病案管理与质控(课件二省立)

病案管理的含义

有广义和狭义之分:狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

第一页，共41页。

广义的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。第二页，共41页。病案信息的作用

医疗作用临床研究与临床流行病学研究作用教学作用医院管理作用医疗付款凭证作用医疗纠纷和医疗法律依据作用历史作用第三页，共41页。病案管理的重要性

最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。国务院颁布的《医疗事故处理条例》其中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。第四页，共41页。《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的实施，更加突出了医院对管理病案信息资料的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。第五页，共41页。与病历管理相关的法律法规1982年卫生部发布的《全国医院工作条例》第五章第二十三条中明确指出：“病案是医疗、教学和研究重要资料，也是法律的依据”。2002年4月1日起执行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六页，共41页。《医疗事故处理条例》（2002年9月1日）《医疗机构病历管理规定》（2002年9月1日）《中华人民共和国侵权责任法》（2010年7月1日）

第七页，共41页。

《医疗机构病历管理规定》

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第八页，共41页。第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第九页，共41页。第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第十页，共41页。第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近亲属或其代理人；(三)保险机构。第十一页，共41页。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十二页，共41页。第二十条门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。第十三页，共41页。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。”第十四页，共41页。《中华人民共和国侵权责任法》

第七章医疗损害责任

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第十五页，共41页。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第十六页，共41页。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

第十七页，共41页。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第十八页，共41页。病案管理学术组织

我国于1988年建立全国病案学会组织暨中华医院管理学会病案管理专业委员会。据统计，目前省级学会有：北京、天津、上海、山西、河北、内蒙古、黑龙江、辽宁、江苏、江西、福建、湖南、广东、广西、四川、云南、陕西、新疆维吾尔自治区等。第十九页，共41页。福建省立医院的陈愉生主任，是中国医院协会病案管理专业委员会委员。为加强我省的病案管理质控工作，省卫生厅于2006年成立福建省病案质量控制中心，挂靠在福建省立医院，该院的朱鹏立书记、副院长任质控中心主任。省病案质控中心拟今年在部分地市设立分中心。第二十页，共41页。为协助行政部门做好工作，二级以上医疗单位应当设立病案委员会，作为学术组织监督和指导病案书写和管理工作，提高医疗质量和医疗单位的学术水平。第二十一页，共41页。病案质量控制包括两方面内容，即病案管理质量控制和病案书写质量控制。前者反映病案管理水平及服务水平，后者反映医务人员的医疗水平、个人素质及医院管理水平。第二十二页，共41页。病案质量控制主要是通过建立的指标体系，检查是否达到设定的标准。对病案质量的控制，不仅是医疗机构自身需求，而且也有来自政府、社会的外在压力。无论是医疗、研究还是临床教学，都需要高质量的病案，高效率的服务。因此，病案质量控制成为医院的一项日常工作。第二十三页，共41页。病案内容质控点可分为两部分，即形式质控和内涵质控。前者是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案人员完成。后者需要有较好的临床背景，能读懂病案内容，具有一般性判断医疗合理性能力的医务人员来完成。第二十四页，共41页。医院应建立、健全完善的三级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。第二十五页，共41页。科室一级病案质量的自我监控病案科的二级病案质量监控医务科或质控管理部门的三级病案质量监控第二十六页，共41页。病案内容质控方法：环节质量控制终末质量控制反馈与奖惩第二十七页，共41页。病案管理的发展趋势

广泛、深入地涉及医院经营管理涉及医疗纠纷和法律案件病案管理向卫生信息管理方向发展对传统纸张病案及索引的电子化加工专业人才在今后十年内将有强烈需求第二十八页，共41页。传统的病案管理工作局限于病案的收集保管和提供，病案管理是以整份病案为基础的被动性服务。计算机技术在病案管理工作中发挥越来越大的作用，高新技术在不断地应用于病案管理的各个领域。第二十九页，共41页。病案管理专业人员的角色与职能也发生了变化，把原始资料经过加工处理变成信息，从资料的管理中变成信息的中间人，把信息提供给任何需要的人，病案管理已经发展为卫生信息管理。

第三十页，共41页。病案管理向卫生信息管理方向发展的具体表现是电子病历。电子病历概念不是一般地利用计算机的录入、输出功能，应当是无论病人在医院的任何专科治疗，都可以获得在医院各部门治疗的医疗信息；

第三十一页，共41页。电子病历有警示系统，当出现不正常的化验报告时或药物配伍有禁忌时，计算机可以发出警告；电子病历系统还应当有电子资料库的支持，连接到一些电子图书、杂志资料库。第三十二页，共41页。

卫生部《电子病历基本规范》自2010年4月1日起施行。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第三十三页，共41页。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第三十四页，共41页。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第三十五页，共41页。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第三十六页，共41页。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第三十七页，共41页。第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。第三十八页，共41页。第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第三