骨与关节化脓性感染

关于骨与关节化脓性感染1第一页，共四十页，编辑于2023年，星期四第一节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎（pyogenicosteomyelitis）并非单纯骨髓组织的炎症，是骨组织（骨膜、骨密质、骨松质与骨髓）的化脓性细菌感染。根据感染途径分为：1.血源性骨髓炎；2.创伤后骨髓炎；3.外来性骨髓炎（邻近部位软组织感染蔓延）第二页，共四十页，编辑于2023年，星期四血源性骨髓炎第三页，共四十页，编辑于2023年，星期四外来性骨髓炎第四页，共四十页，编辑于2023年，星期四创伤后骨髓炎第五页，共四十页，编辑于2023年，星期四

急性血源性骨髓炎

Acutehematogenousosteomyelitis多见于儿童；长骨干骺端为原发部位；以胫骨近端、股骨远端为好发部位。第六页，共四十页，编辑于2023年，星期四致病菌——溶血性金黄色葡萄球菌最常见，其次为β溶血性链球菌。好发部位——儿童长骨干骺端。诱因——外伤

急性血源性骨髓炎第七页，共四十页，编辑于2023年，星期四病理机制儿童干骺端骨滋养动脉解剖学特点

儿童骺板A微小终末动脉毛细血管血管迂曲成为血管攀血运丰富、血流缓慢使细菌更易沉积和停留因此儿童长管状骨干骺端为好发部位第八页，共四十页，编辑于2023年，星期四

病理演变①向骨髓腔方向扩张蔓延②引起密质骨感染③骨膜下脓肿④软组织蜂窝织炎⑤形成窦道⑥关节腔反应性积液⑦并发化脓性关节炎

第九页，共四十页，编辑于2023年，星期四病理改变①脓肿及骨坏死炎症控制，建立侧支循环后，再血管化而复活与周围组织脱离，则形成死骨长期存留②骨膜下新骨形成骨膜未被感染破坏，形成包壳骨膜被感染破坏，感染性骨缺损及病理性骨折第十页，共四十页，编辑于2023年，星期四临床表现病史全身中毒症状局部表现：感染早期，局部剧痛；随后骨内压缓降，疼痛也随着减轻；脓肿穿进皮下时，局部红、肿、热、痛明显体征：早期压痛不一定严重，脓肿进入骨膜下时，局部明显压痛第十一页，共四十页，编辑于2023年，星期四白细胞记数增高；血沉升高；C反应蛋白；血培养(连续多次)可获致病菌局部脓肿分层穿刺(涂片或培养有脓细胞或细菌)X线检查(14天内无异常——松质骨虫蛀样散在骨破坏，骨膜反应、新骨形成——分层骨膜增生，游离致密的死骨，围绕骨干形成的骨包壳)CT提前发现骨膜下脓肿核素骨显像(48h浓聚,不能定性)MRI检查(发现早期骨内炎性病灶)诊断第十二页，共四十页，编辑于2023年，星期四

X线表现：

（l）最初的7～10天内，用软组织摄影，常可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失

（2）发病两周左右时，即可见到骨质的早期X线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区第十三页，共四十页，编辑于2023年，星期四CT表现

急性化脓性骨髓炎早期的髓内和周围软组织的充血水肿，CT表现为骨髓密度的减低，肌肉密度下降，肌间脂肪变薄和移位。对及早发现软组织和骨膜下脓肿作用较大，表现为边界较清楚的囊状低密度区，增强后脓肿壁明显强化，而脓腔不强化，使脓肿范围更清楚。此外，对显示死骨CT比平片优越。第十四页，共四十页，编辑于2023年，星期四怀疑诊断依据:急骤高热与毒血症表现;长骨干骺端剧痛,不愿活动肢体;患区压痛;白细胞记数和中性粒细胞增高。病因诊断依据：血培养和分层穿刺液培养发现致病菌。诊断第十五页，共四十页，编辑于2023年，星期四急性蜂窝织炎化脓性关节炎Ewing瘤恶性神经母细胞瘤骨肉瘤急性白血病嗜酸性肉芽肿鉴别诊断第十六页，共四十页，编辑于2023年，星期四全身支持疗法：抗生素应用：早期大量联合使用广谱抗生素，依据细菌学药敏使用敏感抗生素。局部处理：早期引流减压病灶，阻止炎症扩散及死骨形成，防止转变成慢性骨髓炎。肢体制动：利于炎症消散和减轻疼痛，防止病理性骨折和关节挛缩。治疗第十七页，共四十页，编辑于2023年，星期四治疗原则:预防休克、控制感染早期治愈防止死骨形成和转为慢性骨髓炎。治疗第十八页，共四十页，编辑于2023年，星期四第十九页，共四十页，编辑于2023年，星期四第二十页，共四十页，编辑于2023年，星期四慢性血源性骨髓炎病因：急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎常见原因：创伤和手术后；动脉闭锁；糖尿病；蜂窝织炎、深部感染或坏疽常并发足骨骨髓炎。第二十一页，共四十页，编辑于2023年，星期四病理特点

