临床脑卒中预防、急性期救治、卒中康复等全程管理

临床脑卒中预防、急性期救治、卒中康复等全程管理卒中防治是一项系统工程，需要院内外医疗体系、院内多学科共同合作，以及医生、患者、社会多方重视，涉及到卒中预防、急性期救治、卒中康复等诸多方面，需要进行规范化的全程管理。目前，我国卒中全程管理模式，包括卒中识别、危险因素干预、并发症预防等方面存在诸多挑战，需要进一步优化。卒中全程管理，需把控预防、救治、康复三个环节卒中预防：干预危险因素是关键卒中可防可治，临床上应对危险因素进行干预。卒中的一级和二级预防涉及到健康教育、高危人群筛查、危险因素的控制、抗栓药物的合理应用、介入治疗、康复护理等，需要多学科通力协作打造卒中预防的坚实屏障。卒中救治：重视早期识别和救治任何延误都可能导致卒中患者残疾风险、死亡风险增加。因此，要重视早期识别和救治。此外卒中救治需要多学科管理，急救转运系统与卒中救治医疗机构之间建立有效的联动机制，实现快速、有效转运患者，以避免院前延误。卒中康复：帮助患者恢复功能水平，减少并发症卒中患者存在并发症风险。因此，在病情平稳后，可转入综合医院康复科或康复专科医院进行针对性的全面康复治疗，最终回归社区接受社区医院或家庭康复管理。只有通过全面、系统的三级医疗康复管理和服务，卒中患者才能获得最佳的功能水平恢复，减少抑郁、疼痛等并发症发生。高血压是卒中患者最常见的危险因素，做好一级、二级预防至关重要。此外缺乏运动、超重/肥胖等也可增加卒中风险，因此早期控制这些危险因素可有效预防卒中。针对危险因素应通过一级、二级预防，进行科学干预以高血压这个最常见的危险因素为例：➣1.测量血压。一级预防：35岁以上者，每年应至少测量血压1次；有高血压和/或卒中家族史的患者，应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量1次血压，以调整服药剂量。二级预防：规范测量血压（同一级预防）。血压管理目标推荐140/90mmHg以内，可耐受的情况下降至＜130/80mmHg的理想血压水平，具体需要个体化对待。➣2.干预措施。卒中患者一级/二级预防的血压管理，包括非药物治疗和药物治疗两方面。非药物治疗：包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒等。对于血压水平高或已有原发性高血压的人群，包括需要降压药物治疗的人群，非药物治疗均不可忽视。药物治疗：明确高血压诊断的患者应尽早启动药物治疗。CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂，对缺血性卒中患者均可预防卒中复发。通过规范化治疗，消除卒中复发残余风险卒中复发残余风险分为三种。一是基于二级预防管理质量的残余风险，这种类型的残余风险主要是由于个体对治疗的依从性差，二级预防不达标。二是这种类型的残余风险是从研究中得到的证据。例如，既往研究表明炎症状态与卒中复发相关。在标准二级预防的卒中患者中，进行抗炎治疗和颅内/颅外动脉狭窄治疗，可进一步降低残余风险。三是这种类型的残余风险提示，PDE3A、FUT8、PLA2G6等潜在危险基因，通过MAPK家族等多种中间因子影响缺血性或出血性卒中。降低卒中复发的残余风险需要采取综合管理，重点关注第一类残余风险，提高二级预防的管理质量，通过规范化治疗消除残余风险。此外，可促进临床研究向实践的转化，并探索预防的新靶点。通过优化救治流程与措施，提高卒中救治成功率卒中的救治面临两大挑战一是患者对于卒中早期表现识别不足，尤其是当缺血性卒中临床症状不明显时，患者及家属未引起足够重视。二是卒中患者治疗的延误。在发病3小时内能到达急诊接受治疗的急性缺血性卒中患者只有21.5%，院前延误是导致急性缺血性卒中患者不能在时间窗内到达可开展溶栓治疗医疗机构重要原因之一。优化救治流程与措施，提高卒中救治成功率正确识别卒中，减少治疗延误，有利于缩短发病至治疗的时间、提高再灌注率，对于提高卒中救治成功率至关重要。院前、院内卒中团队的持续质量改进可以帮助患者改善预后。院前，急救人员应熟练掌握卒中评估量表，卒中的诊疗常规及操作规范；院内，医院可建立绿色通道，建立区域性卒中急救网络体系。通过多学科合作，不断优化卒中救治流程，加强设备和人员配备，完善院内信息系统，尽量减少整个流程中所耗费的时间，从而增加救治成功率[3]。准确把握卒中康复干预时机，全面关注患者身心健康卒中康复可预防并发症，最大限度地减轻功能残疾，改善预后，以及患者的心理健康。康复干预时机，应在卒中发病24小时后

康复是降低卒中致残率最有效的方式，也是卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。干预时机不可过早也不应过晚，建议卒中患者病情稳定后（发病24ｈ后），尽早介入康复治疗。系统、规范、个体化选择康复手段，并长期坚持需要强调的是，康复管理并不是简单的活动肢体，现在已经进入系统化、科学化、规范化的时代。早期的康复内容包括良肢位的摆放、关节被动活动、心肺功能康复和坐位平衡训练等。康复训练强度要根据患者的体力、耐力和心肺功能情况个体化对待。患者的认知、心理、疼痛等问题也需要关注康复不仅仅包括肌力、肌张力和语言，还应关注患者的认知功能、情绪心理，以及抑郁、疼痛等相关并发症。卒中康复的模式应根据患者的临床表现和功能状况进行个体化制定。例如，对于抑郁患者，通过临床观察及询问，以及相关量表，评估卒中后抑郁风险程度。对于疼痛患者，卒中后肩痛、丘脑痛等疼痛常妨碍患者日常生活，使患者情绪低落，影响睡眠。卒中后疼痛常容易被忽视，应引起更多的关注。卒中的全程管理，需要关注预防、救治、康复三个环节。预防方面，需要重点关注相关的危险因素，通过规范、合理的一级、二级干预进行早期