城镇职工医疗

城镇职工医疗第1页/共49页机关事业单位公费医疗城镇职工基本医疗保险居民基本医疗保险区域性国民医疗保险职工基本医疗保险新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险全国性国民健康保险

医疗保障制度建设的三个阶段当前医保类型2012年2020年2049年多元二元一元第2页/共49页医疗保险制度之城镇职工医疗保险第3页/共49页2023/3/26医院医保机构参保职工医疗保险主体间的关系报销服务消费监督、管理结算参保第4页/共49页第一讲

我国基本医疗保险制度的建立和发展第二讲基本医疗保险制度第一章城镇职工基本医疗保险制度第二章慢性病第三章大额补充医疗保险制度第三讲公务员医疗补助、失业人员、灵活就业人员医疗保险制度第5页/共49页第一讲我国城镇职工医疗保险制度的建立和发展一、公费医疗阶段：1952年政务院（国务院前身）发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》1965年10月发布《关于改进公费医疗管理问题的通知》等行政性法规，公费医疗制度不断得到修订和发展。二、劳保医疗阶段：1951年政务院颁布、1953年修订公布的《中华人民共和国劳动保险条例》及此后劳动部颁布的《中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策。职工患病在本企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，供养直系亲属可享受半费医疗待遇。第6页/共49页优点：40多年来，公费、劳保医疗制度，对新中国的建立和发展发挥了积极的作用。彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。当时中国的人均期望寿命1949年的34岁，1957年提高到57岁，1982年到了68岁，1996年又提高到70.8岁。人口死亡率从1949年的20‰，1955年下降到12.28‰，1985年下降到6.78‰。不足：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，医疗费筹措机制缺乏，资金来源不稳定。财政或企业状况好的时候，职工医疗费用缺乏控制；困难的时候，职工必需的医疗费用没有保证。二是医疗费增长速度超过同期财政收入的增长速度。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到773.7亿元，增长了28倍，年递增约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%。三是医疗保障的覆盖面窄。改革开放以来，企业的所有制结构发生了很大变化，除了机关事业单位和国有制企业实行公费医疗外，外商投资企业、股份制企业、私营企业及其职工和个体工商户，基本没有职工医疗做保障。第7页/共49页三、城镇职工医疗保险制度的改革阶段

1992年以前，医院提供过度的服务，甚至是不必要的服务，“看病贵”逐渐成为一个比较严重的社会问题。1992年控制费用，对公费、劳保医疗制度进行改革与完善。

1992年至今，探索建立新型的城镇职工医疗保险制度。深圳在全国率先开展了职工医疗保险的改革。党的十四届三中全会决定提出了要在我国建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年，原国家体改委、财政部、原劳动部、卫生部四部委共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》（体改分[1994]51号），经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点---”两江试点”。1996年国务院办公厅转发了四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》（国办发[1996]16号），在38个城市进行了扩大试点。第8页/共49页优点：建立了用人单位和职工个人共同缴费的机制，基金筹资来源稳定，保障了职工的基本医疗；建立了新的费用控制机制，抑制了医疗费用的过快增长；建立了社会化管理的医疗保险基金，单位之间互助共济，平衡了不同人群之间的疾病风险。不足：一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，企业参保率低，基金征缴困难，导致覆盖面窄；二是医疗机构改革滞后（计划经济意识占主导），医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，这是造成医疗服务成本高，费用支出难以控制的主要原因；三是制度设计和管理工作不够完善。第9页/共49页四、城镇职工基本医疗保险制度的建立与发展阶段1998年12月，国务院召开“全国医疗保险制度改革工作会议”，在总结试点工作经验的基础上，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。明确了改革的任务、基本原则和政策框架。以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则。建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担；建立统筹基金与个人账户相结合和管理模式；明确划分统筹基金与个人账户的支付范围和支付办法；基本医疗保险管理和服务实现社会化；作为基本医疗保险制度的基本内容。实现了以下几个转变：从福利型保障制度变为社会保险制度；财政和企业从大包大揽变为承担有限责任，增加了个人责任；从单位自我保障和自我管理变为社会互济和社会化管理。机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度。第10页/共49页2000年5月，国务院办公厅发布《国家公务员医疗补助意见》（国办发[2000]37号）明确规定党政机关公务员医疗补贴制度，补助经费列入财政预算。2003年5月发布《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发[2003]10号），明确将灵活就业人员纳入覆盖范围。2003年的SARS危机，政府比以往更加重视医疗保险制度改革，于2006年提出建立大病医疗统筹的新思路。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），提出建立健全城镇职工大病医疗保险制度，提高城镇职工医疗保障支付水平，减轻参保职工大病医疗费用负担，进一步完善多层次医疗保障体系。2012年《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，保持医改基本政策的连续性和稳定性，着力在加快健全全民医保体系。第11页/共49页

