济宁医学院干燥综合征教案朱桂启

济宁医学院教 案2023 ~ 2023 学年第2学期所在单位 枣庄市立医院教研室 内科学教研室课程名称 枯燥综合征授课对象 临床本科授课教师 朱桂启职 称 讲师教材名称 内科学.第8版2023年0318教案首页章节 第六章枯燥综合征讲授内容学时安排教学目的教学重点

枯燥综合征〔100〕1、概述〔5〕2、病因及发病机理〔5〕3、病理〔3〕4、临床表现〔35〕5、关心检查〔15〕6、诊断及鉴别诊断〔15〕7、治疗〔12〕8、其他〔10〕21、“三基”教学：1、了解枯燥综合征概念、病因及发病机理。2、生疏枯燥综合征的治疗。3、把握枯燥综合征的病理转变、临床表现、诊断及鉴别诊断，培育学生的临床兴趣和实践才能。2、“三力”教学：进展学生的观看力、想象力和思维力，提高学生分析、综合推理及解决问题的力量。3、“育人”教学：对学生进展学习纪律及思想品德教育，引导学生树立正确的人生枯燥综合征的临床表现教学难点 枯燥综合征的诊断与鉴别诊断教学方法 启发式、课堂争论法、讲授法、案例教学和多媒体演示相结合，双语教学。教具预备 多媒体教学参考资料教学后记

内科学第8版，人民卫生出版社凯利风湿病学第8版，人民卫生出版社启发式教学结合课堂争论法，活泼了课题气氛，激发了学生的学习兴趣，取得了良好的教学效果。讲授法结合多媒体演示补充了学生尚未把握及较难理解的学问。学生局部医学根底课程相关学问把握不好，授课时应留意相关学问点的回忆。教学过程教师活动组织教学后联系方式。导课幻灯展现板书：讲授并演示课板书幻灯展现〔5〔5分钟〕幻灯展现遗传因素：家族聚拢倾向。病毒感染：EB病毒、丙型肝炎病毒等。内分泌因素：雌激素水平免疫功能紊乱为其发病及病变连续的主要基表达露而成为自身抗原，诱发自身免反响。Th细胞作用下，B蛋白及自身抗体。

教学内容〔1分钟〕〔1分钟〕思考可能引起结合幻灯多饮及龋齿的片图片导的是一种什么样的疾病呢？这就是我们本节课所疾病。课〔2分钟〕要学习的枯燥综合征。枯燥综合征〔Sjogren’sSyndrome〕合征概述、病因及发病机理、病理、临床表现、辅诊断标准。0.29％-0.77％2%-4.8%男女比为l:9-1:10任何年龄均可发病，好发年龄为30-60岁。病因及发病机理

学生活动 备注〔5分钟〕板书板书〔标留意点符号〕幻灯展现板书

外分泌腺体间质有大量淋巴细胞浸润是本病特征性的病理转变。血管炎也是本病的一个根本病变，是一些系统表现的病理根底。※临床表现早起病隐匿、表现多样、易被误诊局部表现口枯燥症：口干 饼干试验猖獗性龋齿腮腺炎舌面干、裂70％-80％患者口干，讲话时需频频饮水；进干性食物时必需伴水或流食送下；有时夜间需起床饮水。

口干是主观感觉病症，引导学生思考，如何能较准确反响出唾液削减〔饼干试验〕。

〔3分钟〕〔约35分钟〕结合幻灯图片讲解〔Rampantcavities〕幻灯放映图片

猖獗性龋齿思考猖獗性龋齿形本病的特征之一。 成缘由？互动提问：猖獗性龋齿的形成缘由？ 唾液的生理作用有哪些？唾液削减对牙齿的影响？

启发式教学结合幻灯表达副板书〔打油诗活泼气氛，加深印象。〕

recurrentparotitis眼枯燥症：眼干、少泪、异物感结膜炎角膜炎打油诗邻家阿妹好可怜，相思未尽泪已干。千言万语难启齿，爱你在心口难开。

思考打油诗中隐蔽的枯燥综合征临床表现幻灯放映病案教学具体表达患者病变化及相关科室往所学多发性肌毒性脊髓炎等疾学生探究疾病诊

系统表现一般病症：Fever Weak Weightloss病例：女，15岁，学生。午睡后突感双上肢及双下肢苦痛无力，蹲起困难，急诊来我院神经内科就诊。3天前感冒后有短暂小腿肌肉酸痛感。以“病毒性脊髓炎？”收入院。完善检查11-0611-07 11-08 11-0917:009:00 16:00 10:00血钾 1.58 2.58 2.72 3.14CK 2927018610 15020 6121CK-MB46.3 40.2 25.3 26.8

产生古怪心，激发想象力。“患者无口干、眼干，与本节课所讲内容相关？”

案例教学断。 心内科消化科风湿科由此病例引出枯燥综合征的常见腺体外表现。副板书〔夜尿增多〕

心内科会诊：多发性肌炎，风湿科会诊。风湿科会诊：1.005PH6.54月食欲3-4次。Schimer试验〔+〕1.5ml/15minANA1:1000SSA抗体+++，抗SSB抗体+RF30.8IU/ml↑唇腺活检：灶性淋巴细胞聚拢确诊：枯燥综合征，肾小管病变，低钾血症，继发肌损伤。1、肾脏肾脏：30%~50%有肾损害。主要累及远端肾小管 Ⅰ型肾小管性酸中毒低血钾、低血钠、低血钙和高血氯；周期性低血钾性肌肉麻痹。〔nephrocalcinosis〕〔kidneystone〕等。夜尿增多思考题：夜尿增多的机理？

