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文档简介

1、赵家店镇中心完小留守儿童一生一档表单位：大姚县赵家店镇中心完小（盖章） 填报日期：2018年3月1日未成年人基本情况姓名性别民族（照片）出生日期身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地址身体情况健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况学龄前:幼儿园（ ）未入园( )； 在读：小学（ ）;初中（ ）;高中（ ）;中职（ ）； 辍学（ ）； 不在学（）家庭情况祖父姓名联系电话祖母姓名联系电话外祖父姓名联系电话外祖母姓名联系电话父亲姓名出生年月外出务工地点联系电话QQ或微信母亲姓名出生年月外出务工地点联系电话QQ或微信父母双方同时外出是（）否（）父母一方外出、另一

2、方无监护能力是（） 否（）无监护能力父亲（）母亲（）实际监护情况父母外出有无委托其他监护人是（ ） 否（ ）委托监护人电话委托监护人姓名性别 监护人年龄及身体状况与被监护人关系居住地地址监护情况评估较好（ ） 一般（ ） 无人监护（） 父或母无监护能力（） 受委托监护人监护能力不足（）家庭经济来源情况打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 以上选项可多选单位负责人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。 2.农村留守儿童年龄计算截止时间为201

3、8年3月1日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（ ）中划“”。 3.患病：指患有重特大疾病。 4.监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 赵家店镇中心完小留守儿童关爱联系卡学校名称：大姚县赵家店中心完小 填表时间：2018年 月 日 基本情况姓名性别出生年月民族贴照片处家庭详细住址 县（区） 乡（镇、办事处） 村 组 入学情况入学时间班主任班主任电话就读班级校长校长电话辍学情况辍学时间辍学年级现在去向劝返情况第一次时间劝返人劝返结果向乡镇政府报告时间第二次时间劝返人劝返结果父亲情况姓名年龄文化程度联系电话现务工单位母亲情况姓名年龄文化程度联系电话现务工单位委托监护人情况姓名与留守儿童关系年龄文化程度职业身体状况联系电话现居住详

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