我省在1999年5月根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），印发了《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政〔1999〕12号），体现了省政府推动医疗保险制度改革的决心，同时为我市城镇职工基本医疗保险制度改革提供了政策依据。

我市于2000年11月，经省政府批准，印发了《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案(试行)（保市政〔2000〕73号）》。近年来，先后出台了《保定市离休干部医药费统筹管理暂行办法》（保办字[2004]103号）、《保定市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》和《保定市困难企业职工基本医疗保险暂行办法》（保市政办[2004]8号）

第12页/共49页《保定市国家公务员医疗补贴暂行办法》（保劳社[2007]44号）、《保定市农民工参加基本医疗保险暂行办法》（保市府办[2006]108号）、《保定市市本级农民工参加基本医疗保险实施细则》（保劳社办[2006]215号）、《保定市退休干部参加医疗保险及实施医疗补贴暂行办法》（保市府办[2006]118号）。现已初步建立起了以基本医疗保险为主体，以公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗保险为补充的多层次社会医疗保险体系，基本保障了参保职工的医疗需求。第13页/共49页

第二讲基本医疗保险制度第一章城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度概念与种类1、概念：医疗保险是指通过缴费筹集资金，建立专门管理机构，为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务和经济补偿的一种保障形式。2、种类：基本医疗保险制度：职工基本医疗、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险3种医疗保险制度。城镇职工基本医疗制度：包括城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助、灵活就业医疗保险、大病医疗保险制度。第14页/共49页二、特点：（1）、广泛性：每个人在一生中都会生病，都会遇到医疗问题，有的还会多次重复发生。（2）、医疗费的差异性：指医疗费用的花费多少不一的特点。（3）、医疗费的专一性：指医疗费开支是专门用于保障患者就医治病。（4）、就医的公平性：凡是符合医疗保险条件的被保险人都一律有权享受医疗保险的待遇。（5）、医疗待遇的多样性：指企业职工与行政机关的公务员在医疗待遇方面存在一定的区别。例如：公务员在第一次住院时起付金降低200元，报销比例提高5%。第15页/共49页三、覆盖范围：本市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员。四、统筹层次：保定市医疗保险基金管理中心承办医疗保险工作。实行市、县（市）两级统筹，县（市）实施方案由县（市）自行制定实施。2011年12月保定市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（保市政办〔2011〕10号）出台，2012年1月实行全市统筹，四区开展的医疗保险制度停止执行。在保障范围、缴费水平、待遇标准、经办流程、基金管理、信息系统等方面执行统一制度。

第16页/共49页五、医疗保险基金的收缴和管理（一）缴费基数、比例、年限1.缴费基数：按本单位上年度职工工资总额核定。单位职工缴费月工资标准不得低于全市上年度在岗职工平均工资的60%，也不得高于300%。低于60%的，按全市上年度在岗职工平均工资的60%核定；高于300%的，按300%核定。(199933319993)2.缴费比例：用人单位按本单位上年度职工工资总额的5.5%缴费，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。职工退休后，个人不再缴纳。

3.缴费年限:

（1）2011年7月1日以前已办理退休手续的参保人员实际缴费年限必须达到15年，不足15年的，以养老金（退休金）为基数按3.5%的比例一次性补足相差年限的基本医疗保险费，补缴部分不划入个人帐户。补缴后不再缴纳基本医疗保险费。第17页/共49页

（2）参保单位2011年7月1日以后退休的人员，退休时缴纳基本医疗保险费最低年限，必须达到男满30年、女满25年（2001年7月我市启动医保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限），不足年限的须以本人缴费基数按9.5%的比例，一次性补足所差年限的基本医疗保险费（按规定划入个人帐户）。同时，实际缴费年限须达到15年，实际缴费年限不足15年的，以我市上年度职工社会平均工资的60%为基数，按5.8%的比例一次性补足相差年限的基本医疗保险费，补缴部分不划入个人帐户。办理退休手续后不再缴纳基本医疗保险费。单位也可选择按原缴费政策为退休人员实缴15年。

