肝癌CT、MRI分期诊断

引言肝癌治疗方法包括手术切除、经皮肝穿刺酒精注入（PEI）、经皮肝穿刺微波热凝固疗法（RFA）、放射粒子植入、肝动脉栓塞术等一种方法既有优点，也有局限性，治疗方法的选择必须要与肝癌的分期级别相适应CT和MRI检查已不可忽缺，能作出肝癌的存在、分期诊断，为抉择治疗方法提供信息第一页，共57页。原发性肝癌分类◆原发性肝癌可分为：（1）肝细胞癌（HCC)（2）肝内胆管癌（3）肝内胆管囊性腺癌（4）混合型肝癌（5）肝母细胞瘤◆其中HCC约占90％第二页，共57页。评价条件及分期◆评价条件：（1）肿瘤数目（单发）（2）肿瘤直径（2cm以下）（3）无脉管侵犯（Vp0,Vv0,B0）◆根据上述条件将HCC分为以下四期：

T1期：具备（1）~（3）

T2期：具备（1）~（3）其中2项

T3期：具备（1）~（3）其中1项

T4期：（1）~（3）项都不具备第三页，共57页。分期及外科标准术式

分期条件T分期模式图外科标准术式1＝肿瘤个数（单发）2＝肿瘤直径（小于2cm）3＝脉管侵犯（无）T1具备1～3项（肿瘤摘除）T2具备1～3中2项（a肿瘤摘除；b亚段摘除；c亚段摘除）T3具备1～3中1项（a肿瘤+亚段摘除；b段摘除；c段摘除）T41～3项都不具备（叶摘除）第四页，共57页。CT、MRI主要观察指标◆主要观察肿瘤CT/MRI中的以下7项指标（1）肿瘤部位（2）肿瘤数目（3）肿瘤大小（4）肿瘤边缘（5）肿瘤内部结构（6）有无脉管侵犯（7）有无远处转移◆特别是部位、数目、大小、脉管侵犯和远处转移5项指标第五页，共57页。（一）HCC的部位肝脏的解剖学中肝内胆管和肝静脉变异大，肝动脉细小，门静脉变异小目前临床习惯根据门静脉定位，采用科拉德Ⅰ～Ⅷ段分段法HCC叶的定位，CT和MRI横断位比较明确，而段的定位相对困难我们的经验：（1）注意寻找HCC的中心部位；（2）充分应用MRI三维成像的优势和CT三维重组的作用第六页，共57页。HCC的部位--肝段划分外侧段内侧段前段后段外侧段内侧段前段后段外侧段内侧段前段后段1=肝左静脉2=肝中静脉3=肝右静脉第七页，共57页。HCC的部位--肝段划分第八页，共57页。HCC的部位左内叶HCCS4段病变第九页，共57页。HCC的部位S1段第十页，共57页。HCC的部位动脉期病变轻度强化，静脉期强化明显，左外叶（S3段）病变第十一页，共57页。肝右叶S6段病变HCC的部位第十二页，共57页。HCC的部位肝右叶少血供HCC（S7段）第十三页，共57页。HCC的部位肝左叶S2、S3段HCC第十四页，共57页。HCC的部位肝左叶S5、S6、S7段HCC第十五页，共57页。HCC的部位肝右叶S8段HCC第十六页，共57页。（二）HCC的数目数目（单发性、多发性和弥漫性）CT和MRI对多发性和弥漫性病灶显示较好，对单发性病灶的显示容易忽视一些细节应该注意以下几点：（1）0.5cm左右的小病灶显示困难,我们术前诊断的最小为0.7cm（2）小的多血供病灶容易显示，少血供病灶显示困难（3）AFP升高者，CT和MRI表现不明显时，应想到CTHA和CTAP检查第十七页，共57页。（二）HCC的数目单发病灶第十八页，共57页。HCC的数目弥漫第十九页，共57页。HCC的数目多个第二十页，共57页。（三）HCC的大小大小用cm单位，圆形病灶测量即直径类圆形病灶需取横经和前后经的平均值不规则病灶应取多个直径的平均值测量中不要将肿瘤的包膜和对比剂回流的周围肝实质误认为肿瘤的强化应该平扫和增强对比观察，平扫测量的肿瘤大小比增强扫描更接近于实际第二十一页，共57页。HCC的大小小于1cm病灶第二十二页，共57页。HCC的大小小于3cm病灶第二十三页，共57页。HCC的大小第二十四页，共57页。HCC的大小大于3cm病灶第二十五页，共57页。（四）HCC的边缘边缘可分清楚和不清楚，边缘清楚时还要识别有无假包膜肿瘤越小边缘越清楚、越少有假包膜肿瘤大于2cm时，假包膜的显示率明显增高，超过8cm时反而减少假包膜CT、MRI平扫表现为环状线形或带状低密度和T1低信号影增强CT和MRI呈环状强化第二十六页，共57页。HCC的边缘病灶小于2cm，边缘清楚第二十七页，共57页。HCC的边缘病灶大于8cm，边缘不清楚第二十八页，共57页。HCC的边缘小肝癌（小于3cm），平扫时边缘清楚第二十九页，共57页。HCC的边缘同一病灶，增强后呈环形强化。第三十页，共57页。（五）HCC的内部结构内部可见液化、坏死、脂肪变性、出血和钙化液化、坏死为囊样低密度和T2高信号，增强不强化肿瘤内液化、坏死少见，而脂肪变性常见，T2和脂肪抑制成像帮助较大内部出血、钙化不多见，出血表现为高密度或高信号，提示血管受累第三十一页，共57页。HCC的内部结构1、液化2、坏死第三十二页，共57页。HCC的内部结构3、出血第三十三页，共57页。HCC的内部结构4、钙化第三十四页，共57页。

