肝门胆管癌的诊断

关于肝门胆管癌的诊断第一页，共五十页，编辑于2023年，星期三肝门胆管癌的MDCT诊断概述1肝门胆管癌的特点2MDCT诊断3小结

4第二页，共五十页，编辑于2023年，星期三一.概述肝门胆管癌(HilarCholangiocarcinoma)一直是肝胆外科领域倍受关注和具有挑战性的疑难病症之一。近三十年来，肝门部胆管癌发病率呈逐年上升的趋势。由于肝门部的解剖结构及胆管癌的发生发展特点，肝门胆管癌的临床表现有其特殊之处，诊断和治疗较为困难，预后差。第三页，共五十页，编辑于2023年，星期三肝门胆管癌的MDCT诊断概述1肝门胆管癌的特点2MDCT诊断3小结

4第四页，共五十页，编辑于2023年，星期三二.肝门胆管癌的特点(一)定义肝门胆管癌：位于胆囊管开口水平以上至左右肝管二级分支开口之间的胆管癌。范围包括肝总管、汇合部胆管、左右肝管的一级分支以及尾叶肝管的开口。第五页，共五十页，编辑于2023年，星期三二.肝门胆管癌的特点(二)病理病理大体上分为浸润型、外生肿块型和管内结节乳头型，以浸润型多见。组织学上分为腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌、类癌等。腺癌为多，又分为乳头状腺癌、硬化性腺癌及粘液样腺癌。

特点：细胞少，纤维组织丰富。第六页，共五十页，编辑于2023年，星期三二.肝门胆管癌的特点(三)浸润转移途径浸润转移的发生与胆管癌细胞的分化程度密切相关。肝门胆管癌神经侵犯局部浸润腹膜种植淋巴转移血管侵犯第七页，共五十页，编辑于2023年，星期三二.肝门胆管癌的特点(四)并发症常累及胆管开口以上部分胆管树，引起胆管扩张。常并发胆道及肝内感染，影响整个肝脏功能。胆汁性肝硬化；门静脉高压；恶病质症状。第八页，共五十页，编辑于2023年，星期三二.肝门胆管癌的特点(五)分型目前国际上通常采用的是Bismuth-Corlette分型法I型肿瘤位于肝总管未侵犯左右肝管汇合部

II型肿瘤位于左右肝管汇合部未侵犯左右肝管

III型肿瘤位于左右肝管汇合部侵犯右肝管（Ⅲa型）或侵犯左肝管（Ⅲb型）

IV型肿瘤位于左右肝管汇合部并侵犯肝总管及左右双侧肝管

第九页，共五十页，编辑于2023年，星期三二.肝门胆管癌的特点(六)分期

AJCC（2002）TNM分期T：Tx肿瘤不能评估；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌；T1肿瘤局限在胆管组织内；T2肿瘤超出胆管壁；T3肿瘤侵犯肝、胰腺和/或单侧门静脉分支(左或右)，或肝动脉(左或右)；T4肿瘤侵犯下列任何一个部位：门静脉主干或双侧分支，肝固有动脉，或周边结构，如结肠、胃、十二指肠或腹壁。第十页，共五十页，编辑于2023年，星期三二.肝门胆管癌的特点N：Nx区域淋巴结不能评估；N0没有区域淋巴结转移；N1区域淋巴结转移。M：Mx不能评估；M0没有转移；M1远处转移。第十一页，共五十页，编辑于2023年，星期三二.肝门胆管癌的特点TNM分期与临床分期的关系TNM分期临床分期0TisN0M0IAIBT1T2N0N0M0M0IIAIIBT3T1,T2,T3N0N1M0M0IIIT4任何NM0IV任何T任何NM1第十二页，共五十页，编辑于2023年，星期三肝门胆管癌的MDCT诊断概述1肝门胆管癌的特点2MDCT诊断3小结

4第十三页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断(一)MDCT诊断技术

16排以上多层螺旋CT扫描速度快，可以完成多期增强扫描，有助于更客观地反映病灶的强化特征，提高定性诊断的准确性。对延迟扫描的时间有争议。16排以上MDCT平扫和增强宜采用3-5mm层厚。动脉期：注射造影剂后35s；门脉期：85s；延迟期3min。扫描范围包括整个上腹部。第十四页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断各向同性技术，Z轴分辨率大为提高。重建目的：肿瘤病灶的范围；与相邻结构之间的关系；血管受侵情况；胆管扩张程度等。主要重建技术：容积重建（VR）；多平面重建（MPR）；曲面重建（CPR)等。

第十五页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断第十六页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断第十七页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断(二)肝门胆管癌的MDCT表现根据肿瘤生长行为的不同，肝门胆管癌的MDCT表现不尽相同。1

浸润型胆管壁不规则增厚

管腔狭窄甚至闭塞2外生肿块型肿块较明显易侵犯肝实质3管内结节乳头型肿块较小充填胆管，但管壁尚完整

第十八页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断浸润型肝门胆管癌1

浸润型胆管壁不规则增厚

管腔狭窄甚至闭塞（右图）肝门胆管浸润型MT，延伸至胆总管，肝门淋巴结第十九页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断外生肿块型肝门胆管癌2外生肿块型肿块较明显易侵犯肝实质（右图）肝门区软组织肿块，约4×3cm第二十页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断管内结节乳头型肝门胆管癌3管内结节乳头型肿块较小充填胆管，但管壁尚完整