第18页/共49页（3）新参保人员，自单位（灵活个人）申报月起缴费，同时对到达法定退休年龄不足最低缴费年限（男满30年，女满25年，2001年7月我市启动医保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限）的，需按缴费基数6.5%的比例补齐相差年限的医疗保险费。补缴部分不划入个人帐户。对进入单位超过3个月未办理参保手续的人员，自申报月起设立6个月参保等待期。

（二）基金管理：实行收支两条线管理，纳入财政专户，实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。市医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。第19页/共49页六、基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立

基本医疗保险基金：由统筹基金+个人账户基金构成。（一）统筹基金来源于单位缴费，用于支付住院医疗费用和需要长期门诊治疗的一些特殊疾病所发生的费用（慢性病）。（二）个人账户基金来源于一是职工个人缴费；二是单位缴纳的一部分保险费，按年龄划入职工个人账户。具体划入比例为：45周岁以下（含45周岁）3.1％，45周岁以上3.7％（含个人缴费的2％）；退休人员4％。在职职工：5.5%的1.1%+2%=3.1%、3.7%=1.7%+2%退休人员：从5.5%划出4%第20页/共49页（三）个人帐户资金的用途：支付在定点医疗机构或定点零售药店，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用；住院起付线以下自费部分；住院用药超出药品目录及比例的自费部分。参保人在本市范围内调动时，由调入单位携带医疗证、医疗保险IC卡及有关手续到医保机构办理个人帐户转移手续。离开本市时，个人帐户余额转入其户口所在地的医保机构，也可一次性发还给本人。收回医疗保险证、医疗保险IC卡。出境定居者，个人帐户余额一次性支付给本人。参保人死亡，个人帐户余额按《继承法》规定办理。第21页/共49页

七、医疗保险待遇

（一）个人帐户和统筹基金支付方式：门诊和住院。个人帐户支付范围：门诊医疗费用；定点药店的门诊医疗费和药费；住院医疗费用中个人自负部分。统筹基金：支付住院医疗费用。（二）统筹基金的起付标准及负担比例统筹基金主要用于支付起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用。统筹基金的起付标准：起付的“门槛”、起付线。第22页/共49页职工住院统筹基金的起付标准（在一个医疗保险业务年度内：是指每年的7月1日至次年的6月30）

医院第一次住院起付标准第二次住院起付标准第三次住院起付标准一级医院500元400元300元二级医院900元800元700元三级医院1200元1100元1000元中医院标准同一级医院第23页/共49页参保职工住院报销比例：第一次住院第二次住院第三次及三次以上住院在职

85％87％89％

退休

88％90％92％统筹支付金额＝（甲类费用＋乙类费用x90%-起付标准金）x报销比例第24页/共49页个人负担比例与就诊医院级别有关，医院级别越高，个人负担比例越高。统筹基金与个人分担比例：医院级别在职在职

退休退休个人账户支付比例统筹基金支付比例个人账户支付比例统筹基金支付比例一级20%80%15%85%二级25%75%20%80%三级30%70%25%75%第25页/共49页统筹基金最高支付限额：指一个年度内统筹基金所支付给参保人员的医疗费用的最高限额，也就是统筹基金的“封顶线”。封顶线：随着年度职工平均工资的变化作相应调整，每年6月公布一次。

2013年统筹基金报销的最高额为7万元。

7万元以上费用，再由大额补充医疗保险解决，最高支付限额为33万元。第26页/共49页职工住院、出院结算办理须知：1、入院时：个人须向定点医疗机构交起付标准金并预交一定的自付预付金，用于支付个人负担的费用，具体金额由定点医疗机构根据病情确定。2、出院时：（1）统筹基金起付标准以下的医疗费用，个人负担，使用IC卡与定点医疗机构结算，不足部分以现金支付；（2）其余部分由医保机构与医院进行结算；（3）超过基本医疗最高支付限额以上的医疗费，由大病医保解决。

参保人一次住院医疗费在起付标准金以内的，不视为一个住院人次。第27页/共49页特殊人员的医疗待遇：1、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决—财政.2、未实行国家公务员医疗补助的用人单位的“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

