外科学麻醉第7版

外科学麻醉第7版第1页/共73页定义：使用局部麻醉药，暂时阻断、周围神经冲动传导，使该神经支配区域产生麻醉作用，意识清楚。广义局麻包括椎管内麻醉第四节局部麻醉第2页/共73页一局麻药的药理（一）化学结构与分类结构：局麻药由三部分组成：NH+芳香族环-----中间链-------胺基团。第3页/共73页Aminoesters酯类Procaine普鲁卡因Tetracaine丁卡因ChloroprocaineAminoamides

酰胺类Lidocaine利多卡因Bupivocaine布比卡因Ropivacaine罗哌卡因分类：根据中间链不同，分两大类：第4页/共73页（二）理化性质与麻醉性能解离常数pKa：局麻药水溶液含未解离和解离的两部分，未解离部分具亲脂性，易穿透。起效时间：常数大，游离多，起效时长弥散性能：常数大，弥散性能差。脂溶性：脂溶性高，效能强蛋白结合：结合率大，作用时间长。第5页/共73页第6页/共73页（三）吸收、分布、转化、清除吸收：影响血药浓度因数药物剂量:一次注射剂量大，血药峰值高。注射部位：局部血运情况好，吸收快局麻药性能:血管收缩药:减少吸收第7页/共73页分布：入血首先分布到肝、然后心脑肾、再分布于肌肉、脂肪、皮肤。转化与清除：肝脏水解，肾脏排除。酯类被假性胆碱酯酶，酰胺类被微粒体酶水解。第8页/共73页（四）局麻药不良反应1、毒性反应：与数量quantity有关原因：一次量过大、误注血管内、局部血运丰富、未加肾上腺素、病人体弱，表现：多语、寒战、不安、肌颤、抽搐、惊厥。血压高、心率快，呼吸困难，心律失常。预防：严格剂量、注前回抽无血、加副肾、术前药处理：停药、吸氧、安定、硫喷妥钠、琥珀胆碱；插管、复苏。高敏反应：低域量出现中毒反应，处理同上第9页/共73页2、过敏反应：变态反应，与quality有关.酯类多见，酰胺类极罕见。表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿，危及生命。急救：肾上腺素、激素、抗组胺药第10页/共73页（五）常用局麻药普鲁卡因：成人一次量１g丁卡因：成人一次量，表面40mg阻滞80mg利多卡因：成人一次量表面100mg阻滞400mg布比卡因：成人一次量，150mg罗哌卡因：成人一次量，150mg第11页/共73页（一）表面麻醉：用于黏膜表面。眼、鼻、咽喉气管、尿道。丁卡因、利多卡因二、局麻方法（二）浸润麻醉：手术部位注射。一针法、分层浸润普鲁卡、利多卡因加副肾（三）区域阻滞：包围手术区注射。避免穿刺肿瘤、影响术野分辨等第12页/共73页临床常用阻滞：臂丛神经阻滞。颈丛神经阻滞肋间神经阻滞：指（趾）神经阻滞：坐骨神经、眶下神经、星状神经节，交感神经节等（四）神经阻滞：神经干、丛、节周围第13页/共73页1.臂丛神经阻滞臂丛支配上肢由C5-8和T1脊神经前支组成走行：出椎间孔前中斜角肌沟合并组成臂丛经锁骨上第一肋上进入腋窝形成正中、挠、尺神经及肌皮神经第14页/共73页肌间沟径路锁骨上径路腋径路臂丛阻滞径路第15页/共73页.肌间沟径路要点：胸锁乳突肌前中斜角肌沟环状软骨第16页/共73页..锁骨上径路要点：锁骨下动脉锁骨中点第一肋骨第17页/共73页…腋径路要点：腋动脉腋窝顶腋鞘膜第18页/共73页臂丛阻滞并发症局麻药毒性反应膈神经麻痹、喉返神经麻痹误入硬膜外、珠网膜下腔气胸、血胸血肿第19页/共73页2.颈丛神经阻滞颈丛支配颈部；组成：C1-4脊神经组成走行：出椎间孔经椎动脉后面达横突过横突形成颈丛神经深丛与颈臂丛同水平浅丛于乳突肌后缘第20页/共73页（1）深丛阻滞颈前阻滞法要点：C4横突一处阻滞10ml乳突与C6横突连线乳突肌与颈外静脉第21页/共73页肌间沟法要点：同臂丛肌沟法于肌间沟尖端刺破颈前筋膜不需寻找异感第22页/共73页(2)浅丛阻滞要点：胸乳突肌后缘中点直刺至皮下或扇形注射第23页/共73页颈丛神经阻滞并发症局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉误入蛛网膜下腔或硬膜外腔膈神经麻痹喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞霍纳综合征第24页/共73页3.肋间神经阻滞组成：T1-12脊神经前支绕躯干环行支配肋间肌、腹壁肌肉及相应皮肤走行：在肋骨角处位于肋骨下缘肋沟内在腋前线处分出外侧皮神经。肋间神经阻滞要点：阻滞在肋骨角处或腋后线处进行肋角距脊柱中线6-8cm皮肤上推直刺达肋骨下缘针头下移达肋下缘深入0.2-0.3cm止第25页/共73页4.指（趾）神经阻滞：指根部阻滞不加副肾剂量要小掌骨间阻滞背部入针掌面皮下第26页/共73页一.椎管内麻醉解剖（一）脊柱和椎管：上起枕骨大孔，下止骶裂孔4个生理弯曲C、T、L、S仰卧C3、L3最高，T5、S4最低第五节椎管内麻醉第27页/共73页棘上韧带棘间韧带黄韧带（二）韧带第28页/共73页脊髓成人终止L1-L2之间三膜：软膜、蛛网膜、硬膜（三）脊髓、脊膜、腔隙三腔：蛛网膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔脊髓硬脊膜蛛网膜软脊膜硬脊膜下腔蛛网膜外腔硬脊膜外腔第29页/共73页Outside---to---insideC.SpacesandMatersThreeMaters

