缺血性脑卒中筛查及防控

关于缺血性脑卒中筛查及防控第一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三内容提要中国脑卒中流行现状缺血性脑卒中筛查缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）血性卒脑中/TIA的抗栓治疗（二级预防）缺血性脑卒中/TIA的降压治疗缺血性脑卒中/TIA的调脂治疗缺血性脑卒中/TIA的血糖控制颈动脉狭窄干预措施颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范第二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三中国脑卒中的流行现状•发病率:

120～180/10万人口

每年新发病例:

>200万•死亡率:

80～130/10万人口

每年死亡病例:

>150万•患病率:

400～700/10万人口

全国脑卒中患者:

600～700万第三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查缺血性脑卒中筛查规范缺血性脑卒中筛查一般要求缺血性脑卒中相关危险因素筛查内容筛查流程

超声筛查第四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性脑卒中相关危险因素（8+2）高血压或者正在服用降压药物房颤或有明显的脉搏不齐吸烟血脂异常或未知糖尿病很少进行体育活动明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）有脑卒中家族史第五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性脑卒中相关危险因素（8+2）有脑卒中病史短暂性脑缺血发作病史

第六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三脑卒中危险人群的判定

具有≥3项危险因素，或有短暂性脑缺血发作，或既往有脑卒中者及三类中兼有者均评定为脑卒中高危人群；

具有＜3项危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）者，评定为脑卒中中危人群；

具有＜3项危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群。第七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三包括患者既往高血压、糖尿病、心脑血管病史及其药物治疗史血生化检查神经系统检查颈动脉超声检查及mRs评分（有既往卒中史）筛查内容第八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三超声筛查

颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查目的

颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。第九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三适应证正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷(RIND)、黑朦等神经系统症状的病人进行评价；对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行评价及随访；对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法；对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查第十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时存在一定的局限性:不合作患者及不能耐受检查者；颈部术后伤口敷料等影响超声检测。

禁忌证和局限性第十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性脑卒中的干预原则

缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）

1缺血性脑卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

2缺血性脑卒中/TIA的降压治疗3缺血性脑卒中/TIA的调脂治疗4缺血性脑卒中/TIA的血糖控制5颈动脉狭窄干预措施

6第十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三合理饮食

控制体重

健康教育

规律、适度的体育锻炼生活指导缺血性卒中/TIA的行为干预措施

戒烟

第十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三健康教育

突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；

突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；失语，说话或理解语言困难；突发严重的原因不明的头痛；不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；

以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。了解以下的脑卒中预警症状第十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性脑卒中的干预原则

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1缺血性卒中/TIA的降压治疗3缺血性卒中/TIA的调脂治疗4缺血性卒中/TIA的血糖控制5颈动脉狭窄干预措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）第十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

抗血小板治疗抗凝治疗第十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。

2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。

4、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）、缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。抗血小板治疗第十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。7、8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林（75-150mg/d），治疗应持续9-12个月。第十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。

对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。抗凝治疗第十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中危组：重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、长久吸烟）发生缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂25/200mgbid缺血性卒中/TIA患者危险分层高危组：中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄极高危：高危病人接受脑动脉支架成形术氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d非心源性缺血性卒中或TIA伴有房颤的缺血性卒中或TIA

服用华法林调整剂量（目标INR2.5,INR范围2.0-3.0）不能服用华法林阿司匹林75-100mg/d加氯吡格雷75mg/d第二十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

注意事项用药前检查血小板及凝血功能。服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格雷75mg/d。有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg／d。轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。第二十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性脑卒中的干预原则

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2缺血性卒中/TIA的调脂治疗4缺血性卒中/TIA的血糖控制5颈动脉狭窄干预措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）缺血性卒中/TIA的降压治疗第二十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三患高血压的脑卒中患者的血压控制目标

高血压患者卒中恢复期，血压应<140/90mmHg；

心衰或肾功能不全者，血压应<130/85mmHg；

糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血压应<130/80mmHg。第二十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三推荐干预方法

在所有的收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。

如果患者(1)收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,(2)心衰或肾功能不全的患者，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg,(3)糖尿病患者血压≥130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。

脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70％者，收缩压不应低于150-160mmHg。第二十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三目标血压：双侧颈动脉狭窄≥70％，收缩压不低于150-160mmHgACEI/ARB、CCB及其他降压药目标血压：<140/90mmHg肾病/糖尿病<130/80mmHg老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低其他缺血性卒中伴血压升高发病>1周不降压有明确证据的动脉粥样硬化非低灌注低灌注严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄CCBACEI/ARB试验性降压CCBACEI/ARB第二十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性脑卒中的干预原则

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3缺血性卒中/TIA的血糖控制5颈动脉狭窄干预措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）缺血性卒中/TIA的降压治疗缺血性卒中/TIA的调脂治疗第二十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性卒中/TIA的调脂治疗

