妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范子宫内膜癌

妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范子宫内膜癌二、症状科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范——子宫内膜癌中华妇产科杂志编辑委员会子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%。高发年龄为58~61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。诊断一、病史不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史(多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等)；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病(糖尿病，高血压)；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向(乳腺癌，卵巢癌)病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1)肥胖、不育、未产、延迟绝经(52岁后)。(2)与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3)与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4)有使用外源性雌激素史者。(5)有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者(乳腺癌、卵巢癌等)。1.阴道出血：(1)绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%~75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%~10%2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。三、检查1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片(阳性率低)，宫腔细胞学涂片(阳性率高)。附件肿物大小及性质等。3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。五、诊断步骤子宫内膜癌的诊断步骤，根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。分期一、临床分期国际妇产科联盟(FIGO，1971年)规定，于1989年10月以前，对子宫内膜癌按注：根据组织学病理腺癌分级：G1(高分化腺癌)，G2(中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌)，G3(大部分或全部为未分化癌)表2子宫内膜癌手术-病理分期肿瘤范围肿瘤范围别Ⅲ期Ⅲa(G1,2,3)Ⅲb(G1,2,3)Ⅲc(G1,2,3)Ⅳa(G1,2,3)Ⅳb(G1,2,3)癌瘤局限于子宫内膜癌瘤浸润深度<1/2肌层癌瘤浸润深度>1/2肌层宫颈内膜腺体受累宫颈间质受累癌瘤累及浆膜和(或)腹腔细胞学阳性盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结转移癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋或非桑葚状实性生长类型为6%~50%；G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为>50%3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。有关病理分级的注意事项：1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。病理分型按国际妇科病理协会(ISGP，1987年)的规定，进行病理分型，见表3。表3子宫内膜癌的病理组织学类型类类别病理类型子宫内膜样腺癌粘液性癌乳头型浆液性癌分泌型透明细胞癌纤毛细胞型鳞状细胞癌腺癌伴鳞状上皮分化未分化癌鳞状上皮化生(棘腺癌)鳞腺癌混合型癌手术-病理分期步骤和治疗一、手术目的和术式的选择转剖视子宫检查及冰冻切片检查结果；(3)结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围。(staginglaparotomy)(临床Ⅰ期)三、治疗选择(一)子宫内膜非典型增生治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度)；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫，轻度非典型增生可选用黄体酮(10~30mg/日)，安宫黄体酮(8mg/日)，于经前7~8天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持酮3~4mg/日，3个月)，定期诊刮，检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。目前，子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方1.临床Ⅰ期：(1)开腹后冲洗盆腹腔(NS200ml)：冲洗液进行细胞学检查。(2)术式：经腹次广泛子宫切除术及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(或)取样术。(3)有关手术范围及需要注意的几个问题：①次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁大的淋巴结或淋巴结取样冰冻切片阴性者，原则上应进行系统淋巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移可取样或进行细针抽吸检查，以明确诊断。③腹主动脉旁淋巴结清扫范围为，上界：十二指肠2、3段，跨腹膜后血管处腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前4组淋巴大小、部位、肌层浸润深度，宫颈峡部及双侧附件有无受累等(均应有冰冻检查结果)。表4子宫内膜癌的辅助治疗2.临床Ⅱ期：(1)术式：广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。(2)术后治疗：根据手术分期及病理检查结果，综合评估若为高危组，激素治疗。(3)合并症治疗：对老年、过度肥胖、严重内科合并症，或宫颈癌瘤过大患者，可采用放疗与手术联合治疗。先放疗后再行子宫及双侧附件切除，此可缩小手术切除范围，减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按1971年分期(见放疗部分)。3.临床Ⅲ期(或以上)：治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。(1)手术目的：确定诊断，行肿瘤细胞减灭术 应用放疗，化疗和激素综合治疗：术后可立即应用化疗，防止远处转移，消灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌(SPEC)等，或已有腹主动脉淋抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。(5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。四、辅助治疗选择辅助治疗见表4。五、放疗分为单纯放疗，术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充。辅助治辅助治疗无或激素治疗受体阳性者，激素治疗或全身化疗或腔内照射盆腔放疗加化疗和激素治疗盆腔加腹主动脉旁放疗、激素治疗和化疗腹腔化疗和激素治疗手术-病理分期低危组高危组cⅢc期腹主动脉旁淋巴结转移注：孕激素受体(PR)阳性者可加用激素治疗；中、高危组和G3者可加用静脉化疗1.单纯放疗：(1)腔内照射(后装)高剂量率：A旁及F旁总剂量为45~50Gy，2.术前放疗：(1)全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后2~3个月手术(行单纯全子宫及附件切除术)。(2)腔内照射：腔内照射45~50Gy，完成照14日手术(切除子宫及双侧附件)。(3)术前体外照射：不利于腔内照射者(如子宫大于10~12周，或有宫腔以外播散者)。盆腔外照射剂量Gy)腹主动脉旁扩大照射区：总剂量30~40Gy，3~4周完成。照射前行肾扫描定位，并加以保护 (若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量)。(3)术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，可于手术后2周行腔内放疗，总剂量10~20Gy，2~3周完成。表5子宫内膜癌的化疗方案方方案药物组成每次剂量途径用药间隔时间CTXADM500mg/m230~50mg/m2静脉注射静脉注射CAPCTXADMDDP500mg/m230~50mg/m250mg/m2静脉注射静脉注射静脉滴注CAFCTXADM500mg/m230~50mg/m2500mg/m2静脉注射静脉注射静脉注射六、激素治疗为辅助治疗之一，多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，4~6周可显效。对癌瘤分化良好、PR阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间目前尚无统一看法，但至少应用药1年以上。400mg，7日后每周3次，显效后每月1000mg长期维持。(2)甲地孕酮(MA)：口服；每日80~160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日20~40mg。(4)己酸孕酮：肌内注mg1个月后改为每日250mg。2.抗雌激素药物治疗：三苯氧胺为非甾体类雌激素受体竟争剂，有抗雌激素作mg，数周后可增加剂量，或先用2~3周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果。七、化疗1.多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，PR、雌激素受体(