儿科一区小儿支气管肺炎病例讨论

病例介绍

一般资料姓名：苏婉婷 出生地：广西区南宁市 性别：女 常住地址：广西区南宁江南区苏圩镇 年龄：1岁 单位：海南省海口市龙华区 民族：汉族 入院时间：2018-03-0917:00:00 婚况：未婚 病史采取时间：2018-03-0917:10:00 职业：其他 病史陈述者：患儿母亲，可靠第一页，共20页。主诉：发热伴咳嗽4天。

现病史：患儿缘于4天前无明显原因下出现发热，最高体温40.1℃，热型不规则，无昼夜区分，伴咳嗽，呈阵发性连声咳，无犬吠样及鸡鸣样咳嗽，伴有痰，无寒战、抽搐，无气促、喘息，无发绀、呼吸困难，无午后潮热、消瘦、盗汗，无面色苍白、大汗淋漓，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无烦躁不安、意识障碍等，曾于海南省昌江县人民医院就诊，按“支气管炎”给予药物治疗（具体不详），效果欠佳。今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“支气管肺炎”收住院。自起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，小便清长，体重无明显减轻。个人史：本地出生，无有特殊化学品及放射线接触史。出生史：胎次1；产次1；孕周足月；分娩方式：剖宫产；产时窒息：无；抢救：无；其他无。喂养史：生后混合喂养，现普食。生长发育史：抬头3月，坐6月，出牙6月，站11月，扶走12月，认人3月，智力正常。家族史：父母体健，无近亲结婚，否认家族遗传病史及类似病史。

第二页，共20页。

T37.7℃P120次/分R30次/分体重：8.0Kg

发育正常，营养中等,神志清,精神可，自主体位。全身皮肤粘膜正常，皮肤弹性好，无水肿，无黄疸，无皮疹及出血点，毛发分布正常。口腔粘膜无出血点、溃疡，咽充血（++），双侧扁桃体无肿大。两肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音及中水泡音。肝脾脏肋下未触及，全腹未及肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。体格检查第三页，共20页。

治疗计划

1)、抗感染：注射用头孢美唑钠；

2)、雾化止咳、化痰等治疗；

3)、若病情需要则及时调整治疗方案。第四页，共20页。辅助检查：血常规：白细胞18.24*10^9/L，血小板326*10^9/L，中性粒细胞百分数57.4%，中性粒细胞绝对数10.47*10^9/L；降钙素原检测：降钙素原(PCT)，0.56ng/ml；常规生化1+常规生化2+肝功能1+肝功能2+心肌酶+C反应蛋白测定(CRP)+抗链球菌溶血素O测定(ASO)：肌酸激酶同工酶23.8U/L，乳酸脱氢酶468U/L，C-反应蛋白35.01mg/L。大便常规：正常；胸片示考虑支气管肺炎。第五页，共20页。初步诊断:

支气管肺炎第六页，共20页。病程记录2018-03-1010：00患儿仍有咳嗽，可闻及大量痰鸣音及中水泡音,咽充血（++），无发热、痰鸣，双侧扁桃体无肿大。呼吸平顺，无三凹征，双肺听诊呼吸音粗.2018-03-1110：00患儿昨日有反复发热，最高体温38.5℃，咽充血（++），痰鸣音及中水泡音较前消退。咳嗽较前减少，无喘息、呼吸困难，双侧扁桃体无肿大。呼吸平顺，无三凹征，双肺听诊呼吸音粗。辅助检查：大便常规：正常；胸片示考虑支气管肺炎。

第七页，共20页。病程记录

2018-03-1410：00患儿偶有咳嗽，可闻及少许痰鸣音，咽稍充血,无发热，无痰鸣,二便如常，双侧扁桃体无肿大。双肺听诊呼吸音粗。复查血常规+CRP：血红蛋白107.000g/L，淋巴细胞百分率64.900%，中性粒细胞绝对数1.380*10^9/L，中性粒细胞百分数29.300%，白细胞4.690*10^9/L，FR-CRP7.01mg/L；呼吸道病原体联合检测：均阴性(-)；尿常规：正常。第八页，共20页。

最后诊断:支气管肺炎第九页，共20页。

P1：体温过高：与肺部感染有关。P2：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关。P3：气体交换受损：与肺部炎症有关P4：营养失调：低于机体需要量与摄入不足，消耗增加有关。P5：潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。护理诊断第十页，共20页。

护理计划P1：体温过高：与肺部感染有关。护理措施：（1）小儿支气管炎时多为中低热。（2）如果体温在38.5℃以下，一般无需给予退热药，主要针对病因治疗，从根本上解决问题，如告知家属给予患儿多饮水，保持室内的温、湿度。（3）如果体温超过38.5℃

，可予物理降温，即用冷毛巾头部湿敷或用温水擦澡，或遵医嘱给予药物降温（4）若患儿虽有发热甚至高热，但精神较好，玩耍加常，在严密观察下可暂不处置。护理评价：患儿体温恢复正常第十一页，共20页。

护理计划P2：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关。护理措施：保持呼吸道通畅（1）根据病情采取相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除。（2）指导家属有效地帮助患儿拍背以助咳痰，排痰前协助转换体位，帮助清除呼吸道分泌物。必要时可使用超声雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出。告知家属做完雾化后需要给患儿漱口、喝水，及用毛巾擦脸，防止口周感染（3）用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能过频。护理评价：患儿能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通畅第十二页，共20页。

（护理计划P3：气体交换受损：与肺部炎症有关护理措施：环境调整与休息（1）病室定时通风换气，保持室内空气新鲜。（2）温度控制在18-22℃，适度55％-60％为宜。（3）告知家属让患儿卧床休息，减少活动。（4）保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。（5）各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。护理评价：患儿肺部炎症得到控制第十三页，共20页。护理计划P4：营养失调：低于机体需要量与摄入不足，消耗增加有关。护理措施：营养及水分的补充

（1）指导家属给予患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。（2）应少食多餐，进食困难者，可按医嘱静脉补充营养。（3）告知家属给患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润，以利于痰液的咳出，并助于粘膜病变的修复及纤毛运动。（4）对重症患儿应准确记录24小时出入量，要严格控制静脉点滴速度，以免发生心力衰竭。护理评价：患儿住院期间能得到充足的营养第十四页，共20页。

护理计划P5：潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。护理措施：氧疗

气促、发绀患儿应及早给氧，以改善低氧血症。一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L-1L/MIN，缺氧明显者用面罩给氧，氧流量为2L-4L/MIN，氧浓度不超过40％。出现呼吸衰竭时应使用人工呼吸机。吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧状况是否改善，发现异常及时处理。密切观察病情

当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快＞60次／分、且心律＞160~180次／分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现，应及时报告医师，并减慢输液速度、准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经20％~30％乙醇湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20分钟。第十五页，共20页。

密切观察意识、瞳孔及肌张力的变化，，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并配合抢救。观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。护理评价：患儿气促、发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳第十六页，共20页。

健康教育（1）指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种各种疫苗。（2）养成良好的卫生习惯。（3）有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗，增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生。教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。第十七页，共20页。参考文献胡亚美，江载芳.褚福堂实用儿科学