第十章-环境与理化因素损伤救护(急危重症护理学)

教学目的与要求

掌握：中暑的临床表现和急救护理；淹溺的急救护理；触电的急救护理；熟悉：触电的发病机理及临床表现。了解：中暑的病因及发病机理。第一页，共54页。中暑第二页，共54页。第三页，共54页。中暑的定义中暑：是指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起的以中枢神经和（或）心血管功能障碍为主要表现的急性临床综合征，又称急性热致病患。根据临床症状轻重分为：先兆中暑、轻度中暑和重度中暑。根据发病机制和临床表现分为：热痉挛、热衰竭和热射病。第四页，共54页。中暑第五页，共54页。第六页，共54页。

1.产热增加：孕妇、肥胖；烈日曝晒或高温作业，气温不高而湿度高、通风不良环境下从事重体力劳动时间长，机体产热增加、导致蓄积。

2.机体散热减少：紧身衣、不透气的衣服

3.机体适应能力下降：机体在应激反应过后，调节能力下降。一、中暑原因第七页，共54页。二、中暑的机制1.正常体温调节：下丘脑体温调节中枢，产热散热平衡,体温维持在37℃左右。2.中暑条件：空气干燥、气温超过35℃或连续3天气温超过30℃,相对湿度超过70%。

第八页，共54页。

中暑的机制1、热痉挛：过度出汗，水电解质丢失过度，致使细胞外液渗透压降低，水进入细胞内，致使细胞内水肿，使蛋白溶解度降低使肌肉产生疼痛性痉挛。第九页，共54页。

中暑的机制2.热衰竭：高热使外周血管麻痹扩张，血流经皮肤、肌肉的血流量大大增加，但不伴有内脏血管收缩；大量出汗水，盐大量丢失，血液浓缩、粘稠度增加；肌糖原代谢增加使肌细胞内形成高渗状，水分进入肌细胞。第十页，共54页。

中暑的机制3.热射病：人体受外环境中热源作用和体内热量不能通过正常生理性散热以达到热平衡，体内热蓄积，使体内温度升高。体温＞42℃蛋白变性，体温＞50℃数分钟细胞坏死。第十一页，共54页。

三、病情评估

（一）病史（二）临床表现1.先兆中暑:在高温的环境下出现出汗、口渴、头晕、眼花、耳鸣、四肢无力、胸闷、心悸、恶心、注意力不集中、体温正常或略升高＜38℃，短时间休息可恢复。第十二页，共54页。

病情评估

2.轻度中暑：有轻度中暑表现，面色潮红、皮肤灼热；可有恶心、呕吐、面色苍白、脉搏增加、血压下降、皮肤湿冷等早期循环衰竭表现。体温升至38℃以上。3.重度中暑：按临床表现和发病机制分为—热痉挛、热衰竭、热射病。一般以单一形式出现，也可以同时出现或序贯发展，难以区分。只是有侧重表现。第十三页，共54页。（1）热痉挛（多见于健康青壮年者）大量出汗→盐、水丢失→大量饮水→低血钠、钾→骨骼肌痉挛（2）热衰竭（多见于老年人及未能适应高温）大量出汗体液丢失过多→血液浓缩、血容量减少→循环衰竭第十四页，共54页。（3）热射病（T＞41℃多见于老年人）高温→散热障碍、热蓄积→下丘脑体温调节中枢障碍→体温急剧升高、呼吸衰竭、脑细胞损伤、心衰、汗腺衰竭日射病：是热射病的特殊类型，头部未加保护直接受太阳暴晒导致体温中枢直接受损。第十五页，共54页。年龄典型症状体温热痉挛青少年低钠、低氯、肌肉痉挛、正常热衰竭老年人、产妇最常见、周围循环衰竭，基本正常热射病年老体弱慢性病高热40℃日射病青壮年脑组织水肿第十六页，共54页。救治与护理一、救治原则：*

迅速脱离环境、降低体温、纠正水、电解质紊乱，防休克和脑水肿发生第十七页，共54页。

（一）现场救护：1.脱离环境：迅速移病人至阴凉通风处或20-25℃，解开或脱去外衣，取平卧位，安静休息。2、降温：反复用冷水擦洗面部、四肢、全身，至体温降至38℃以下，饮用含盐饮料。