肝细胞癌分期表

T因子N因子M因子Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0ⅣA期T4N0T1,T2,T3,T4N1M0ⅣB期T1,T2,T3,T4N0,N1M1第三十五页，共57页。T因子与分期关系T因子指原发肿瘤，可分为1～4期：T1期为单发，直径小于2cm，无脉管浸润T2期为T1中一项不符T3期为T1中二项不符，或T2、T3多发病灶，但仅局限一叶T4期为多发病灶且超过一叶，或累及到脉管大的分支第三十六页，共57页。N因子与分期关系N因子指淋巴结转移，可分N0和N1：N0无局部淋巴结转移，N1有局部淋巴结转移Ⅰ～Ⅲ期为N0，当T4期为N0时属于ⅣA期在N1和M0时，无论T1～T4都是ⅣA期当M1时不管N或T因子如何，都属于ⅣB期第三十七页，共57页。M因子与分期关系M为远处转移，可分M0（无）和M1（有）Ⅰ～Ⅲ期为M0，M0同时为T4或N1时为ⅣA期，M1为ⅣB期HCC易发生肺、骨和肾上腺转移FDG-PET虽应用广泛，但对HCC远处转移的敏感性比较低第三十八页，共57页。肝细胞癌T1期S4段，D＝1.1cm，慢性肝炎，AFP＝595，手术证实第三十九页，共57页。肝细胞癌T1期S3段，D=1.3CM，属于T1期，CTHA明显强化

CTAP门静脉血流缺损第四十页，共57页。肝细胞癌T1期S6段，D＝1.3cm，单发病灶，无脉管侵犯第四十一页，共57页。增强MRI静脉期显示清楚T1、T2显示S7段肝细胞癌，D=2cm，无脉管侵犯增强MRI动脉期环形强化肝细胞癌T1期第四十二页，共57页。S4段、S6段2个小肝细胞癌病灶，D＝0.8cm、D＝1.8cm↑1↑2肝细胞癌T2期第四十三页，共57页。肝细胞癌T2期S1段，D＝1.8cm，动脉早期轻度强化，后期减退，侵犯下腔静脉第四十四页，共57页。肝细胞癌T2期肿瘤位于S1段，属于T2~T3期，D=3.3cm,手术证实T2期，无脉管侵犯↑↑第四十五页，共57页。肝细胞癌T2期CT增强、CTHA、CTAP显示2个小病灶，D＝1.0cm，D=0.8cm第四十六页，共57页。肝细胞癌T3期D=6.8cm,外侧小结节和肾包膜受累，属于T2期T2矢状位肿瘤稍高信号，显示小结节（↑）和肾包膜受累MRI增强显示肿瘤外上小结节（↑）和肾包膜受累第四十七页，共57页。肝细胞癌T3期动脉期显示肿瘤及门脉右后支内瘤栓强化（↑）肿瘤及瘤栓静脉期密度减退（↑）DSA显示肿瘤及门脉瘤栓血管（↑）第四十八页，共57页。肝细胞癌T3期增强MRI动脉晚期S5、S6段2个病灶强化，分别D＝2.5cm，D=0.8cm静脉期S6段病灶强化减退，但部分包膜显示信号减低（↑）平衡期病灶边缘较清延迟期病灶信号仍稍低于肝实质，部分包膜延迟强化↑第四十九页，共57页。肝细胞癌T3期T2、T1显示肝左叶外侧段巨大肿块增强后肿瘤强化，肝左静脉侵犯，受压、移位、变细第五十页，共57页。肝细胞癌T3期动脉后期肿瘤强化减退CTHA动脉早期显示S4段肿瘤强化，D=2.5cm,胆管受累（↑）第五十一页，共57页。肝细胞癌T3期动脉期呈厚壁环形强化，静脉期和延迟期显示胆管内瘤栓强化CT平扫显示肝左内段低密度灶及左肝管分支扩张和结石第五十二页，共57页。肝细胞癌T4期多发病灶（↑↑）最大D=2.6cm（↑）肝中静脉瘤栓（▲）第五十三页，共57页。肝细胞癌T4期S4、S5段巨块型少血供肝细胞癌S6段小低密度病灶,门静脉右前支瘤栓，右后支受累第五十四页，