放疗科cm癌症疼痛评估与控制

（一）癌症疼痛的概述（二）癌症疼痛原因（三）癌症疼痛的分级、评估（四）癌症疼痛的治疗（五）三阶梯推广工作中的误区

第一页，共57页。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量，癌痛治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分在全世界，癌症疼痛也是一个普遍性问题，有效的止痛治疗是WHO癌症综合治疗规划中的四个重点（预防，早期诊断，根治治疗，姑息治疗）之一癌痛治疗的成功，将在很大程度上提高癌症患者的生活质量第二页，共57页。疼痛定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号第三页，共57页。疼痛分类

按神经生理学机制：躯体性、内脏性、神经病理性按发作时间：急性和慢性按强度：轻、中、重药理学角度：阿片不反应性疼痛阿片部分反应性疼痛阿片反应性疼痛第四页，共57页。癌痛的原因由癌症直接引起与癌症相关的疼痛由癌症治疗引起的疼痛与癌症无关的疼痛二种以上原因引起的疼痛第五页，共57页。（1）由癌症直接引起约占78.6%，包括原发肿瘤和继发转移瘤所致1.肿瘤直接或间接压迫或侵及神经组织、淋巴管或血管有关组织器官缺血、坏死、或牵拉、推移周围有关组织器官产生疼痛。2.肿瘤占位压迫回流障碍造成瘀血、肢体肿胀、肝脏胆汁瘀积，颅内高压以及腔道性器官梗阻，积水积液等也产生疼痛。3.肿瘤本身坏死、破溃、继发感染或肿瘤增大刺激包膜，骨转移造成的骨皮质破坏，病理性骨折等都可产生疼痛。第六页，共57页。（2）与癌症相关的疼痛占6.0%癌症引起的带状疱疹后的疼痛癌症非特异表现的骨关节疼痛癌症心理伤害引起的疼痛阈值降低和大脑对疼痛刺激的敏感性增强从而对疼痛易感或使轻度疼痛加重等第七页，共57页。(3)由癌症治疗引起约占8.2%手术或手术后并发症引起疼痛化疗药物注射引起的静脉炎，药物外渗引起的皮肤，皮下组织刺激、红肿、破溃甚至坏死，胸、腹腔化疗产生的包裹粘连，增厚或牵拉引起的疼痛放疗导致的粘膜损伤和软组织增厚、纤维化及疤痕形成等也可引起疼痛。应注意治疗引起的疼痛常是治疗带来的副作用，并不是都能避免的。第八页，共57页。（4）与癌症无关的疼痛占7.2%主要与癌症患者伴发病有关，如患有痛风，椎间盘突出、关节炎、风湿痛、骨质疏松症等所引起。第九页，共57页。（5）二种以上原因引起的疼痛占6.7%。要注意癌痛患者多种原因致痛和多部位的疼痛。对于(1)(2)两种原因致痛，治疗原则应是抗肿瘤治疗加止痛；对于(3)(4)原因所致疼痛需要止痛加其他相关的治疗，如及时处理并发症，治疗伴发疾病等。第十页，共57页。

癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它随着疾病的进展而发生变化，并逐渐趋向于慢性化。癌性疼痛的稳定性很差，因此在疼痛的临床处理上需要经常考虑调整治疗，并对疼痛及其控制进行连续的评估。第十一页，共57页。癌痛的评估

