妇产科学 多胎妊娠、巨大儿

多胎妊娠MultiplePregnancy

一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿其中以双胎妊娠最多见同期复孕：两个卵子在短时间内不同时间受精而形成的双卵双胎，检测HLA(humanleukocyteantigen，人类白细胞抗原）型别可识别精子来源。定义多胎妊娠

multiplepregnancy22023/3/26单卵双胎

monozygotictwins

定义：由一个受精卵分裂形成的双胎，约占双胎妊娠的30％

遗传基因相同：性别、血型及其他表型完全相同

发生率：在全世界各地相仿，约为每250次分娩中发生1例

形成原因：不明双胎类型及特点单卵双胎的类型受精后3天内（桑椹期)分裂双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎30%双胎盘、双绒毛膜、双羊膜囊单胎盘、双绒毛膜、双羊膜囊单卵双胎的类型受精后4-8天分裂

（晚期囊胚）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎68%单胎盘、单绒毛膜、双羊膜囊受精后9-13天分裂（羊膜囊形成后）单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎

1%~2%62023/3/26受精13天后分裂（原始胚盘形成后）联体双胎

1/150072023/3/26双卵双胎dizygotictwins定义：由两个卵子分别受精形成的双胎，约占双胎妊娠的70％遗传基因不完全相同：性别、血型相同或不同，其他表型不同

双胎类型及特点发生率受多种因素影响：应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植（IVF-ET）高龄种族多产次家族史肥胖(BMI≥30kg/m2)和高的女性(身高≥164厘米)92023/3/26家族史母亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎发生1/58父亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎发生率1/116102023/3/26双绒毛膜双羊膜囊双胎双胎盘、双绒毛膜、双羊膜囊单胎盘、双绒毛膜、双羊膜囊双卵双胎类型双胎类型双胎

单卵双胎monozygotictwins

双卵双胎dizygotictwins

70%30%双绒毛膜双羊膜囊双胎dichorionicdiamniotictwinsDCDAtwins单绒毛膜双羊膜囊双胎MonochorionicdiamniotictwinsMCDAtwins单绒毛膜单羊膜囊双胎monochorionicmonoamniotictwinsMCMAtwins30%68%1~2%单绒毛膜双羊膜囊双胎sFGRTAPSTRAPS

连体双胎conjoinedtwins

脐带缠绕1/1500TTTS罕见于ART受精后4-8天分裂

受精后9-13天分裂受精后3天内分裂122023/3/26诊断病史临床表现产科检查辅助检查

B超检查：1.确定双胎和胎龄孕6-7周:两个妊娠囊孕7~9周:两个胚芽、两个原始心管搏动孕13周后:两个胎头光环及各自拥有的脊柱，躯干，肢体等。2.判断双胎绒毛膜性3.发现先天异常、CRL不一致、颈部透明带增厚等

双胎的鉴别绒毛膜性是决定双胎预后的主要原因，而不是合子性质。早期确诊绒毛膜性，对预测双胎预后，监测防治相关并发症有重要意义。从远期考虑，有利于必要时单卵双胎之间器官移植。142023/3/26孕期鉴别双胎类型B超诊断双胎妊娠绒毛膜性的步骤（孕16周前）孕7～8周：两个孕囊内各有一个羊膜腔和胚芽双绒毛膜双羊膜囊双胎

152023/3/26孕7～8周：一个孕囊内两个羊膜腔两个胚芽单绒毛膜双羊膜囊双胎孕期鉴别双胎类型162023/3/26单绒毛膜单羊膜囊双胎172023/3/26一个胎盘异性双绒毛膜双羊膜囊双胎同性别双胎峰：两个胎盘融合处形成的三角形（人字形）结构双绒毛膜双羊膜囊双胎

”T“字征单绒毛膜双羊膜囊双胎孕8周以上（16周前）：两个胎盘双绒毛膜双羊膜囊双胎(需要排除双叶胎盘或副胎盘）孕期鉴别双胎类型一个胎盘一个羊膜囊单绒毛膜单羊膜囊双胎182023/3/26”T“字征单绒毛膜双羊膜囊双胎“人”字状（双胎峰）双绒毛膜双羊膜囊双胎192023/3/26三绒毛膜囊三羊膜囊三胎单绒双羊双胎202023/3/261性别不同双卵双胎产后鉴别双胎类型212023/3/262.两个胎盘或羊膜囊间隔有羊膜及绒毛膜，性别相同者

