大学件睾丸精原细胞癌

大学件睾丸精原细胞癌第1页/共46页

病因许多资料提示睾丸肿瘤的发生可能与睾丸创伤、内分泌障碍、遗传与感染诸多因素有关，但都缺乏足够证据。迄今为止，最具说服力的是睾丸下降不全（隐睾）与睾丸肿瘤发生的关系。第2页/共46页(一)隐睾和异位睾丸

恶变的机理主要是位置关系和先天发育不良．隐睾所处的环境温度比在阴囊中高2-4℃，能使睾丸萎缩、精子生成障碍，引起恶变，另一方面睾丸的先天发育不良和内分泌失调导致睾丸下降不全，终致恶变。第3页/共46页(二)创伤睾丸肿瘤患者有局部创伤史者较多，但创伤不是宜接因素，而是诱因、动物实验证明创伤是促癌因素。

(三)遗传因素统计资料显示睾丸肿瘤有一定的家族倾向。第4页/共46页(四)内分泌功能障碍有些睾丸肿瘤伴有内分泌功能异常，如男性乳腺发育、性早熟等，说明两者间有关。(五)感染病毒性疾病如流行性腮腺炎，常并发睾丸炎，是否引致睾丸癌、目前尚有争议。第5页/共46页淋巴引流

睾丸淋巴网分深浅二层:深层淋巴引自睾丸实质及副睾，沿精索上行到达腹膜后.顺腰大肌上行。于第4腰椎水平跨过输尿管、再分支向上向内注入腹主动脉旁淋巴结、下腔静脉淋巴结.右侧终止于右肾动脉之下、腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，左侧终止于左肾动脉、腹上动脉与左输尿管之间的淋巴结。第6页/共46页淋巴引流

浅层为睾丸鞘膜和阴囊皮肤的淋巴引流，汇集于腹股沟淋巴结，以后经骼淋巴链上行。第7页/共46页第8页/共46页第9页/共46页扩散途径(1)淋巴转移:

第一站淋巴转移为腹主动脉旁淋巴结。腹股沟淋巴结转只有在级少见情况下可见.(2)血行转移:肺转移最多见.第10页/共46页扩散途径在下列情况下出现腹股沟淋巴结转

a肿瘤累及睾丸鞘膜、阴囊皮肤:b腹膜后淋巴结有梗阻时，癌细胞逆流至腹股沟;c有腹股沟和阴囊手术史。第11页/共46页

病理睾生殖细胞肿瘤占95%；包括精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、丸绒毛膜细胞癌、内胚窦癌；肿分单纯型（60%）和混合型（40%）瘤非生殖细胞肿瘤占5%；种类繁杂……第12页/共46页临床表现

(一)症状

1.常见症状阴囊无痛性、进行性肿大，一般生长缓慢，有沉重或下坠感。部分起病急进展快伴有畏寒、发热及局部红肿。瘤内出血会产生剧痛和触痛。

第13页/共46页2．隐睾患者，表现为盆腔内或腹股沟区逐渐增大的肿块。盆腔原发病灶侵犯邻近器官和结构时，会产生特有的临床症状和体征，如下肢水肿、尿频、尿急和尿痛等。

3．转移症状背痛、腰痛、腹内肿块、锁骨上淋巴结肿大等。转移到各部位会引起相应的症状。第14页/共46页(二)体征检查睾丸时要用双手同时检查，两侧对照，对比大小、重量、质地，手法要轻柔。

(1)睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚期可有结节，与阴囊粘连。

(2)睾丸坚实沉重感较沉重的为患侧。

(3)透照试验不透光。

(4)其他：隐睾者肿块多在腹部或腹股沟处；有些病人直接因转移部位肿块而就诊、应注意阴囊的检查。第15页/共46页实验室及辅助检查肿瘤标志物:AFP、HCG在睾丸生殖细胞瘤的诊断、预后、治疗和随诊中起非常重要的作用；LDH是晚期生殖细胞瘤的重要预后因素，第16页/共46页