死骨和骨死腔成为经久不愈的感染源：纤维瘢痕化包壳向内与死腔相通，向外与窦道相通；流脓窦道第二十二页，共四十页，编辑于2023年，星期四第二十三页，共四十页，编辑于2023年，星期四临床表现及诊断

急性骨髓炎病史脓肿形成（骨膜下、蜂窝织炎、骨髓内脓肿）骨不愈合、假关节、畸形、异物（髓内钉及钢板等内固定材料）外露。肢体形态改变(幼儿－骨骺)窦道排出死骨可确诊第二十四页，共四十页，编辑于2023年，星期四第二十五页，共四十页，编辑于2023年，星期四X线检查

骨膜及密质骨增厚，骨密度增加死骨及死腔骨干形态变粗不规则，密度不均。髓腔狭小甚消失。骨干可弯曲畸形，骨小梁紊乱失去正常排列，病变远侧骨有不同程度的骨萎缩脱钙。个别可发生病理性骨折。年幼者，骨干短缩或发育畸形。第二十六页，共四十页，编辑于2023年，星期四第二十七页，共四十页，编辑于2023年，星期四

第二十八页，共四十页，编辑于2023年，星期四治疗

治疗原则清除死骨，消灭骨死腔，切除窦道手术指征有死骨形成有骨死腔及流脓窦道。手术禁忌证急性发作期有大块死骨但包壳形成不充分第二十九页，共四十页，编辑于2023年，星期四手术方法

手术方法：（1）清除病灶（2）消灭骨死腔：碟形手术；肌瓣填塞；抗生素骨水泥珠链（3）伤口的闭合（4）彻底引流（5）术后患肢制动（6）术后全身应用抗生素第三十页，共四十页，编辑于2023年，星期四第三十一页，共四十页，编辑于2023年，星期四治疗

第三十二页，共四十页，编辑于2023年，星期四第三十三页，共四十页，编辑于2023年，星期四第三十四页，共四十页，编辑于2023年，星期四第二节化脓性关节炎

septicarthritis多见于儿童，好发于髋、膝关节。病因：致病菌：金黄色葡萄球菌感染途径：血源性，蔓延性，开放性，医源性病理：浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期第三十五页，共四十页，编辑于2023年，星期四病理改变病理分期炎症波及部位炎症反应关节腔积液关节功能浆液性渗出期仅在滑膜浅层毛细血管扩张充血滑膜肿胀、白细胞浸润。

稀薄浆液状功能良好浆液纤维素性渗出期滑膜下层毛细血管壁和滑膜基质屏障功能完全丧失

浆液纤维素性丧失部分或大部分功能脓性渗出期关节囊纤维层关节软骨破坏加重

脓性渗出液关节纤维性强直或骨性强直而完全丧失功能第三十六页，共四十页，编辑于2023年，星期四临床表现全身症状－寒战高热。局部－关节炎性反应体征－关节内积液＋红肿热痛功能障碍化验:血常规,关节穿刺或关节镜检查血培养放射线片第三十七页，共四十页，编辑于2023年，星期四早期:关节肿胀、积液、关节间隙增宽。进展:可见邻近骨质疏松。后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄。当感染侵犯