第28页/共49页关于医疗用药规定：西药和中成药（含民族药：如藏药等）列入基本医疗保险准予支付的药品目录，分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”是临床治疗必需、使用广泛、治疗好、同类药品中价格低的药品。“乙类目录”是疗效好但费用比较昂贵的药物。我市规定：使用“乙类目录”药品费用，由参保人先付20％，再按基本医疗保险的规定支付。“丙类目录”的药物，不予报销。第29页/共49页

诊疗项目范围

一、基本医疗保险不报销的诊疗项目（一）服务项目类

1.挂号费、病历工本费。

2.出诊费、点名手术附加费、特需医疗服务费、产科卫生费。

3.医院用的脸盆、口盅、药杯、生活用品费。（二）非疾病诊疗项目类

1.各种整容、美容、健美项目以及矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费和器具。如：治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮致双眼皮、脱痣、除皱、洁牙、牙列不整矫治等。

2.各种减肥、增肥、增高项目、戒毒费用。3.各种健康体检。

4.各种预防服药、注射、疾病普查、保健的诊疗项目。

5.各种医疗咨询（心理咨询、保健咨询、婚育、性咨询）、医疗鉴定、精神病人司法鉴定的费用。第30页/共49页（三）诊疗设备及医用材料类

（略）1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型设备检查、治疗项目。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器具。

4.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

5.未经物价、卫生和劳动保障部门批准，新开展的检查诊疗项目收费.6.超过标准规定的住院床位费、自行转诊费、购药费。（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性诊疗项目.（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目，中风预测等各种预测费。第31页/共49页二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围（一）诊疗设备及医用材料类

1.应用X－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、动态心电图、视N乳头立体照像，听觉诱发电位，运动心肺功能监护、脑磁图。2.体外震波碎石与高压氧、尿毒症病人血液透析的治疗。3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。4.物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。5.只限于国产医用材料，使用进口医用材料比照国产医用同类计算。（二）治疗项目类

1.血液透析、腹膜透析、肿瘤放射治疗。

2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。第32页/共49页第二章城镇职工医疗保险门诊慢性疾病一、门诊慢性疾病种类（2012年发布35种）阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、原发性肺纤维化、胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝硬化、慢性病毒性肝炎、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病（心肌纤维化）、慢性心力衰竭、高血压、动脉硬化闭塞症、肾病综合症、慢性肾衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、脑血管病后遗症、帕金森氏病、癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞白血病、精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、股骨头坏死、垂体瘤、异体器官移植术后、骨髓移植（造血干细胞移植）

第33页/共49页二、

慢性疾病核准程序

（一）患门诊慢性疾病的参保人员，首先向参保单位提出申请，并填写《保定市职工医疗保险门诊慢性疾病审批表》，持患者本人医疗保险证（卡），上报医保机构。

（二）医疗保险专家鉴定委员会，根据申报情况，从专家库中抽调组成若干评审小组。医保机构组织对提出申请的参保患者进行体检，并将检查结果交有关医疗保险专家进行鉴定。

（三）鉴定后，医保机构在患者医疗保险证“门诊慢性疾病专用”栏加盖慢性病病种核准章，发生的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