（右图）肝门区胆管内结节样肿块，管壁尚完整，肝门淋巴结第二十一页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断强化方式：绝大多数表现为缓慢持续性强化。强化模式的病理基础：肿瘤中心含丰富的纤维组织而细胞成分较少，造影剂进入和廓清速度较缓慢。多期相增强扫描。客观地反映病灶的强化特征；提高定性诊断的准确性。第二十二页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断A.平扫示肝门区略低密度灶(长箭)，肝内胆管扩张。B.增强后动脉期肿块轻度强化（长箭）。C.门脉期肿块强化较动脉期明显（长箭）。第二十三页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断（上图）平扫示肝门部胆管管壁不规则增厚（长箭），肝内胆管扩张。（右图）动脉期管壁明显强化。第二十四页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断胆管扩张病变近侧端胆道扩张是胆管癌的典型征象；管内结节乳头型更显著；“软藤样”或“蟹足样”；胆总管一般不扩张。胆囊大小一般没有改变；胆囊缩小：可因慢性胆囊炎所致；胆囊增大：多因胆囊管受侵；胆汁高密度。

肝叶萎缩：肝细胞代谢障碍→肝细胞萎缩和梗阻后纤维化→肝叶萎缩第二十五页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断浸润转移的MDCT表现神经侵犯血管侵犯淋巴转移局部浸润腹膜种植血管侵犯第二十六页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断局部侵犯：一般认为当病灶与周围器官脂肪间隙消失、周围器官形态改变时有侵犯易侵犯肝实质胆囊受侵：可表现为非特异性的胆囊壁增厚

第二十七页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断腹膜种植神经侵犯血管侵犯淋巴转移局部浸润第二十八页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断淋巴转移：一般认为淋巴结直径大于10mm有意义假阳性假阴性

（右图）肝门淋巴结肿大（长箭）；胰颈后方后腹膜淋巴结肿大（短箭）第二十九页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断（上图）肝门胆管MT：肝门软组织肿块伴肝门及后腹膜多发淋巴结第三十页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断局部浸润腹膜种植神经侵犯血管侵犯淋巴转移第三十一页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断血管侵犯：MDCT对周围血管受侵的显示率较高。肿瘤累及门静脉或肝动脉可致血管被包绕、狭窄和变形或血管内充盈缺损的栓子。第三十二页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断淋巴转移局部浸润腹膜种植神经侵犯血管侵犯第三十三页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断神经侵犯：对某些周围组织尤其神经侵犯判断困难。肝门胆管癌累及腹膜可形成腹水。远处转移需结合其他部位或全身系统检查判断。第三十四页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断(三)鉴别诊断

浸润型肝门胆管癌范围较局限管壁不规则增厚或管壁毛糙增强后管壁强化

硬化性胆管炎范围多广泛

管壁增厚较均匀增强后管壁无明显强化易合并自身免疫疾病短期激素试验治疗

VS第三十五页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断第三十六页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断

外生肿块型肝门胆管癌肝内胆管蟹足样扩张缓慢持续强化肝细胞肝癌肝内胆管多不扩张，有时压迫主肝管可轻度扩张“快进快出”的强化方式

VS第三十七页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断

管内乳头型肝门胆管癌肝内胆管扩张明显黄疸出现早肝门部胆管强化结节影缓慢持续强化肝门部肿大淋巴结可致肝内胆管扩张合并其他病灶强化方式与其他病灶类似

VS第三十八页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断(四)MDCT与其他影像学比较MDCT扫描图像清晰；少受肥胖、肠道气体和操作者的主观因素影响。第三十九页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断MDCT能客观地显示肿瘤部位、大小和范围提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象显示肿瘤与周围组织的关系显示肝门周围血管结构及其受累情况了解肝内、腹腔及远处有无转移显示肝叶的形态改变及肿瘤与尾状叶的关系等分型分期可切除性评价第四十页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断病例：第四十一页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断第四十二页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断第四十三页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断MRI优点能显示肝门部软组织及肝实质的改变；能在不同方位显示血管受累情况。缺点清晰程度稍逊于MDCT。MRCP优点可无创显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围。缺点无法提供肝实质及血管受累情况和其他部位有无转移等信息，常需结合MRI或CT检查。第四十四页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断超声优点价格低；可初步判断病变部位、大小，胆管受累范围及周围淋巴结转移情况能显示肝门部软组织及肝实质的改变；彩色多普勒显像可以判断血管情况。缺点受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者熟练程度和技术等因素影响。第四十五页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断PTC（经皮胆道造影）优点能显示肿瘤的部位及肿瘤累及肝管的范围；可用于治疗。缺点有创检查；并发症多；只能显示梗阻上方扩张的胆管，或仅得到穿刺侧梗阻以上胆管的影像；对梗阻原因判断有限度。第四十六页，共五十页，编辑于2023年，星期三三.MDCT诊断ERCP（逆行内镜胰胆管造影）优点能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆管情况；可用于治疗。缺点多需结合PTC；有并发症。其他（如血管造影）可显示肝门部血管的情况，了解有无肝内转移情况但肝门部胆管