK明显高于白种人和黄种人，脂蛋白a是白种人的2倍左右；月径周期和妊娠季节变化：夏季维生素D的水平明显升高；海拨高度：RBC和Hb高原地区明显高于低海拨居住者。第十五页，共60页。部分分析物的昼夜变化分析物最大时间h最小时间h变异（％）生长激素21～231～21300～400肾上腺素9～122～530～50血红蛋白6～1822～248～15嗜酸性细胞4～618～2030～40铁（S）14～182～450～70钠（S）4～612～1660～80无机磷（S）2～48～1230～40钾(S)14～1623～15～10第十六页，共60页。生活习性对检验结果的影响饮食和饥饿一般禁食12小时后空服取血。饥饿、餐后、饮食量及质（高蛋白、高脂饮食）、饮水等对检验结果有明显影响。运动抽血前24h内不做剧烈运动，住院病人可在起床前取血，匆忙赶到门诊的病人应至少休息15分钟后取血。吸烟和饮酒第十七页，共60页。饮食后2小时血清分析物的差异甘油三酯

AST胆红素葡萄糖无机磷

ALT尿酸总蛋白白蛋白钙钠碱性磷酸酶胆固醇尿素乳酸脱氢酶第十八页，共60页。钾钠碱性磷酸酶钙白蛋白葡萄糖无机磷尿酸尿素AST丙酮酸激酶肌酸激酶马拉松赛跑对检验结果的影响（1天前与赛跑后45min）第十九页，共60页。饥饿对检验结果的影响3-羟基丁酸乙酰乙酸游离脂肪酸丙酮酸、乳酸甘油胰高血糖素胰岛素第二十页，共60页。吸烟对检验结果的影响LDL-胆固醇胆固醇红细胞比积纤维蛋白原铜红细胞质量镉铅单核细胞淋巴细胞中性粒细胞CEA血管紧张素转换酶催乳素b-胡萝卜素磷酸吡哆醛硒HDL-胆固醇第二十一页，共60页。慢性作用急性作用LDL-胆固醇VMA（香草扁桃酸）MCV胆固醇甘油三酯可的松ALT雌二醇肾上腺素去甲肾上腺素ASTGGT骨钙素催乳素ADH可的松ANP胆固醇甘油三酯醛固酮饮酒对检验结果的影响第二十二页，共60页。药物对检验结果的影响物理效应引起的干扰荧光增强、改变光折射（右旋糖酐）、呈色反应、反应体系溶液混浊（右旋糖酐可使反应体系混浊影响血清胆红素测定）、药物成分与待测物成份相同等。参与化学反应直接参与反应系统中的氧化还原反应、显色反应的抑制与异常等。物理效应与化学效应的共同影响脂肪餐或输入脂肪乳剂（大豆油和卵磷脂乳化而成）影响甘油三酯、卵磷脂、ApoA1和Apo100的测定等。第二十三页，共60页。标本采集原则采样时间的控制：最具“代表性”的时间：空腹采血检出阳性率最高的时间：细菌培养、晨尿对诊断最有价值的时间：肌钙蛋白、抗体检测采取具代表性的标本：粪便、痰液采取最合乎要求的标本抗凝剂的正确应用：种类、量防溶血、防污染：防止过失性采样：边输液边抽血惟一性标识：送检科别及床号、标本采集时间等采样量：考虑复检和备份量第二十四页，共60页。采血方式对检验结果的影响采血时间，建议：尽可能在上午9时前采血，急诊检验应在评价检验结果时注意节律因素的影响采血前病人应禁食12小时尽量安排在其他检查和治疗前进行作药物监测时要根据药物浓度峰值和稳定期采血检验单上应注明采血时间采血部位、体位，建议：毛细血管血、静脉血、动脉血取血时以坐位5min后取血为宜第二十五页，共60页。采血方式对检验结果的影响输液的影响，建议：禁止在手臂输液同侧采血如在一侧手臂输液时应从对侧手臂采血，以免影响血糖、血钾等的浓度，同时请在检验申请单上注明“输液时采血”输葡萄糖、蛋白质、氨基酸、电解质的病人应在输液结束1h后采血，输入脂肪乳剂应在8h后采血止血带的影响，建议：在针头穿刺进入血管后即可松开止血带，以免引起血液淤滞，造成血管内溶血或血液某些成分的改变，特别是测定乳酸时不可使用止血带，否则结果偏高。使用时间应少于l分钟。第二十六页，共60页。患者从卧位改变为坐位姿势对前臂静脉血内分析物的影响