生殖细胞瘤的血清标志物———————————————————————AFPHCGLDH———————————————————————精原细胞瘤阴性15-25%80%非精原细胞瘤

Ⅰ期10-20%10-20%Ⅱ期20-40%20-30%Ⅲ/Ⅳ期40-60%40-60%60%———————————————————————第17页/共46页辅助检查1．x线检查

(1)胸部x线检查排除转移。

(2)静脉肾盂x线造影：观察肾盂和输尿管是否有移位、梗阻，肾是否显影。2．CT

腹部CT检查腹部肿块，如疑有胸部或中枢神经系统转移时，可做胸部CT或头颅CT检查。第18页/共46页3．双下肢淋巴造影

4．超声波检查

(1)睾丸超声波检查：区别肿瘤呈囊性或实性。

(2)腹部超声检查：探查腹部肿块及随访。第19页/共46页诊断

阴囊无痛性肿块、睾丸沉痛应警惕肿瘤，有些肿瘤引起内分泌失调，晚期可出现腹部肿块及转移症状。特别是有隐睾，睾丸萎缩、增大、下降不全和有性畸形者须注意有无变化。术后病理检查是确诊依据。第20页/共46页

诊断（一）睾丸切除术：睾丸肿瘤切除是首要的诊断和治疗手段。经腹股沟高位睾丸切除术是唯一正确的治疗和诊断技术。注意：（1）无论术前诊断如何，所有原发睾丸肿瘤都必须经腹股沟切口。原因：①避免术中挤压肿瘤导致扩散②干扰正常淋巴引流，导致腹股沟淋巴引流③精索切除不全。未切除睾丸肿瘤之前，术中不要解剖肿瘤观察。（2）异位生殖细胞瘤占所有生殖细胞瘤的10%，纵隔和腹膜后是最常见的部位。第21页/共46页（二）肿瘤标志物

AFP、HCG在睾丸生殖细胞瘤的诊断、预后、治疗和随诊中起非常重要的作用；LDH是晚期生殖细胞瘤的重要预后因素，血清浓度的高低反应肿瘤负荷、肿瘤生长率和细胞增殖。第22页/共46页临床分期I期肿瘤局限于睾丸，无淋巴结或远处转移；II期膈下淋巴结转移IIA肿瘤最大直径小于2CMIIB肿瘤最大直径2-5CMIIC肿瘤最大直径大于5CMIII期膈上淋巴结转移

0无腹腔病变

ABC腹腔淋巴结转移同II期IV期远处转移

L1≦3肺转移灶

L2>3肺转移灶，所有病变直径<2CML3>3肺转移灶，1个或多个病变直径>2CMH+肝脏转移第23页/共46页

精原细胞瘤的治疗所有睾丸恶性肿瘤都应经腹股沟高位睾丸切除术。精原细胞瘤的术后治疗主要取决于肿瘤的临床分期。放射治疗是I期和IIA-B期的标准治疗，腹腔大肿块（IIC）和III-IV期以化疗为主要治疗手段。第24页/共46页精原细胞瘤的治疗原则I期睾丸精原细胞瘤的治疗：放疗是I期睾丸精原细胞瘤的术后标准治疗手段。照射野：腹主动脉旁及同侧髂血管淋巴引流区（狗腿野）照射剂量：DT20-26Gy第25页/共46页照射野“狗腿野”包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结上界：T10下缘，两侧界：体中线各旁开4--5CM健侧在L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2CM交点之连线，患侧向下延伸至L4下缘与与髋臼外缘连线。然后，双侧沿闭孔内缘或髋臼外缘垂直向下下界：闭孔下缘腹主动脉旁照射野上界：T10下缘下界：L5下缘两侧界：体中线各旁开4-5CM第26页/共46页第27页/共46页狗腿子野第28页/共46页等效方野示意图第29页/共46页

