第六章新生儿与新生儿疾病患儿护理第十一节新生儿黄疸

新生儿黄疸是一种常见现象发生率:<1周足月儿：50－60％早产儿：>80%第一页，共44页。目的要求掌握：生理性黄疸和病理性黄疸的特征

胆红素脑病的早期表现加重新生儿黄疸的因素新生儿黄疸的护理措施（重点）熟悉：病理性黄疸的几种病因和特点黄疸治疗原则光疗的护理了解新生儿胆红素代谢的特点（难点）

第二页，共44页。一、定义定义：又称新生儿高胆红素血症，新生儿时期胆红素在体内积聚而引起皮肤，巩膜等被黄染的现象。新生儿血中胆红素浓度超过5～7mg/dL

出现肉眼可见黄疸。重者可致胆红素脑病，死亡率高，存活者多留有后遗症。第三页，共44页。（未结合胆红素）结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶尿胆原二、新生儿胆红素代谢特点第四页，共44页。（一）、胆红素的生成较多：新生儿8.8mg/kg.d成人3.8mg/kg.d红细胞相对较多，破坏亦多红细胞寿命比成人短其他来源的胆红素生成较多二、新生儿胆红素代谢特点第五页，共44页。(二)、转运胆红素的能力不足（血浆白蛋白）

白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力；酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结。二、新生儿胆红素代谢特点第六页，共44页。（三）、肝功能不成熟﹡肝脏摄取胆红素的能力差：Y.Z蛋白﹡肝脏结合胆红素的能力差：UDPGT肝脏UDPGT未结合胆红素＋葡萄糖醛酸结合胆红素﹡肝脏排泄胆红素的能力差：肝内毛细胆管二、新生儿胆红素代谢特点第七页，共44页。（四）、肠肝循环特殊肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少－葡萄糖醛酸苷酶

－GD结合胆红素未结合胆红素＋葡萄糖醛酸

经肠粘膜从吸收入血二、新生儿胆红素代谢特点第八页，共44页。二、新生儿胆红素代谢特点由于以上特点

（胆红素生成，白蛋白结合，肝功能

，肠肝循环

）

新生儿极易出现黄疸

尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、酸中毒、脱水、体内出血、胎粪排出延迟等状态时黄疸加重。第九页，共44页。（一）分类（黄疸表现特点）临床特点生理性黄疸4/5病理性黄疸1/5黄疸出现时间生后2－3天★生后24小时内（早）黄疸高峰时间生后4－5天黄疸程度轻－中度，颜面躯干中重度、延及手心、足心总胆红素足月儿＜12.9mg/dl★足月儿>12.9mg/dl（高）

早产儿＜15.0mg/dl早产儿>15.0mg/dl每天胆红素上升＜5mg/dl★每天增加>5mg/d1（快）

★直胆>2.0mg/dl黄疸持续时间足月儿<2周，★黄疸迁延（长）

早产儿<3-4周

★或退而复现伴发症状无,一般情况良好有，必须及时正确处理

三、分类及病因第十页，共44页。（二）病因感染：重要原因：新生儿肝炎、新生儿败血症非感染:新生儿溶血、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传性疾病等三、分类及病因第十一页，共44页。（一）黄疸根据皮肤黄疸部位估计血清胆红素值黄疸部位血清胆红素值（umol/L）头颈部100躯干上半部150躯干下半部及大腿200臂及膝关节以下250手脚心大于250四、临床表现

第十二页，共44页。（二）严重表现：胆红素脑病当胆红素大于20mg/dl（342umol/L）者可因脂溶性胆红素过多而透过血脑屏障使脑细胞变性、坏死，称胆红素脑病。早期表现：反应差、嗜睡、吸吮无力、肌张力减弱痉挛期：凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、呼吸不规则。多因呼衰、肺出血死亡恢复期：持续约2周后遗症期：手足徐动，听力下降，牙釉质发育不良眼球运动障碍四、临床表现 第十三页，共44页。第十四页，共44页。（三）不同病因所致黄疸特点1、新生儿肝炎：