一、评估原则

相信病人的主诉全面评估疼痛动态评估疼痛（以患者的疼痛主诉为主要依据）

第十二页，共57页。二、评估内容及方法

（一）疼痛评估

1、疼痛部位及范围

2、疼痛性质

3、疼痛程度：0-10数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）

4、疼痛发作相关因素

5、疼痛对生活质量的影响

6、疼痛治疗史

第十三页，共57页。（二）肿瘤病史

（三）既往史及个人史（四）体格检查及相关实验室检查

第十四页，共57页。疼痛程度的评估(癌痛的分级)口头叙述法数字评估法第十五页，共57页。

口述法（VRS）：根据主诉分四级0级：无痛1级

(轻度)：疼痛可以忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰；2级

(中度)：疼痛不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干忧；3级

(重度)：疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。第十六页，共57页。数字分级法(NRS):国际上推行的分级法即将疼痛分为0～10，用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为极度痛，让病人圈出一个最能代表自己疼痛程度的数字。并将记分大致分为三级：1—3轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛。无痛极度疼痛012345678910第十七页，共57页。疼痛缓解的评定：分为四级完全缓解(CR)：治疗后完全无痛部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。第十八页，共57页。疼痛控制的标准10分制视觉类似量表的得分低于3分24小时内疼痛危象的次数少于3次24小时之内因疼痛危象而需要使用解救药物的次数少于3次第十九页，共57页。疼痛评估和恰当控制的障碍

（一）病人相关的因素

不愿意诉说疼痛不愿意接受所推荐的治疗惧怕耐受性和成瘾性担心不良反应认为疼痛是疾病不可避免的结果，应该接受和忍耐担忧疾病进展恐惧注射Ward等的研究，37-85%病人有各种担心第二十页，共57页。

（二）医生相关的因素医生不能很好地评价和分析疼痛的严重性病人和医生对疼痛评价的差异不当的医护评估导致不恰当的疼痛治疗评估和治疗的知识缺乏临床技能的评估与正确的决策相关性很低第二十一页，共57页。癌痛治疗方法：药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量第二十二页，共57页。一、癌痛治疗方法（一)病因治疗（二）镇痛药物治疗（三）非药物治疗（四）神经阻滞疗法及神经外科治疗第二十三页，共57页。（一）病因治疗

1、抗癌治疗

手术治疗

放射治疗

化疗

生物治疗

2、针对其他病因治疗合并症和并发症治疗

第二十四页，共57页。（二）镇痛治疗药物

癌痛治疗主要方法（详见下述）（三）非药物治疗

1、心理治疗

2、物理治疗（四）神经阻滞疗法第二十五页，共57页。二、药物镇痛治疗

（一）药物镇痛治疗基本原则

1、首选无创途径给药

2、按阶梯用药

3、按时用药

4、个体化给药

5、注意具体细节第二十六页，共57页。1、首选无创途径给药

-----口服、经皮、经直肠

口服：无创、方便、安全、经济

其他无创性途给药：直肠栓剂、透皮贴剂

第二十七页，共57页。2、按阶梯用药

指止痛药物选择应根据疼痛程度由弱到强的顺序逐级提高

轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）

±辅助药物

中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表）

±NSAID±辅助药物

重度疼痛：强阿片类药（以吗啡为代表）

±NSAID±辅助药物第二十八页，共57页。疼痛缓解

3

强阿片+非阿片药

+辅助药疼痛持续或加重

2弱阿片药+非阿片药

+辅助药疼痛持续或加重

1

非阿片药+辅助药疼痛发生三阶梯方案第二十九页，共57页。注意：辅助用药是针对有特殊适应证的患者，如特殊性神经痛或有心理情绪障碍，精神症状者均可加用。反对无计划用药及错误的处方搭配，特别要注意一.二阶梯药物的封顶效应。强阿片类药物剂量无极限，药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一种同类药物。第三十页，共57页。3.按时给药即按照规定的间隔时间给药，而不是按需给药(病人疼痛时才给药)，以保证疼痛缓解连续性。

第三十一页，共57页。4.个体化给药根据患者疼痛原因、强度、性质、对药物的耐受性、经济承受能力等选择药物，确定剂量。止痛剂量应根据病人需要由小到大逐步增加直至病人疼痛感觉被解除为止，而不应对药量限制过严，导致用量不足。应注重具体病人实际疗效。第三十二页，共57页。5.注意具体细节监测用药剂量及不良反应