产后鉴别双胎类型不能区分双胎类型，需要新生儿及以后查血型、指纹、基因等222023/3/26

3.单羊膜囊双胎或羊膜囊间隔仅为两层羊膜无绒毛膜

单卵双胎

产后鉴别双胎类型232023/3/26孕妇并发症围生儿并发症单绒毛膜双胎的特有并发症并发症

双胎胎头碰撞双胎胎头交锁→单绒毛膜双胎的特有并发症1.双胎输血综合征twin-twintransfusionsyndrome,TTTs2.双胎贫血红细胞增多序列症twinanemia-polycythemiasequence，TAPS3.选择性胎儿生长受限selectivefetalgrowthrestriction，sFGR4.一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）twinreversedarterialperfusionsequence,TRAPS5.单绒毛膜单羊膜囊双胎——脐带缠绕和打结、联体双胎双胎胎盘间的血管吻合支是疾病的根源262023/3/26双胎输血综合征TTTS通过胎盘间的动－静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿，供血儿贫血生长迟缓羊水过少死亡受血儿生长过快心力衰竭胎儿水肿羊水过多死亡TTTS产前诊断1.单绒毛膜双羊膜囊双胎2.双胎出现羊水量改变：大胎儿羊水过多；小胎儿羊水过少，贴附儿（stucktwin）TTTS的Quintero分期分期临床表现I羊水过多/羊水过少，供血胎膀胱可见II羊水过多/羊水过少，供血胎膀胱不可见III供血胎膀胱不可见，且任何一个胎儿出现异常多普勒血流（脐动脉舒张末期峰缺如或逆向，静脉导管逆流或脐静脉搏动）IV出现胎儿水肿V胎儿死亡（一个或两个）TTTS处理中期妊娠:期待治疗：孕26周前的TTTS1期胎儿镜下激光消融:

指征：孕26周前的TTTS2期及以上3.羊膜腔穿刺放羊水,减少羊水：26周后4.羊膜中隔穿孔术：26周后5.选择性减胎术

指征：TTTS伴双胎之一致死性畸形或激光消融失败

晚期妊娠:终止妊娠

一种特殊类型的慢性双胎输血，胎胎之间血红蛋白差别很大但无羊水量的明显差异，一胎贫血且网织红细胞明显增高，而另一胎红细胞增多症。双胎贫血红细胞增多序列症TAPS312023/3/26

单绒毛膜双羊膜囊双胎共用一个胎盘，小的（直径<1mm）的动静脉血管吻合支存在是TAPS的主要特点。小的动静脉吻合允许小的但是持续的血流从供血者到受血者，产生一个慢性的输血过程而有充分的时间使血液动力学代偿而防止激素水平失衡而发生的羊水过少、羊水过多表现。TAPS发病机制：322023/3/26

1.单绒毛膜双羊膜囊双胎，2.没有羊水量差异，3.多普勒超声测定大脑中动脉峰值流速(middlecerebralarterypeaksystolicvelocity，MCA-PSV)在供血者>1.5MoM，而在受血者<0.8~1.0MoM。TAPS产前诊断标准：单绒毛膜双羊膜囊双胎，产前超声应常规测大脑中动脉峰值流速!332023/3/261期：供血者MCA-PSV>1.5MoM和受血者<1.0MoM，无其他胎儿并发症：2期：供血者MCA-PSV>1.7MoM和受血者<0.8MoM，无其他胎儿并发症；3期：在1、2阶段基础上出现供血胎异常的血流动力学改变：如脐动脉舒张末期血流缺失，静脉导管搏动指数增加或血流反向；4期：出现供血胎儿水肿；5期：一胎或双胎胎死宫内。TAPS产前分5期：342023/3/26

双胎间血红蛋白差异>80g／L，和至少符合下面一条：(1)胎胎间网织红细胞比率增高>1．7；(2)生后胎盘注射彩色染料检查胎盘表面有小的(直径<1mm)的血管吻合支。依据双胎间血红蛋白的差异，生后分5期：1期：>80g／L：2期：>110g／L；3期：>140g／L；4期>170g／L；5期：>200g／L。TAPS生后诊断标准：352023/3/26

急性发生的TTTS，或由于第一娩出后的急性胎盘一胎儿输血也可以出现两胎间明显的血红蛋白差异，但由于血液丢失是快速的，机体来不及代偿，所以贫血胎儿的网织红细胞是不增加的，常有心率呼吸增快及低血压等失血性休克的表现。TAPS鉴别诊断:362023/3/261.胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术2.宫内输血3.选择性减胎术TAPS宫内治疗：372023/3/26选择性胎儿生长受限,sFGR