感染时间：产前、产时感染病原体：病毒感染为主巨细胞病毒、乙肝病毒TORCH感染等一般1周后出现黄疸，并且逐渐加重大便灰白，尿色深（水肿消退后大便转黄）伴随症状：厌食、呕吐，体重不增，肝脏轻、中度肿大。

四、临床表现 第十五页，共44页。（三）不同病因所致黄疸特点2、新生儿败血症：

感染时间：产前、产时、产后病原体：葡萄球菌，大肠杆菌多见黄疸发生机理：中毒性肝炎及溶血4-7天或7天以后出现黄疸，黄疸迅速加重或退而复现。感染中毒症状：少吃、少哭、少动

四、临床表现 第十六页，共44页。四、临床表现 （三）不同病因所致黄疸特点3、新生儿溶血：ABO血型不合最常见，RH血型不合较少见。以未结合胆红素增高为主轻者黄疸。重者贫血明显，且有心衰、水肿、肝脾肿大，治疗不及时可出现胆红素脑病。第十七页，共44页。（三）不同病因所致黄疸特点4、先天性胆道闭锁：

宫内病毒感染胆管炎-胆管纤维化-胆道闭锁-胆管囊肿以未结合胆红素增高为主生后1‾3周出现黄疸，进行性加重，皮肤呈黄绿色大便灰白（白陶土样），尿色深肝肿大—肝功能衰竭—肝硬化（3个月）脂溶性维生素（ADEK）吸收障碍

四、临床表现

第十八页，共44页。（三）不同病因所致黄疸特点

5、母乳性黄疸：9.2%左右

黄疸发生机理：－GD未结合胆红素黄疸4-7天出现，1-4个月消失停喂母乳3-5天，胆红素下降约50%，排出其他原因可诊断是否继续吃母乳？

四、临床表现 第十九页，共44页。（三）不同病因所致黄疸特点6、遗传性疾病：

G-6PD酶缺陷

南方多见，核黄疸发生率高

遗传性球型红细胞增多症等7、其他药物性黄疸：K3、K4、新生霉素、樟脑丸、牛黄引发溶血

四、临床表现 第二十页，共44页。1血常规：RBC及Hb↓，网织红细胞和有核红细胞↑尿二胆：结合胆红素↑--------肝性、肝后性尿胆原↑或↓-------溶血大便颜色白陶土样大便-----胆道闭锁、肝炎色深-----溶血、肝炎五、辅助检查第二十一页，共44页。4葡萄糖－6－磷酸脱氢酶测定★

5母婴血型测定★溶血病特异性抗体检查★6血清未结合胆红素、结合胆红素浓度测定未结合胆红素↑★有关胆道闭锁的特殊检查：

①.B超、MRI;②.肝活检；③.剖腹探查肝功能检测：①.胆红素检测;②.血清转氨酶；

③.血清甲胎蛋白----新生儿肝炎9血培养、尿培养----有关败血症的检查10病原学检查五、辅助检查第二十二页，共44页。六、治疗原则（一）病因治疗（二）降低血清胆红素,预防核黄疸蓝光治疗药物治疗换血治疗

（三）其他治疗第二十三页，共44页。六、治疗原则（一）病因治疗目的：找出原因，相应治疗

★一周内尽快有效的处理溶血症和其他原因的严重黄疸防止核黄疸

★2-3个月内确定胆道闭锁肝门空肠吻合或肝移植第二十四页，共44页。六、治疗原则（二）降低血清胆红素,预防核黄疸1、蓝光疗法2、药物治疗供给白蛋白、血浆肝酶诱导剂：苯巴比妥、尼克刹米（可拉明）减少肠肝循环：思密达、活性炭、肠道微生态药静脉免疫球蛋白（IVIG）早期应用，封闭抗体3、换血疗法（三）其他治疗纠正低血糖、缺氧、酸中毒、便秘、失水、体内出血等禁用磺胺异噁唑、磺胺苯吡唑第二十五页，共44页。（1）原理：