Duralmater硬膜Arachnoidmater蛛网膜

Piamater软膜ThreeSpaces

EpiduralspaceSubduralspace

Subarachnoidspace第30页/共73页（四）骶管、脊神经骶管：骶管位于骶骨内，是硬膜外腔的末端。容量：25-30ml。脊神经：31对，C8、T12、L5、S5、Co1.包括：运动神经、感觉神经、交感神经。第31页/共73页(一）脑脊液：成人总量120-150ml，蛛网膜下腔占25-30ml。pH7.35、比重：1.003—1.009压力侧卧70-170，坐位200-300mmH2O二、椎管内麻醉机制生理第32页/共73页(二）麻药作用部位：直接作用脊神经根（腰麻）。通过蛛网膜绒毛进入下腔作用脊神经根；出椎间孔局部作用椎旁脊神经；透入到蛛网膜下腔作用脊髓和脊神经图7-13第33页/共73页（三）麻醉平面与阻滞作用：麻醉平面是感觉神经阻滞范围麻醉平面选择，如图7-14按需要平面决定穿刺点运动神经阻滞：粗、阻滞晚、肌肉松弛感觉神经阻滞：中、阻滞中、疼痛消失交感神经阻滞：细、阻滞早、迷走亢进第34页/共73页（四）椎管内麻醉对生理的影响呼吸：取决于运动阻滞平面、肋间神经循环：交感神经阻滞、迷走亢进；血管扩张、血压下降；心率减慢其他：骶神经阻滞，术后尿潴留。第35页/共73页（一）分类：比重：重比重；等比重；轻比重平面：高T4以上；中T4—T10；低T10以下方式：连续；单次三、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）第36页/共73页（二）腰椎穿刺术穿刺：L3-4，或L2-3，L4-5体位：胸膝屈曲层次：韧带、脊膜指征：脑脊液老年：可侧入穿刺第37页/共73页A.穿刺体位:

sittingorlateral,withkneesandheadflexedSamelikeEpiduraposeTechniqueofSpinalAnesthesiaL3-4第38页/共73页B.穿刺间隙:选择腰椎间隙。腰2以下。(spinalcordendatL1-2)选择L2-3,L3-4,L4-5