单绒毛膜性双胎，其中一个胎儿的超声检查估测体重(estimatedfetalweight，EFW)小于相应孕周的第十百分位。

382023/3/26sFGR病理生理机制

导致sFGR发生、影响其自然病程及转归的因素主要来源于两个方面。1.供应两胎儿的胎盘面积比例不均衡，此是导致sFGR的重要原因。2.不同类型胎盘血管吻合的存在，是造成sFGR自然病程及转归呈现多样性的重要因素，也是影响sFGR预后最关键的因素。

392023/3/26sFGR诊断1.绒毛膜性的判断:单绒毛膜性双胎2.一个胎儿的超声检查估测体重小于相应孕周的第十百分位。

402023/3/26sFGR鉴别诊断1.TTTS:

同样发生在单绒毛膜性双胎，但需要首先满足一个胎儿(受血儿)羊水过多，另一个胎儿(失血儿)羊水过少,对于TTTS，两个胎儿体重是否有差异并不是诊断的必要条件。2.单绒毛膜性双胎一胎合并胎儿畸形：合并畸形的胎儿可以表现为FGR，甚至合并羊水过少.3.双绒毛膜性双胎一胎合并FGR。对于绒毛膜性不清的患者，临床咨询及处理较为困难。412023/3/26sFGR分型根据多普勒超声对sFGR胎儿脐动脉舒张期血流频谱的不同，可分为三型：

1.脐血流舒张末期血流频谱正常(Ⅰ型)2.持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置(Ⅱ型)3.间歇型脐血流舒张末期血流消失或倒置(Ⅲ型)

422023/3/26一胎无心畸形，动脉反向灌注序列，TRAPS

双胎之一心脏缺如、残留或无功能。正常结构的胎儿通过一根胎盘表面动脉-动脉吻合向无心胎供血，如不治疗，正常胎儿可心衰死亡。432023/3/26单绒毛膜单羊膜囊双胎——脐带缠绕和打结联体双胎

conjoinedtwins定义：两个胎儿局部联接。胸腹联胎臀联胎头联胎寄生胎处理妊娠期处理增加营养：注意休息：减少活动量，以减少早产和妊娠期高血压疾病的发生。定期产前检查：①及早发现妊娠并发症如贫血、妊娠期高血压疾病和ICP等，及时治疗。②监护胎儿生长发育情况和胎儿宫内安危，注意 TTTS、TAPS、sFGR等双绒毛膜双胎20周起4周一次B超，单绒毛膜双胎18周起2周一次B超。不主张卧床休息孕早中期双胎生长速度与单胎相似，孕晚期双胎生长速度比单胎减慢，尤其30周后双胎分娩时间：50%以上自发早产或治疗性早产2014ACOG建议无并发症的DCDA，孕38周无并发症的MCDA，孕36~37周无并发症的MCMA，孕32~34周处理剖宫产指征单羊膜囊双胎（MCMA）第一胎儿为臀位或横位或双胎胎头碰撞胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者联体双胎，孕周＞26周严重妊娠并发症，需尽快终止妊娠者，如妊高征，胎盘早剥三胎或三胎以上妊娠宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳者处理分娩期处理

分娩前确定胎位：

如第一胎为头位，且只有一胎胎头入盆，则可经阴道分娩。注意宫缩及产程进展，如出现宫缩乏力，及时处理。严密观察胎心变化。第一胎娩出后：立即钳夹脐带，防止第二胎失血，（MCDA存在胎盘间血管吻合支）助手在腹部固定第二胎为纵产式，阴道检查了解胎先露及排除脐带脱垂，密切观察胎心、宫缩、阴道出血，及时发现胎盘早剥。如无异常，等待自然分娩。第一胎娩出后15分钟仍无宫缩，则行人工破膜术，静滴缩宫素加强宫缩，使第二胎尽快娩出。如出现脐带脱垂、胎盘早剥或胎儿窘迫，可用产钳助产或臀牵引术、或剖宫产。

分娩期处理预防产后出血：临产时备血，第一胎娩出前建立静脉通路，第二胎前肩娩出后立即予以缩宫素，同时注意子宫收缩和阴道流血情况。仔细检查胎盘是否完整，并判断是双卵双胎还是单卵双胎。分娩期处理有关英语单词

多胎妊娠multiplepregnancy单卵双胎monozygotictwins双卵双胎dizygotictwins双绒毛膜双羊膜囊双胎dichorionicdiamniotictwinsDCDAtwins单绒毛膜双羊膜囊双胎monochorionicdiamniotictwinsMCDAtwins单绒毛膜单羊膜囊双胎monochorionicmonoamniotictwinsMCMAtwins双胎输血综合征twin-twintransfusionsyndrome,TTTs双胎贫血红细胞增多序列症twinanemia-polycythemiasequence，TAPS

选择性胎儿生长受限selectivefetalgrowthrestriction，sFGR532023/3/26论述双胎的