体温持续在38.5℃以上，可使用解热镇痛药物降温。第十八页，共54页。（二）院内救护1.降温：是抢救中暑的关键⑴物理降温：环境：室温20-25℃体表：头部、擦浴、冰水浴体内：动脉注射、胃内降温、灌肠、静脉降温⑵药物降温：氯丙嗪、地塞米松、人工冬眠第十九页，共54页。（二）院内救护2.先兆、轻度中暑：⑴迅速脱离高热环静⑵饮用冰盐水或防暑降温剂（十滴水、藿香正气散）⑶体温持续在38.5℃以上给与解热镇痛药（阿司匹林）⑷呼吸循环衰竭倾向者5%葡萄糖盐水500mL快速静滴第二十页，共54页。3.重症中暑：（1）热痉挛：补液-同时监测水、电介质纠正低钠、氯解痉-水合氯醛10-15mL灌肠、10%葡萄糖酸钙10mL静推苯巴比妥肌注畅通呼吸道、吸氧防坠床（2）热衰竭：补液：心电监护、呼吸功能下快速补液（3）热射病：降温畅通呼吸道密切观察生命体证第二十一页，共54页。

护理要点1.观察降温效果监测体温、末梢循环、不良反应2.监测：水电解质、肾功能、脑功能、感染、DIC3.保持有效降温：（1）大动脉放冰袋（2）擦浴手法（3）冰帽(4）老人、小儿、体弱者（15-16℃）4.对症护理：呼吸道、口腔护理、惊厥、饮食第二十二页，共54页。

淹溺第二十三页，共54页。概述淹溺：是指人淹没于水或其他液体中，短时间内大量体液、泥沙等堵塞呼吸道和肺泡或引起反射性喉头痉挛导致窒息和缺氧，最终因呼吸、心跳骤停止而处于临床死亡。无呼吸和动脉搏动溺死。无呼吸有动脉搏动近乎淹溺。第二十四页，共54页。病理生理呼吸道有无液体1.干性淹溺→入水→刺激→喉头痉挛→呼吸道梗阻→窒息心脏骤停死亡2.湿性淹溺→入水→先屏气、后呼吸→大量水进入呼吸道、肺泡→气体交换障碍→缺氧、二氧化碳潴留、血液稀释第二十五页，共54页。淡水淹溺红细胞破碎，血管内溶血过量游离血红蛋白堵塞肾小管血液稀释低钠、低氯及低蛋白血症高钾血症心室颤动心脏骤停急性肾功能衰竭一、淡水淹溺根据水域第二十六页，共54页。海水(高渗)钙、镁离子使肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受损肺组织内呈高渗状态高钙、镁血症心律失常、血压下降、心脏停搏血液中大量水分及蛋白质向肺间质和肺泡腔内渗出急性肺水肿心力衰竭死亡二、海水淹溺第二十七页，共54页。病情评估（一）症状体征：心跳呼吸骤停1、呼吸系统：呼吸浅快不规则，剧烈咳嗽、胸痛。淡水淹溺者咳粉红泡沫痰，两肺闻及湿罗音。2、循环系统：脉搏细速或不能触及、心律不齐、心音低钝、血压不稳定。3、神经系统：烦躁或昏迷，4、泌尿系统：少尿、无尿、橘红尿。第二十八页，共54页。病情评估（一）症状体征：1.轻度：吸入少量液体；神志清、肤色轻度苍白，呼吸急促、咳嗽、血压轻度升高、心率加快。2.中度：吸入大量液体，剧烈咳嗽，部分病人因吸入呕吐物发生窒息和缺氧（发绀）；神志模糊、烦躁，呼吸不规则、血压下降、心率减慢、肺水肿（75%）3.重度：昏迷，面色苍白、眼球突出、四肢厥冷、大动脉搏动消失、心跳呼吸停止，口、鼻腔内大量液体及吸入物，合并有脑外伤、脊柱损伤、空气栓塞等。第二十九页，共54页。（二）辅助检查血常规电解质：淡水海水血气分析X线检查（三）病情判断淹溺史+症状体征+呼吸道杂物+胃扩张、腹部膨隆病情评估第三十页，共54页。（一）院外救护1.迅速救出淹溺者2.保持呼吸道通畅建立有效呼吸，救起溺水者后先清除口、鼻中的污泥和杂草。3.迅速倒出胃内积水