国际上有多个研究：I期睾丸精原细胞瘤缩小照射野至腹主动脉旁。由于睾丸精原细胞瘤最常见的转移途径为腹主动脉旁淋巴结，而盆腔淋巴结转移少见。减少了照射体积，降低了急性毒副作用，减少了远期并发症和第二原发肿瘤的发生，并降低了对侧睾丸的散射剂量，减少了放射治疗对生育能力的影响。第30页/共46页I期睾丸精原细胞瘤单纯腹主动脉旁照射结果研究者剂量（Gy）例数随诊时间（月）生存率%复发率%盆腔复发率%Fossa1999302365496.0（3年DFS）3.81.7Bamberg1999264835595.8（4年DFS）3.71.9Kiricuta199630866395.3（5年DFS）4.71.2Sultanem199825354097.1（3年DFS）00Melchior2001284262100（OS）2.40

Taylor2001?338？96.8（5年OS）3.00.8合计12203.41.3第31页/共46页

照射剂量20-26Gy的生存率————————————————————研究者剂量（Gy）例数随诊时间（月）无病生存率——————————————————————————Bamberg264835595.8%Sultanem25354097.1%Niewald201015495.8%Read20943496.0%____________________________________________第32页/共46页单药化疗：对化疗高度敏感，复发或晚期应用以顺铂为基础的方案，CR达85-100%。最近10年，有六个研究组，应用单药卡铂一周期或二周期。随诊时间28-74月，复发率0-8.6%。第33页/共46页单纯化疗精原细胞瘤对化疗高度敏感，复发或晚期精原细胞瘤应用顺铂为基础的化疗方案，完全缓解率达85-100%。因此，有人认为I期睾丸精原细胞瘤，单纯化疗可能取得很好的疗效，应用单药或减少化疗疗程可降低其毒副作用。第34页/共46页卡铂单药化疗的治疗结果研究者例数化疗周期中位随诊时间（月）复发例数（%）

Dieckmann2000931488（8.6）

322480Oliver1994651290542622（3.7）Krege1997432280Krtazik1993562311Nost1998362520Reiter20011072740合计48611（2.3）第35页/共46页Ⅱ期睾丸精原细胞瘤的治疗：（1）放疗仍是Ⅱa、Ⅱb期的主要治疗手段。照射野：包括腹主动脉旁和盆腔野照射。照射剂量：30Gy后缩野至肿瘤部位补量6Gy

单纯放疗5年生存率90%。极少有病人死于精原细胞瘤。（2）腹腔大肿块II期（IIC期）病人单纯放射治疗的生存率较低（60-70%），主要表现为远处转移和/或隔上淋巴结复发，因此，IIC期应以化疗为主要治疗手段。第36页/共46页精原细胞瘤的治疗原则

Ⅲ/Ⅳ期：以联合化疗为主。对腹膜后转移肿块也可采用放射治疗。并包括纵隔及锁骨上区。肺内孤立的转移灶及颅内转移者，有的经放射治疗仍可获良好的疗效。但也有少数患者表现出对放射线的抗拒。第37页/共46页照射野

第38页/共46页非精原细胞瘤的治疗原则

I期首先做腹主动脉旁淋巴结清扫术，如有淋巴结转移，应行术后化疗3-4个疗程。Ⅱa和Ⅱb期：首先进行3-4个疗程的化疗，然后进行腹主动脉旁淋巴结区域的照射。虽然非精原细胞瘤对放射的敏感性不如精原细胞瘤，但仍为有效的治疗方法。第39页/共46页非精原细胞瘤的治疗原则Ⅱc和Ⅲ期：后腹膜转移灶大大时切除困难，且复发率高。广泛转移，多数患者更不适宜手术治疗。故应首选化疗。辅以放疗。化疗后经后腹膜琳巴结清除术证实1/3的转移灶已坏死或纤维化。化疗或加放疗后的残留病灶，可争取手术切除。转移肿块较大或有肝、骨或脑转移者预后不良。由于需要多程化疗和大面积放疗，故应加强对毒副反应的防治，保证治疗的进行。第40页/共