（四）经鉴定确属与申报病种相符发生的检查费，可列入慢性病种报销的费用。否则，检查费用由个人自付。

第34页/共49页三、医疗费用报销：先由参保人员个人账户支付或现金自付，于每季底由单位到医保机构审核报销。

四、报销比例：门诊慢性疾病的医疗费用，起付金每年800元，甲类用药及诊疗项目的费用报销70%；乙类用药和诊疗项目的费用报销

65%。

五、最高支付限额：在一个参保年度内，门诊慢性病费用和住院医疗费用合并计算后，统筹基金支付的最高限额为6万元。门诊慢性病的管理：实行定期审核制，有效期为一年。

第35页/共49页六、定点医院门诊慢性疾病定点医院有12家：保定市第一医院保定市第二医院保定市第三医院保定市第一中心医院保定市人民医院保定市第一中医院保定市中医院保定市传染病医院河北省第六人民医院河北大学附属医院中国人民解放军第252医院保定市脑血管病医院具有转院资格的医院有9家：保定市第一医院保定市第二医院保定市第三医院保定市第一中心医院河北省第六人民医院保定市传染病医院河北大学附属医院保定市妇幼保健院中国人民解放军第252医院第36页/共49页七、转诊市外转诊流程：主治医生填写《保定市参保职工转院审批表》，科主任签署意见，医院主管领导签字、医院医保科审核盖章；将患者的身份证复印件、医疗保险证复印件粘贴在《保定市职工医疗保险转院审批表附表》后，患者或家属到市医保中心办理相关手续。市外转诊费用报销范围及报销比例：费用报销执行河北省药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围；报销比例比市内住院降低10％，执行三级医院的起付标准。第37页/共49页保定市市外转诊定点医院有哪些：33家中国医学科学院北京协和医院北京大学人民医院中国医学科学院阜外心血管医院北京大学第一医院中国医学科学院肿瘤医院北京大学第三医院首都医科大学附属北京天坛医院北京大学第六医院首都医科大学附属北京宣武医院卫生部北京医院首都医科大学附属北京友谊医院北京积水潭医院首都医科大学附属北京红十字朝阳医院中日友好医院首都医科大学附属北京安贞医院北京地坛医院首都医科大学附属北京妇产医院北京肿瘤医院首都医科大学附属北京口腔医院北京中医药大学东直门医院首都医科大学附属北京同仁医院北京中医医院首都医科大学附属北京安定医院中国人民解放军301医院中国人民解放军302医院北京胸部肿瘤结核病研究所天津市肿瘤医院天津市血液病研究所河北省医科大学附属二院河北省医科大学附属三院河北省结核病医院河北省医科大学附属四院中国人民解放军309医院第38页/共49页第三章职工大额医疗补充保险制度一、大额医疗补充保险定义参保范围1、定义：指参保职工一年度内住院费用超过基本医疗保险最高支付限额后，即进入由商业保险公司--中国人寿保险公司（大额医疗保险）按比例赔付医疗费用的制度。2、保险范围：凡参加我市城镇职工基本医疗保险的单位和个人，必须同时参加职工大额医疗费用社会统筹。二、缴费标准：每人每年120元。其中单位、个人分别负担60元三、支付标准：职工患大病、重病住院治疗时，职工基本医疗保险基金已经支付的最高限额后，进入大额赔付程序，大额赔付比例：甲类费用85%，乙类费用80%。2013年度最高赔付限额为33万元。四、进线上报制度：当参保患者的住院费用进入大额保险支付范围后，由患者或家属在3日内通过电话及时报案，并到保险公司办理相关手续，否则保险公司不予赔付。

第39页/共49页意外伤害保险

意外伤害保险是自2007年7月1日实施的，是职工基本医疗保险的附加险种，每人每年缴纳12元。2012年7月，将意外伤害保险纳入大额补充医疗保险。一、意外伤害险的界定：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。主要包括：车祸、中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情况。二、报案制度：医生填写《保定市市区基本医疗保险参保职工附加意外伤害保险住院登记表》，报医院医保科。医保科在2日内向中国人寿保险公司健康险部报案。第40页/共49页三、责任免除范围：因不可抗力、从事高风险运动导致的医疗费用；门诊治疗费用；有第三方赔偿的费用；医疗事故费用；流产、分娩费用；工伤费用；斗殴、醉酒、自杀、故意自伤、受益人对被保险人的故意伤害、违法、故意犯罪或拒捕发生的医疗费用；受毒品、管制药品的影响而发生意外产生的医疗费用；未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物发生的医疗费用；被保险人或医疗机构弄虚作假的费用。第41页/共49页第三讲公务员医疗补助保险制度

公务员医疗补助，是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是为了保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低而开展的一项政策。一、适用范围：党政机关和财政拨款的事业工作人员和退休人员、“两院”院士（“两院院士”是对中国科学院院士和中国工程院院士的统称）、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，可享受公务员医疗补贴待遇。二、缴费基数与比例：每年1月，一次缴清全年费用，由单位按照工资总额的2%缴纳，个人不缴费。三、支付条件：在一个医疗保险业务年度内，个人负担超过5000元以上。例：住院医疗费4万元（丙类用药1万元），假如起付金800元，基本医疗报销80%（不考虑甲类或乙类用药），个人负担费用是多少？第42页/共49页四、支出范围：1、符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围的住院医疗费用；2、符合门诊慢性病报销范围的门诊医疗费用。五、报销比例：每个医疗保险业务年度内个人负担累计超过5000元以上部分，按80%的比例进行补贴。五、最高限额：每人每个医疗保险业务年度最高补贴，封顶线为10万元。第43页/共49页失业人员的医疗保险制度一、政策依据：2011年11月河北省人社厅、财政厅下发《关于落实领取失业保险金人员医疗保障有关问题的