观察评定药物疗效减少药物的不良反应提高镇痛治疗效果第三十三页，共57页。（二）药物选择及用药方法

第一步：选镇痛药物

（NSAID、阿片类或复方制剂）

第二步:选辅助药物

第三十四页，共57页。1、非甾体类抗炎药

NSAID癌痛治疗基础药物

解热、镇痛及抗炎作用，无耐药性及依赖性。

有剂量极限性如近限制量疗效不佳时，改用或合用阿片类药。第三十五页，共57页。2、阿片类镇痛药

癌痛治疗基础药物

供选择种类多、剂型多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药第三十六页，共57页。1）初始剂量滴定

即释吗啡滴定方案控释吗啡滴定方案

第三十七页，共57页。即释吗啡滴定方案：第一天：固定量=吗啡5－10mgq4h

解救量=吗啡2.5－5mgq2－4h第二天：总固定量=前日固定量+前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至≤2，改用等效量控释吗啡第三十八页，共57页。控释吗啡滴定方案：第一天：固定量=吗啡控释片10－30mgq12h

解救量=吗啡即释片2.5－5mgq2－4h第二天：总固定量=前日固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量=当日总固定量的10%

依法逐日调整剂量至≤2。第三十九页，共57页。2)阿片类药物换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1：3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1：1.2羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮=1：0.5芬太尼芬太尼透皮贴剂ug/h,q72h透皮贴剂25ug/h剂量=1/2×口服吗啡mg/d剂量吗啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5第四十页，共57页。3）阿片类药物个体剂量滴定

疼痛程度

考虑剂量增加

7—1050—100%4—625—50%2—325%

<4及不良反应重

25%或再评估争取5个半衰期内达到理想镇痛剂量第四十一页，共57页。4）阿片类药维持量用药原则：达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：控释吗啡片q8—12h

控释羟考酮q8—12h

备用阿片即释片，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24小时量的10—20%

第四十二页，共57页。强阿片类药-吗啡吗啡：作用中枢神经，镇痛镇咳止泻，起始剂量：10mgq4h(短效）或30mgq12h(缓释片），疼痛爆发时10mgimprn(短效）。初次用药后24小时评估计算总量，为次日按时给药量,无剂量上限，如果疼痛控制不好，以30％～50％增加剂量，副作用可能出现，这时主要向患者家属说明治疗意图第四十三页，共57页。口服吗啡使用举例患者胃癌，上腹疼痛，院外服用曲马多600mg/天，疼痛控制不好换算吗啡剂量：曲马多与吗啡效价比1：5，该患者外院相当于口服吗啡600×1/5＝120mg/天换算顿服剂量顿服剂量×24小时服药次数＝24小时总剂量即入院起始剂量吗啡20mgq4h（短效）或60mgq12h（缓释）疼痛爆发10mgimprn(短效）第四十四页，共57页。口服吗啡使用举例疼痛控制不满意吗啡剂量按前日24小时剂量增加30％～50％即首日起始剂量：20mgq4h(短效）或60mgq12h(缓释片），次日30mgq4h(短效）或80mg～90mgq12h(缓释片）有时比需要的多一点没问题主要是和患者家属交流好第四十五页，共57页。5）阿片类药物不良反应预防恶心呕吐于阿片用药第1天同时开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免过度镇静备用呼吸抑制解救用药：纳络酮重要器官功能不全慎用不推荐用派替啶或阿片受体拮抗/激动剂第四十六页，共57页。6）阿片类药物临床应用注意事项中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体化滴定，重视阿片类药不良反应防治。滴定增加单次量，勿随意缩短缓释剂给药时间。控释片不可碾碎服用。动态评估及记录癌痛病情及用药情况。第四十七页，共57页。

三阶梯推广工作中的误区

误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。

正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，

疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。

第四十八页，共57页。误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。第四十九页，共57页。误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确的理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。第五十页，共57页。误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。

正确理解：随着科技的发展和