血红蛋白白细胞红细胞比积红细胞总钙AST碱性磷酸酶免疫球蛋白G免疫球蛋白A白蛋白总蛋白载脂蛋白B胆固醇LDL-胆固醇甘油三酯HDL-胆固醇载脂蛋白A1醛固酮肾上腺素肾素去甲肾上腺素第二十七页，共60页。扎脉带运用6min对各分析物的影响ALTCK胆红素LH白蛋白ALP总蛋白胆固醇甘油三酯AST钙红细胞红细胞比积尿酸钠钾氯二氧化碳肌酐尿素白细胞无机磷葡萄糖扎脉带6min的影响第二十八页，共60页。扎脉带使用15min，对血清总蛋白浓度和乳酸脱氢酶活力的影响第二十九页，共60页。溶血对血液检验结果的影响干扰机制血细胞成分的释放K+、LDH、AST、ALT、ACP。血红素的颜色造成光学影响与溶血程度、检测波长、校准品及试剂有关。细胞成分对检验方法的影响过氧化物酶对ELSIA方法的影响。第三十页，共60页。溶血对血液检验结果的影响防止溶血使用止血带时间过长；抽吸力太猛；与抗凝剂混合时过度振荡；注射器或盛血容器带水；容器污染；全血放置时间长；全血突然冷却或受热；血液中的泡沫注入试管。第三十一页，共60页。相对浓度（活力）溶血的干扰血红蛋白浓度LDHASTHDL-胆固醇ALT钾CK甘油三酯胆固醇尿素、氯、镁、钠GGTALP第三十二页，共60页。巨酶对检验结果的影响免疫球蛋白与酶的复合物称巨酶，巨酶可以提高酶的半衰期，导致酶活性升高，如：巨CK1是CK-BB与免疫球蛋白的复合物，巨CK2是线粒体CK的多聚体，这两种类型的巨酶均可使血中CK-MB活性上升。巨淀粉酶的显著特征是血中淀粉酶活性明显升高，而尿中淀粉酶活性则正常。第三十三页，共60页。脂血和黄疸对检验结果的影响脂血血清混浊可致许多指标呈现假性升高，如总蛋白。脂蛋白可以结合亲脂成分，降低与抗体的结合，从而干扰免疫检测结果。黄疸总胆红素增高常使血糖、总胆红素及Jaffe法测定肌酐出现假性降低。第三十四页，共60页。其他因素对血液检验结果的影响真空管多管采血先后顺序凝血三项管、血沉管、血常规管、肝素管，然后是其它抗凝管，最后是非抗凝管。如果做血培养则先采培养瓶标本，防止污染。标本应避免日光直接照射防止如胆红素、尿酸等对紫外线敏感的物质因曝光分解而含量降低。标本采集后应及时送检血氨、CO2易挥发；酶在室温下放置，活性逐渐降低；血细胞利用葡萄糖等。第三十五页，共60页。抗凝剂的选择与使用正确使用抗凝剂注意选择合适的抗凝剂、抗凝剂与血液的比例；采血后立即180度颠倒摇匀5-8次，防止凝血。常用抗凝剂枸橼酸钠：测定血沉需用106mmol/L枸橼酸钠抗凝，抗凝剂与血液比例为1:4；凝血试验需用109mmol/L枸橼酸钠，比例为1:9。肝素：主要用于血氨、血气测定时抗凝，也用于其他一些生化常规测定。。EDTA-K2：用于全血细胞分析及红细胞比积测定，室温下6h红细胞体积不改变。

第三十六页，共60页。血清与血浆检验的差异总蛋白白蛋白TSH转铁蛋白AST肌酸激酶总胆红素铁胆碱酯酶碱性磷酸梅直接胆红素甘油三酯LDH无机磷钾GGT三碘甲状腺素乳酸第三十七页，共60页。标本的传送专人：确保标本采集后第一时间送达检验科，切忌让患者自己送样。专业：对负责标本传送的人员进行专业培训。传送原则：密闭、防震、防漏、防损坏、防污染。标本与验单同时送达，但应分开，以防污染。胰岛素、C-肽应应在冰盒内送检，4℃分离血清。传送过程要有记录：标本采集时间、送到检验科的时间、送检人和接收人签字。第三十八页，共60页。4℃23℃30℃标本运送温度对葡萄糖、钾检测的影响第三十九页，共60页。标本的保存标本应加盖保存，防止蒸发一般血液标本应尽快分离血清或血浆保存温度一般为4℃避光保存，隔绝空气保存期限视标本种类及检验的目的而定，以保证检验结果的可靠性为原则第四十页，共60页。尿液标本存放对化学分析的影响白蛋白肌苷葡萄糖草酸总蛋白尿素尿酸钙镁第四十一页，共60页。标本的核收与登记实验室应记录收到样品的日期和时间，同时应记录样品采集者和接收者的标识。利用信息系统进行标本核收和登记实验室不接受不合格的原始样品，如果接受了不合格样品，应在最终报告中说明问题的性质。实验室应制定接受或拒收原始样品的程序。不合格标本登记本和不合格标本通知单利用信息系统向护士工作站反馈标本信息第四十二页，共60页。标本信息清单反馈给护士工作站

