内科学教学课件：肝硬化 Liver Cirrhosis

肝硬化

LiverCirrhosis概述定义：是由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病的晚期阶段。临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期可出现多种严重的并发症。病因病毒性肝炎（乙、丙、丁型）：急性肝炎-慢活肝-肝硬化；慢性酒精中毒：80g/d,10年；胆汁淤积:原发或继发胆汁性肝硬化；循环障碍:慢性充血性心衰、缩窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome等；药物或化学毒物四氯化碳、磷、砷；甲基多巴、异烟肼自身免疫性疾病

病因遗传代谢性疾病肝豆状核变性（Wilson’sdisease）KF环病因其它遗传代谢性疾病血色病(ironoverload)Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏糖原累积病半乳糖血症（Galactosemia）高酪氨酸血症遗传性果糖不耐受卟啉病（Porphyria）病因寄生虫：血吸虫营养障碍：隐源性肝硬化：5%～10%。发病机制致病因素广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节形成）

纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶形成）肝内血循环混乱（门脉高压症）病理小结节性：结节大小相近，直径<3mm；大结节性：结节大小不等，最大达5cm，由大片肝坏死引起；大小结节混合性肝硬化

正常肝脏肝纤维化肝硬化肝癌正常肝组织临床表现通常起病隐匿，缓慢发病；肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化；临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。肝功能代偿期：症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻，间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解；营养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大；肝功能检查正常或轻度异常。肝功能失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现临床表现㈠肝功能减退：全身症状：

营养不良—消瘦、乏力，精神不振

低热—见于1/3患者，致热性激素灭活。

低白蛋白血症—浮肿、腹水消化道症状（吸收不良）：

纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻

—胃肠道淤血水肿，分泌吸收功能障碍、肠道菌群失调、腹水形成；

黄疸

—肝细胞明显损害，中、重度黄疸，常提示肝细胞大量坏死。出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。

a.肝合成凝血因子减少（II,VII,IX,X

）

b.脾功能亢进

c.毛细血管脆性增加内分失调雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、肝掌肾上腺皮质激素↓－皮肤色素沉着，肝病面容继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重有促进作用甲状腺激素：TT3↓，FT3↓男性乳房发育肝掌蜘蛛痣㈡门脉高压症：腹水脾大，脾亢侧支循环建立和开放：食管和胃底静脉曲张：腹壁静脉曲张：水母头；痔静脉扩张：痔核。腹膜后吻合支（Retzius静脉）曲张脾肾分流腹水食管静脉曲张腹壁静脉曲张腹水、脐疝形成BUS：液性暗区腹水形成机制门静脉压力增高：>300mmH2O血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症<30g/L肝淋巴液生成过多：有效循环血容量不足，肾素血管紧张素系统激活：肾血流↓，排钠排水↓抗利尿激素、

醛固酮灭活↓：钠重吸收↑↑：水重吸收↑并发症消化道出血：食管、胃底静脉曲张破裂最常见胆石症感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等

自发性腹膜炎（spontaneousbacteriaperitonitis,SBP)--致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为发热、腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等（中性粒细胞＞250*10E9）。

肝性脑病：电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒；原发性肝细胞癌（10%-25%）多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑。肝肾综合症

(hepatorenalsyndrome,HRS)：又称功能性肾衰

临床表现：少尿、无尿、氮质血症机理：关键环节是扩血管物质灭火减少、体循环血管床扩张、体循环不足，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。诊断标准：P424

肝肺综合征(hepatopulmonarysyndrome,HPS）指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。由于肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，致通气/血流比例失调所致。临床表现为呼吸困难和低氧血症，内科治疗多无效。门静脉血栓形成或海绵样变：10%实验室和其他检查血常规：贫血、血象三少（脾亢）尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。粪常规：黑便或OB（+）。肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT

、胆红素，透明质酸酶，吲哚菁绿清除试验异常免疫学检查：病毒性肝炎标志物阳性、非特异性自身抗体（自身免疫性肝炎）、AFP腹水检查：漏出液，注意SBP,TB,CA。超声、CT、MRI：肝、脾、腹水门脉高压(门V主干内径>13mm，脾V内径>8mm)门静脉重建内镜检查：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗；肝穿刺活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断；腹腔镜检查：可观察硬化肝脏的大体形态并取肝组织活检。诊断思路有无肝硬化肝硬化的病因肝功能的评估有什么并发症和合并症？鉴别诊断鉴别诊断肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病

腹水鉴别诊断肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病史体征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液肝硬化并发症的鉴别诊断

上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等；

肝性脑病：低血糖、酒精戒断、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等；

肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死、急性肾衰。肝肺综合征：肺部感染、哮喘治疗代偿期：针对病因，缓解病情

预防肝癌，延长代偿期失代偿期：对因治疗，改善肝功能，抢救并发症，减少肝移植保护和改善肝功能休息：肠内营养：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食；肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质；有腹水时饮食应少盐禁用损害肝脏的药物保护肝细胞的药物：合理少量去除病因去除病因：戒酒抗病毒失代偿乙肝肝硬化，HBVDNA阳性即要抗病毒，不用干扰素代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素

丙肝后肝硬化代偿期：干扰素加利巴韦林失代偿期：无特殊抗病毒药物腹水的治疗（一）限制钠、水的摄入：腹水患者必须限钠，低盐饮食；钠盐：500～800mg/d(食盐1.2～2.0g/d)

水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内。（二）利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）；主张联合应用，比例100mg：40mg，最大剂量：400mg/d：160mg/d；原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症；体重下降0.3～0.5kg/d(无水肿者）或0.8～1kg/d(下肢水肿者）。（三）提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注白蛋白（四）难治性腹水的治疗大量放腹水和输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白8～10g/L；治疗SBP自身腹水浓缩回输：禁忌症：感染性或癌性腹水不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，易诱发肝性脑病。肝移植并发症的治疗1.上消化道出血急性处理：另章介绍。一级预防：预防首次出血非选择性Beta-blocker；内镜：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血；二级预防：预防再次出血非选择性Beta-blocker；内镜：硬化剂或组织胶注射、静脉套扎术介入：TIPS、脾栓塞外科手术：长效生长抑素类似物？PPI？2.感染（自发性腹膜炎）：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长加强支持治疗SBP的预防3.肝性脑病：另行介绍4.肝癌：另行介绍

5.门静脉血栓抗凝治疗溶栓治疗TIPS坏死肠断切除6.肝肾综合征去除诱因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡利尿：白蛋白、右旋糖酐、浓缩腹水回输改善肾脏血流：多巴胺，特利加压素避免用有损肾功能的药物7.低钠血症：

限制水分、V2受体拮抗剂—托伐普坦8.肝肺综合征：早期氧疗，晚期无有效内科治疗，肝