间隙经过层次s-s-s-i-f-DuramaterL1L5L2L3L4T12T7T8T9T10sketchmapT11脊髓第39页/共73页C.蛛网膜下腔穿刺指征ByfreeflowofCSFcerebrospinalfluid,ThemostbasicsignTheninjectlocaldrugintothespace第40页/共73页D.连续腰麻置入导管:

forcontinuousspinal.catheterintolumbarsubarachnoidspacePuncturebyspineneedleorthroughepiduralneedle第41页/共73页（三）常用局麻药：普鲁卡因100-150mg，丁卡因10mg，布比卡因8-15mg第42页/共73页(四）腰麻平面调节穿刺间隙病人体位注射速度针口方向water第43页/共73页（五）腰麻并发症术后并发症：头痛、尿潴留、颅神经麻痹、化脓性脑脊膜炎神经并发症（脑神经麻痹、粘连珠网膜炎、马尾综合征）术中并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐第44页/共73页（六）腰麻适应、禁忌适应：2-3hr,下腹以下手术禁忌：脑炎、高颅压、休克、局部皮感染脊结核、败血症、急心衰、精神病第45页/共73页四、硬膜外阻滞（一）硬膜外穿刺术TechniqueofEpiduralAnesthesia第46页/共73页A.病人体位

sittingorlateral,withkneesandheadflexedPuncturepointselectanyinterspacefromCtoL第47页/共73页B.穿刺径路:

皮肤,皮下组织,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带midlineapproachslateralapproachs第48页/共73页C.确定硬膜外技术:Loss-of-resistancetech

阻力消失法Negativepressuretech

负压吸入法第49页/共73页阻力消失技术第50页/共73页硬膜外负压技术第51页/共73页D.导管置入硬膜外腔:

Forcontinuousepidura.Insertaplasticcatheter.置入导管：3-4cm，退针留置、固定第52页/共73页常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因注药方法：试验剂量3-4ml，观察5-10分钟；无腰麻现象，追加剂量5ml/次，达需要平面。总和量为初量。（二）常用局麻药和注药方法第53页/共73页药物容量：大、小穿刺间隙：高、低导管方向：头、尾注药方式：集中、分次病人情况：老年、妊娠、脱水、恶病（三）麻醉平面的调节第54页/共73页术中并发症：全脊髓麻醉局麻毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐（四）并发症术后并发症神经损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿椎前动脉综合征拔管困难、折断第55页/共73页适应症：禁忌症：同腰麻（五）适应症与禁忌症第56页/共73页穿刺术：尾骨尖上3-4cm,骶角局麻药：容量20ml，加副肾并发症：毒性反应、全脊麻适应症：直肠、肛门、会阴。五、骶管阻滞第57页/共73页六、珠网膜与硬膜外联合阻滞第58页/共73页TechniqueofSpinal-epiduralAnesthS/EProvideintenseblockintraoperatively.Alsoanalgesiapostoperatively

第59页/共73页第六节麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理一、麻醉期间监测和管理呼吸：PaO2,PaCO2,PH,呼吸通畅，防缺氧及CO2蓄积循环：Bp,HR,尿量，CVP,PCWP体温,酸碱，电解质第60页/共73页二、麻醉恢复期监测和管理监测：ECG,SPO2,R,HR全麻苏醒延迟：保持呼吸通畅：维持循环稳定：处理恶心、呕吐：第61页/共73页第七节控制性降压和全身低温

一、控制性降压：利用药物或/和麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利手术操作、减少出血、改善血流动力的方法第62页/共73页1、保证组织灌注：维持正常血管容量下降压2、控制标准：sp>80mmHg,或降低基础压30%3、体位调节，下肢降低15度血压可降10-20mmHg4、连续监测、直接动脉压好（一）基本原则第63页/共73页（二）降压方法1、吸入麻药氟烷、安氟醚、异氟醚2、扩血管药硝普钠：0.5-5.0g/kg/min,最大10g/kg/min硝酸甘油：括容量血管为主，1-5