开电子医嘱（检验申请）护士工作站打印条码贴在标本容器上采集标本护士扫描条码生成标本采集时间打印清单编码生成标本送检清单扫描清单条码调出科室标本送检清单分组生成标本接收清单,分发至各专业组根据标本清单顺序核对标本，编号医生工作站

护士工作站检验工作站

各专业组

扫描标本条码进行检验收费生成标本接收时间标本接收程序第四十三页，共60页。标本有效期管理关键时间的控制检验申请时间标本采集时间接收标本时间结果报告时间标本有效期：指标本接收时间和标本采集时间之间的时间差，此时间差越小越好，由医教部和检验科共同确定。超过有效期的标本为不合格标本。第四十四页，共60页。血气分析标本采集标本采集：用肝素0.5ml吸入无菌注射器中，润湿管壁后即推出，仅留乳头部分，立即将注射器刺入股动脉，采血2～3ml,拔出注射器后立即排掉气泡，将针头刺入橡皮塞封住，然后双手搓动注射器20秒，使血液和肝素充分混合，立即送检。注意事项：(1)抽血过程中出现的小气泡须在抽血后立即排出，切记隔绝空气。(2)标本必须在15-30min内送检，1h内分析完毕。(3)注明病人体温、Hb浓度及氧流量。第四十五页，共60页。血液常规检查能否用末稍血？最好不用末稍血易受组织液的稀释，结果不准确；采血量较少，不能进行全自动分析；不能在有疑问时重复检查。下列情况可用末稍血某些不易取得静脉血者，如婴儿、大面积烧伤；某些需要经常采血检查的病例，如血液病、肿瘤化疗病人等。第四十六页，共60页。尿液一般检验标本采集避免阴道分泌物、月经、粪便、消毒剂等各种物质的污染，不能从尿布或便池内采集标本。隐血试验尿标本切忌混有铁质。使用清洁一次性尿标本容器，容器上应有标识。若用尿沉渣管，则尿液液面距管口1-2cm为宜。住院病人尿常规检查最好留取清晨第一次尿，门诊和急诊病人可留取随机尿标本。妊娠试验最好留取清晨第一次尿。尿标本留取后最好于30min内送检，并于2小时内检验完毕。第四十七页，共60页。尿液标本运送及保存条件标本留取后，应及时送检，30min内检验为佳，最多不超过2小时。如收集标本时间较长，天气炎热，或不能及时检验，应加合适的防腐剂或2℃～8℃冷藏保存。如12小时Addis计数可加甲醛防腐，24小时尿糖、尿蛋白定量可加甲苯防腐。冰箱冷藏保存：是较好保存方法，但冷藏时间不要超过8h。冷藏法与化学防腐剂法联用更好。

第四十八页，共60页。粪便检验标本采集病人要求：检查粪便隐血，患者收集标本前3日禁食肉类、肝、血等动物性食物和大量绿色蔬菜，禁食维生素C和含铁剂药物，以免干扰化学法潜血试验。粪便常规检查标本：用一次性竹签选取含有粘液、脓血等病变成分的新鲜粪便，外观无异常的粪便须从表面、深处及粪端多处取材，其量约5g（约花生米大小），盛放于洁净有盖一次性大便盒中。隐血试验标本：选取外表及内层粪便，连续检查3天，以免误诊，因为口腔粘膜及牙龈出血都可造成潜血试验阳性。第四十九页，共60页。粪便标本留取注意事项标本力求新鲜，采取标本后立即送检。标本久置可因pH及消化酶等影响，而使粪便中细胞成分破坏分解。采集粪便标本时应选择其脓血粘液部分。标本中不可混有尿液，不可从尿壶或便盆中采取粪便标本。粪便标本中不可混入植物、泥土、污水。灌肠后的粪便常因过稀及混有油滴等而不适于作检查标本。禁止用纸巾、棉拭子等盛放或留取粪便标本。第五十页，共60页。脑脊液标本采集标本采集：标本采集后应分装于2～3个无菌容器中，每份1～2ml，第1份作细菌检查，第2份作生化检查，第3份作常规检查。注意事项用于细菌学检查标本应保温送检(20℃)，不可置冰箱保存。标本采集后应立即送检，在1h内检验，否则影响细胞计数及分类和葡萄糖测定；影响细菌检出率；凝块形成，影响细胞计数等。第五十一页，共60页。血液及骨髓培养标本的采集凭检验申请单到检验科领取血培养瓶，蓝色瓶为普通成人培养瓶(用于未用抗生素成人患者)，绿色瓶为中和成人培养瓶(用于已用抗生素成人患者)，黄色瓶为儿童培养瓶，橙红色瓶为厌氧培养瓶(用于怀疑厌氧菌感染患者)。应在病人发热初期或寒颤、发热高峰时采集,一般应在抗菌药使用之前,对已用药而不能终止的病人,应在下次用药前采集或尽量选择抗菌素在体内浓度最低时采血。第五十二页，共60页。血