未结合胆红素水溶性的异构体

从胆汁及尿液中排出体外（减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳）

异构化1、光照疗法（最常用的方法）420-470nm波长的蓝色荧光灯或普通日光灯或绿光灯第二十六页，共44页。

（2）光疗效果：24小时可降低胆红素3—5mg/dl（3）光疗时间：一般24－48小时，个别超过72小时，血清胆红素降至10mg/dl（171µmol/l）时可停止光疗。

设备：光疗箱光疗灯光疗毛毯第二十七页，共44页。（4）光疗前患儿的准备①遮光眼罩，不透光黑色或深色的布或纸，尺寸合适②长条尿布、尿布带③入箱前皮肤清洁，但不能涂擦爽身粉或者油类④剪短指甲，防止抓破皮肤⑤脱去衣裤暴露全身皮肤（5）光疗适应症①、确诊溶血病，一旦出现黄疸给予光疗②、早产儿出现黄疸③、足月儿总胆红素在12.9mg/dl以上者

第二十八页，共44页。足月新生儿黄疸干预推荐方案时龄总血清胆红素水平（μmol/L）（h）考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗

~24≥103（

≥6）≥154（≥9）≥205（≥12）≥257（≥15）~48≥154（

≥9）≥205（

≥12）≥291（≥17）≥342（

≥20）~72≥205（

≥12）≥257（≥15）≥342（≥20）≥428（≥25）>72≥257（≥15）≥291（≥17）≥376（≥22）≥428（≥25）注：括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L第二十九页，共44页。早产儿黄疸干预推荐方案孕周/出生体重出生~24h~48h~72h光疗换血光疗换血光疗换血<28w/<1000g≥17-86≥86-120≥86-120≥120-154≥120≥154-171（≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9）（≥7）（≥9-10）28-31w/≥17-103≥86-154≥103-154≥137-222≥154≥188-2571000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9）（≥11-15）32-34w/≥17-103≥86-171≥103-171≥171-257≥171-205≥257-2911500-2000g（≥1-6）（≥5-10）（≥6-10）（≥10-15）（≥10-12）（≥15-17）35-36w/≥17-120≥86-188≥120-205≥205-291≥205-239≥274-3082000-2500g（≥1-7）（≥5-11）（≥7-12）（≥12-17）（≥12-14）（≥16-18）注：括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L第三十页，共44页。

①发热：应注意检测和保持正常体温②腹泻、呕吐：深绿色稀便，一般光疗结束即可停止，注意补充水分，防止脱水③皮疹：轻时不作处理，重时暂停光疗④青铜症：结合胆红素高于4mg/dl（68.4µmol/l）且肝损时，光疗使胆绿素蓄积，皮肤呈青铜色，此时应停止光疗④核黄素缺乏：（6）光疗副作用的观察与处理

第三十一页，共44页。（1）原理用双倍于新生儿个体的血量①换出约60%的胆红素及抗体，防止核黄疸②换出约85%的致敏红细胞，抑制溶血③纠正贫血3、换血疗法（最直接有效的方法）第三十二页，共44页。（2）换血适应症

①、产前确诊溶血病，脐血胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，Hb＜120g/L，伴水肿，肝脾肿大，心衰者

②、生后12h内胆红素＞12μmol/L·h(0.7mg/dl·h)者

③、总胆红素达到342μmol/L(20mg/dl)者

④、有核黄疸早期表现者⑤、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高危因素者，可适当放宽指针

第三十三页，共44页。

换血疗法（3）换血途径

经脐静脉插管经外周动静脉同步换血第三十四页，共44页。七、护理诊断第三十五页，共44页。八、护理措施严密观察病情变化，做好相关护理。黄疸程度、大小便和神经系统表现加强保暖，喂养调整，按医嘱用药,避免用加重和诱发黄疸的药物等。光照疗法和换血疗法护理健康教育使家长了解病情，配合治疗向患儿家长讲解本病的病因，如何观察黄疸程度、治疗效果及预后。新生儿溶血：产前咨询及孕妇血浆置换术、宫内输血G-6-PD缺陷:忌食蚕豆，勿接触樟脑丸指导母乳性黄疸患儿的喂养胆红素脑病留有后遗