在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早行血脂检查，对于所有基线LDL-C〉100MG/DL的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-C降至100mg/dl以下。

对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症），基线LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，应将LDL-C降至80mg/dl以下。

对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺性卒中或TIA患者,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀治疗。第二十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三对于缺血性卒中和TIA的患者建议长期持续他汀类药物治疗，使LDL-C水平长期控制在目标值内。现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的，但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3倍，肌酶超过正常上限5倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。第二十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三目标值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40％以上。1、有动脉-动脉栓塞证据；2、有明确的大动脉粥样硬化证据。无论血脂水平是否升高，强化他汀治疗。缺血性卒中/TIA患者危险分层伴有下列之一：1、冠心病；2、糖尿病；3、持续吸烟；4、代谢综合症。5、颅内外大动脉粥样硬化其他缺血性卒中/TIA，基线LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)者。LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dL)，强化他汀治疗。目标值：LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)或下降幅度30％-40％。标准他汀治疗第二十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三注意事项

他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(ALT>正常上限3倍，CK>正常上限5倍,停药观察)。他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。

强化他汀治疗是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不达到此水平至少使LDL-C下降的幅度>40%。

标准他汀治疗是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度达30％-40%。

缺血性卒中/TIA的调脂治疗第三十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性脑卒中的干预原则

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4颈动脉狭窄干预措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）缺血性卒中/TIA的降压治疗缺血性卒中/TIA的调脂治疗缺血性卒中/TIA的血糖控制第三十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性卒中/TIA的血糖控制

饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。

对伴有缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。

第三十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压，但多数病人需要1种以上的制剂。因ACEIs和ARBs对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的首选药物。第三十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三缺血性脑卒中的干预原则

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5缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）缺血性卒中/TIA的降压治疗缺血性卒中/TIA的调脂治疗缺血性卒中/TIA的血糖控制颈动脉狭窄干预措施第三十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三颈动脉狭窄干预措施

对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。

对近期有TIA或近6个月有缺血性卒中史的同侧颈动脉严重狭窄(70%-99%)的患者，推荐行颈动脉内膜剥除术（CEA）。第三十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

最近有缺血性卒中或TIA的同侧颈动脉中度狭窄(50%-69%)的患者，可以行CEA，但需考虑病人的一些特殊情况如：年龄，性别，并发症和始发症状的严重程度等。

对有症状的颈动脉严重狭窄(>70%)的病人，可以考虑使用CAS。

有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或颅外的旁道分流术。

第三十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三颈动脉内膜剥脱术手术指征

无症状患者

对于狭窄率>60%且<100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术。但须结合患者病情选择有症状患者对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率＜6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）

近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。当狭窄程度＜50%时，则不是CEA的手术指征。

第三十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三手术禁忌证※难控制的高血压。血压高于24/15kPa（180/110mmHg）时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。※心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。※慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。※特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症。※严重神经功能不全。※恶性肿瘤晚期。第三十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三围手术期危险因素的控制❏严格监测并积极控制血压❏戒烟❏控制血脂❏避免大量饮酒❏抗血小板治疗第三十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三术前准备◆术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。◆口服华法林者术前三天改用静脉肝素滴入。◆口服氯吡咯雷至少停用5～7天。手术当日停用阿司匹林。◆术前血糖控制在10mmol/L以下，血压控制在150/90mmHg左右。第四十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三术后并发症

✎颅神经损伤

✎高血压

✎低血压

✎高灌注综合征

✎脑出血

✎癫痫发作

✎复发性狭窄

第四十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三颈动脉支架技术规范适应证

在主动脉弓加全脑血管造影的基础上，颈动脉血管成型与支架术的适应证：外科手术难以到达部位的症状性严重狭窄(标准：以NASCET测量标准为依据，狭窄≥70%)；合并严重内科疾病，需要承担较大外科手术风险的症状性严重狭窄(标准同上)；合并下列因素之一的症状性严重狭窄(标准同上)：可能需要血管内治疗的严重纵形病变、与放射损伤有关的狭窄、继发于动脉夹层的狭窄、继发于纤维肌营养不良的狭窄、继发于大动脉炎（Takayasu）的狭窄。第四十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三禁忌证神经系统禁忌证

＆严重神经功能障碍

＆严重认知障碍

＆四周内发生过严重卒中解剖学禁忌证＆无法获得安全的血管入路；＆主动脉弓严重迂曲；＆CCA或ICA严重迂曲；＆需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形；第四十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三禁忌证解剖学禁忌证

＆斑块严重钙化；＆病变处血栓形成；＆颈动脉完全闭塞；＆长条状近乎闭塞(线样征)。临床禁忌证

＆预期寿命<5年；＆有服用阿司匹林或噻吩吡啶类药物的禁忌证；＆妨碍对比剂安全应用的肾功能障碍。第四十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三术前准