但倒水时间不宜过长（控制在1分钟以内），以免耽误心肺复苏。4.呼吸心跳停止者，立即心肺复苏5.急送医院进一步抢救。

淹溺--紧急救护*第三十一页，共54页。他救第三十二页，共54页。1.用手臂夹住病人的头和颈部2.把病人翻转过来头及脊柱损伤淹溺者的抢救3.打开气道和人工吹气4.提供可靠的颈部固定5.采用木板或浮力担架移送病人第三十三页，共54页。第三十四页，共54页。院内急救维持呼吸功能：40-50%酒精湿化吸氧维持循环功能：血液动力学检测、CVP指导输液对症处理：肺水肿、心衰、肾衰、脑水肿、水电解质紊乱4.淡水淹溺3%生理盐水500mL

VD，海水淹溺5%葡萄糖500mL或低分子右旋糖酐500mLVD第三十五页，共54页。护理要点*1.密切观察病情变化：生命体征和肾功能2.畅通呼吸道3.输液护理：淡水淹溺者严格控制液量海水淹溺者控制盐的摄入4.复温护理：30--32℃。重度低温病人需加快复温速度。5.心理护理：自杀者第三十六页，共54页。触电第三十七页，共54页。

定义

电击伤：俗称触电，是一定强度的电流或电能量通过人体，所造成的机体损伤及器官功能障碍，甚至呼吸、心跳骤停。第三十八页，共54页。触电方式（一）单相触电：（单线触电）（二）两相触电（三）跨步电压第三十九页，共54页。

触电病因1、违反用电操作程序和检修原则2、未采取安全电压3、电气设备损坏或放置不当4、其他：风暴地震火时电线损坏、雷电暴雨天气直接接触电源或在高压电场中第四十页，共54页。2005年5月19日凌晨，江苏省沭阳县高苴镇青年池某，因盗割东海县平明镇小街电灌站的10千伏高压线而触电身亡。第四十一页，共54页。第四十二页，共54页。第四十三页，共54页。电流电能热光效能烧伤室颤心脏骤停延髓损伤呼吸中枢抑制呼吸骤停死亡触电---发病机理第四十四页，共54页。病情评估一、触电史：时间、地点、电源，检查受伤情况。二、临床表现

1）局部症状:皮肤电烧伤。低压电:烧伤见于电流的出入口，入口比出口重。伤面小(0.5-2cm)、分界清、边缘整齐。创面焦黄或灰白色，中央凹陷，无痛干燥，偶有水泡。高压电:面积大、伤口深。伤口呈干性创面，可有水泡，或坏死、炭化。伤者被抛掷可造成骨折。第四十五页，共54页。第四十六页，共54页。

2、全身症状轻型:暂时头晕、心悸、头痛、触电肢体麻木、全身乏力。体检无阳性体征。休息后恢复。中型：精神紧张、尖叫、惊恐、脸色苍白、表情滞呆、呼吸心跳加快。触电部位肌肉收缩，且有头晕、短暂意识丧失。大多数24小时恢复、恢复后肌肉疼痛、四肢软弱无力。重型:神志清醒者有恐惧、惊慌、心悸和呼吸加快。昏迷病人肌肉持续抽搐、血压下降，呼吸浅快、不规则以至停止，心律紊乱、心室纤颤、心跳停止。可有内脏破裂。体检有呼吸改变、心脏听诊异常。ECG出现频发性或多源性室性期前收缩、心肌缺血、心室纤颤。第四十七页，共54页。

触电--紧急救护*救护原则：迅速脱离现场、分秒必争实施有效地心肺复苏和心电监护1．首要任务是切断电源：关闭电掣、挑开电线切断电线拉开触电者2．迅速进行心肺复苏3．创面处理4．迅速转送医院。第四十八页，共54页。

触电---院内救护1.维持呼吸2.心电监护：心率失常-电除颤加利多卡因3.创面处理4.防治脑水肿，维持水、电解质、酸碱平衡5、对症处理筋膜松解术、截肢第四十九页，共54页。

触电--护理要点1.严密观察病情变化、保持呼吸道通畅监护生命体征、脑功能、心电、呼吸、神志、肾功能。2.合并伤的护理3.加强基础护理4.心理护理第五十页，共54页。第五十一页，共54页。案例

39岁女性患者，于某年7月下旬持续高温1周后突感头晕、头胀、头痛、恶心。休息片刻后觉发热、面红、气急、心悸、全身乏力，但仍擦桌、扫地，实在坚持不住，便