外科学普外腹外疝

外科学普外腹外疝第1页/共31页教学大纲

熟悉内容：腹股沟解剖；腹外疝的病因，临床类型;腹股沟疝的治疗原则,传统疝修补的原则；嵌顿疝和较窄疝的处理原则。掌握内容:腹外疝的概念；腹股沟斜疝和直疝的临床表现，鉴别诊断要点。了解内容：疝手术方法，复发性腹股沟疝的处理；股疝的诊断；其它腹外疝：切口疝，脐疝，白线疝的临床表现。第2页/共31页概论

任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位，即称为疝。腹外疝：它是腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而成，是外科最常见疾病之一。腹内疝：因腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙而发生。第3页/共31页病因1．腹壁强度降低

2．腹内压力增高第4页/共31页

病理解剖

典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。第5页/共31页临床类型腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室），则称Littre疝。嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈“W”形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿疝。第6页/共31页腹股沟区解剖概要1．腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层：⑴皮肤、皮下组织和浅筋膜。⑵腹外斜肌：⑶腹内斜肌和腹横肌：⑷腹横筋膜：⑸腹膜外脂肪和壁层腹膜。第7页/共31页腹股沟管解剖腹股沟管的前壁皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖；管的后壁腹膜和腹横筋膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁腹股沟韧带和腔隙韧带。第8页/共31页腹股沟管解剖第9页/共31页腹股沟管解剖第10页/共31页直疝三角（Hesselbach三角）直疝三角由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。第11页/共31页发病机制先天性后天性第12页/共31页临床表现和诊断

腹股沟疝的基本病象是在患处出现一肿块。开始时肿块可能并不明显，仅疝环处有轻度坠胀感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，诊断就较容易。第13页/共31页第14页/共31页

腹股沟直疝的与腹股沟斜疝的鉴别

斜疝 直疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽 回纳疝块疝块不再突出 疝块仍可突出后压住深环 精索与疝囊精索在疝囊后方精索在疝囊前外方的关系 疝囊颈与腹疝囊颈在腹壁下动脉外侧囊颈在腹壁下动脉内侧壁下动脉的关系 嵌顿机会 较多 极少 第15页/共31页鉴别诊断1．睾丸鞘膜积液2．交通性鞘膜积液3．精索鞘膜积液4．隐睾5．急性肠梗阻第16页/共31页治疗1．非手术疗法婴儿腹肌可随体躯生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。故一岁以下婴儿可暂不手术。年老体弱或伴有其他较严惩疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。第17页/共31页手术疗法

手术是治疗腹股沟疝的有效办法。但如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压力增高情况存在时，手术前应先予处理手术方法可归纳为疝囊高位结扎术、疝修补术两类。疝修补术：这是在疝囊高位结扎的基础上，利用邻近健康组织修补腹壁缺损，但一般只适用于缺损不严重者。修补术应包括深、浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。第18页/共31页（1）传统方法：加强腹股沟管前壁最常用的方法是Ferguson法。加强腹股沟管后壁常用的方法有三种：①沿用已久的Bassini法②Halsted法③McVay法（2）无张力疝修补：用人工合成的网状材料，行无张力疝修补。特点是无张力，术后恢复快。（3）经腹腔镜疝修补术手术疗法第19页/共31页第20页/共31页第21页/共31页手术处理中应注意：①如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。②切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔。③少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。④凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术。手术疗法第22页/共31页股疝

疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝称为股疝。股疝多见于中年以上妇女，这是因为女性骨盆较宽广、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛的缘故。妊娠是腹内压增高的主要原因。股疝的发病率约占腹外疝的5%。第23页/共31页第24页/共31页股管解剖概要股管是一个狭长的漏斗形间隙，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，有股环隔膜覆盖；其前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜（阔筋膜）上的一个薄弱部分，覆有一层薄膜，称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。第25页/共31页病理解剖在腹内压增高的情况下，对着股管上口的腹膜，被下坠的腹内脏器推向下方，经股环进入股管而形成股疝。疝块进一步发展，即由股管下口顶出筛状板而至皮下。所以，股疝疝囊的被盖组织有腹膜外脂肪、股环隔膜、股管内脂肪、筛状板、皮下组织和皮肤等层。疝内容物常为小肠或大网膜。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本身较小，周围又多坚韧的韧带，因此股疝容易嵌顿；一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。在腹外疝中，股疝嵌顿者最多。第26页/共31页临床表现易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。一部分病人可在久站或咳嗽时感到患处胀痛，并有可复性肿块。第27页/共31页鉴别诊断下列疾病应与股疝鉴别：1．腹股沟斜疝2．脂肪瘤3．肿大的淋巴结4．大隐静脉曲张结节样膨大5．髂腰部结核性脓肿第28页/共31页治疗

股疝容易嵌顿；一旦嵌顿，又可迅速发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行紧急手术。最常用的手术是McVay修补法。此法不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝，同时还能堵住股环而用于修补股疝。另一方法是在处理疝囊之后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。第29页