社会医疗保险基金课件

第五章社会医疗保险基金

学习要点了解社会医疗保险基金的概念、特征及其作用；社会医疗保险基金筹集的原则、管理的原则与分配使用的原则；社会医疗保险基金筹集的对象和渠道、筹集的程序与模式；我国城镇职工基本医疗保险基金筹集面临的主要问题和改革的基本思路；关键词：社会医疗保险基金社会医疗保险统筹基金个人医疗账户基金第一节社会医疗保险基金概述一、社会医疗保险基金(fundsofsocialmedicalinsurance)的概念：1.定义：社会医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金。社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。二、社会医疗保险基金的基本特性：强制性互助共济性公益福利性给付的社会性基金运行的自我平衡性四、社会医疗保险基金的基本原则：社会医疗保险基金的筹集原则：1.法制化原则2.共同负担原则3.基本保障原则4.统一费率原则5.相对稳定原则社会医疗保险基金的管理原则：收支平衡原则专款专用原则基金分开管理原则保证基本医疗需求原则医疗保险基金管理与行政管理分离原则遵循基金投资的安全要求，确保医疗保险基金保值增值原则。第二节社会医疗保险基金的筹集一、社会医疗保险基金筹集的基本依据：医疗保险基金的筹集一般以职工的实际工资总额为依据，因而工资总额的准确界定直接关系到医疗保险基金筹集的可靠性，对医疗保险制度的建立和发展产生着直接的影响。二、社会医疗保险基金的筹集对象：作为社会保障的一个重要组成部分，医疗保险基金应该由国家、集体和个人三方面共同筹集。三、社会医疗保险基金的统筹范围系统内统筹；地区内统筹；特殊病重统筹和高费用统筹；特定人群内统筹；第三节社会医疗保险基金筹集程序与模式一、社会医疗保险基金筹集程序：缴费登记表格和资料的报送。表格和资料的审核。信息录入。缴费申报1.应缴医疗保险费的计算。2.收款。3.打印并送交医疗保险费缴款单或催款单。二、社会医疗保险基金筹集模式：从筹集对象划分：政府全额负担；政府和个人负担；政府、雇主（或单位）和个人三方分担；雇主（或单位）个人分担；个人全额负担；预提分摊式（纵向平衡）预提分摊式根据长期收支平衡的原则确定费率，即在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内的收支平衡的总平均费率，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。部分积累式部分积累式又称混合式，即现收现付与预提分摊式相结合。3.从社会医疗保险基金的征集形式划分：（☺☺☺）国家税收式：主要用于实行国家医疗保险制度的国家。如，英国、加拿大。优点：1）有效地筹集资金，来源稳定；2）社会公平性最高，全民享受，人人平等；3）社会共济性最强，疾病风险全民分摊；4）高度集中管理，有利于政府宏观调控。缺点：1）受税收政策影响大，独立性、灵活性差，受国民经济水平波动影响较大；2）政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识较差，医疗服务提供方效率较低。

自愿投保式：自愿投保式主要见于实行商业医疗保险制度的国家。如，美国。优点：1）灵活多样，适合社会多层次的需要；2）医疗消费者的选择自由度较大，促进了医疗保险组织和医疗服务机构间的竞争；3）国家财政负担轻。缺点：1）社会公平性差，存在严重的逆选择问题，高危人群和低收入人群缺乏医疗保障；2）社会共济性差，风险金在参保对象这一小范围人群内分担；3）保险效率差，多组织经营导致管理分散，管理成本较高，容易导致医疗服务的滥用。储蓄账户式：储蓄账户式主要见于实行储蓄医疗保险制度的国家。如，新加坡。优点：1）解决了老龄人口医疗保障需求的筹资问题和代际矛盾；2）有利于提高个人的费用意识和责任感，满足了消费者不同层次的需求，促进了医疗机构的竞争；3）政府负担较轻。缺点：1）公平性一般，医疗保险待遇与个人收入直接挂钩，低收入者的保障程度较低；2）缺乏风险共担机制，尽在个人与家庭之间分担，低收入者难以承受较大的疾病风险。三、我国社会医疗保险基金的筹集模式：概述：我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合（实际上是将国外的社会保险强制缴费模式与储蓄账户模式组合而成的一种新模式），即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。存在的问题：（☺☺☺）企业深化改革给医疗保险基金的筹资带来了严峻挑战。部分参保单位的不规范行为给医疗保险筹资带来了障碍；人口老龄化对医疗保障筹资的冲击。第四节影响社会医疗保险基金筹集的因素一、医疗卫生费用的增长对社会基本医疗保险筹资的影响：卫生总费用(totalhealthexpenses)是指一个国家或地区在一定时期内（通常为一年），为开展卫生服务所消耗的所用物质资源和人力资源的货币表示。它是一个国家（或地区）对卫生事业的总投入，反应卫生服务的规模及其消耗的经济资源的水平，是衡量一个国家或地区卫生保健筹资水平和利用程度的重要指标。卫生总费用占GDP比例：卫生总费用占国民生产总值的比例可以反应一定时期内，在一定经济水平下，国家对卫生事业的资金投入力度以及国家对卫生工作和居民健康的重视程度，它可用来衡量卫生事业发展与国民经济增长的适应性。如果比重过低，则表明卫生筹资水平较低，不利于卫生事业的发展；如果比重过高，将家中政府财政、社会及居民负担，与宏观经济发展不协调。2.卫生总费用的筹资构成：卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出和居民个人卫生支出三部分构成。二、人口老龄化对我国基本医疗保险筹资的影响：老年人对医疗保险的需求明显高于中青年人，因此人口老龄化对医疗保险制度的影响重大，主要体现在医疗保险基金的支出不断增长。医疗保险基金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障，对医疗保险制度的顺利实施至关重要。人口老龄化增加了基金的风险性，使医疗保险基金的供给减少，从而影响了筹资的水平和规模等。五、其他因素对我国基本医疗保险基金筹集的影响：职工工资水平与人均工资；参保人员的年龄结构；基金筹集的监管；第五节社会医疗保险基金的分配和

使用一般来说，社会医疗保险基金的分配主要用于：社会医疗保险统筹基金、个人医疗账户基金、管理费、风险储备基金和预防保健费。社会医疗保险统筹基金：社会医疗保险统筹基金指由社会医疗保险管理机构统一支配，用于偿付被保险人生病就医费用的基金。社会医疗保险统筹基金主要用于住院费用，也可用于门诊费用或住院门诊公用。个人医疗账户基金：个人医疗账户基金的主要来源是：个人缴纳的医疗保险费；用人单位（雇主）缴纳的社会医疗保险费的一定比例；一些用人单位为个人缴纳的个人账户启动资金；个人账户基金运营的利息收入。3.管理费：管理费指医疗保险业务管理所必须开支的费用，是为了保证社会医疗保险事业正常运行的必要费用。管理费用=上年实际管理费×估计本年物价上涨指数大部分地区控制在2%~5%。4.风险储备基金：风险储备金主要用于偶然突发性的传染病、流行病等超常风险爆发时以及在某一时期内因特定原因出现的社会医疗保险基金入不敷出的情况。风险储备金一般占保险费收入的4%~5%。5.预防保健费：预防保健费用的支出主要包括国家法定的疾病及生育相关内容的成本费、管理费、劳务费以及由于服务不当和不及时所引起的感染、后遗症、死亡等情况的治疗费、赔偿费。本章小结社会医疗保险基金的含义、特征。社会医疗保险基金的筹集模式（外国及我国具体情况）。其总的原则是“以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余”。社会医疗保险基金管理的原则是：集中管理，收支平衡，专款专用，收支两条线