思考、争论、答复夜尿增多的可能缘由。

双语教学课堂争论法幻灯放映比较脆嫩丝瓜与枯槁丝瓜切面图生印象。

2、肺病变肺部的主要病理转变为肺间质性病变。肺间质纤维化〔Pulmonaryinterstitialfibrosis〕主要为小气道受累，弥散功能和限制性功能特别。临床消灭干咳、气短。亡。

表达法3、神经系统以四周神经损害多见。幻灯放映表达病例表达板书引导学生思考雷诺现象的发生气制

走路时鞋子掉了都不知道，感觉性四周神经病变。可消灭感觉性共济失调。4、消化系统萎缩性胃炎、胃酸削减、胰腺炎等。胃肠道粘膜层的外分泌腺体病变而消灭萎缩性胃炎、胃酸削减、慢性腹泻等非特异性病症。肝脏损害见约20%的患者，临床上可无相关病症或消灭肝功能损害等不同表现。5、血液系统 思考雷诺现象白细胞削减或〔和〕血小板削减为主。 的发病机理。6、皮肤紫癜样皮疹〔高球蛋白血症所致〕雷诺现象〔Raynaus遇冷或心情紧急时，指趾先变白，后变紫，保暖后变红，最终回复正常的现象。

案例教学启发式教学双语教学表达表达与前面所讲皮肤表现前呼后应。幻灯展现讲解相关检查操作方法及结果推断。板书〔标注难点符号，引起学生重视〕

7、骨骼肌肉非侵蚀性关节痛，肌痛、肌无力。轻。关心检查：1SSASSB70%和40%，对本病诊断有重要意义，前者在本病的患者，两者的阳性率更高。2、类风湿因子：43%的患者类风湿因子阳性。3、高球蛋白血症：90%以上的患者有高丙球蛋白可引起临床紫癜巴瘤的可能。〔强调类风湿因子，并非类风湿关节炎专属，留意鉴别诊断〕眼部检查：Schirmer试验(+)：即≤5mm/5min；角膜染色(+)：双眼各自的染点>10个；泪膜裂开时间(+)：即≤10s。口腔检查：唾液流率(+)15min内收集到自然流出涎液≤1.5ml；腮腺造影(+)：腮腺管不规章、狭窄或扩张；涎腺核素检查(+)：即涎腺吸取、浓聚、排出核素功能差；唇腺活检组织学检查(+)4mm250个淋巴细胞聚拢则称为1l为(+)。2023年枯燥综合征国际分类诊断标准

2节课所学内容，回忆类风湿因子可见于哪些疾病。

〔15分钟〕〔约10分钟〕先请学生思考后板书幻灯展现表达表达最争论治疗进展们争论后给出临见。

1、原发性枯燥综合征2条则可诊断：a.144条以上，但必需含有条目IV〔组织学检查VI〔自身抗体〕；b.III、IV、V、VI43条阳性。2、必需除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用〔如阿托品、莨菪碱〕。鉴别诊断类风湿关节炎：为侵蚀性关节炎，常有关节骨质破坏，间隙变窄，关节肿胀及晨僵病症明显，抗SSA抗体、抗SSB抗体阴性。系统性红斑狼疮：同样可消灭多系统受累，肾小球病变多于肾小管病变，往往有抗dsDNA抗体、Sm抗体等狼疮标志性抗体阳性，补体减低。治疗1、一般治疗保持口腔清洁，停顿吸烟、饮酒。避开服用引起口干的药物如阿托品。2、对症治疗涎液和泪液的替代治疗增加pSS外分泌腺的剩余功能，刺激涎液和泪液分泌〔eg.匹罗卡品〕。3、免疫抑制和免疫调整治疗对于有重要脏器受累的患者，如间质性肺炎，应使用糖皮质激素治疗。对于病情进展快速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。治疗进展Rituximab〔CD20单克隆抗体)pSS常规治好的疗效。风湿诊堂患者女，20岁。2023年起双手遇冷时消灭变白、变紫现象。20232月消灭左上肢麻木，于当地医院神经科就诊，查“颈椎MRI未见特别，肌电图示左臂丛神经病变”，赐予“维生素B1、B12”等治疗，效果差。2023年12月起渐渐消灭右上肢及双下肢感觉特别精细动作，走路时鞋子掉了亦不知，闭目时站立、

思考既往所学学问，查找疾病异同点。转换角色

〔5分钟〕〔12分钟〕表达法开”理论联系实际，提高学生学习乐观性。行走不稳。2023年4月28日于我院查“ESR34mm/h，ANA1:64SSA病程中有吞咽干性食物困难，无明显口干、眼干，无反复腮腺肿大，无夜尿增多。入院后检查：Schirmer试验(+)。腮腺ECT：双侧腮腺排泌功能重度减退。唇腺活检：间质见灶性淋巴细胞聚拢。神经传导速度测定：多发性四周神经病变。1.005，尿PH6.5。乙型五项及丙肝、HIV、梅毒抗体均在正常范围。

阅历传承归纳总结临床阅历，教于学生。回忆本节课所讲节课的重点内容。

误诊缘由：临床表现多样化，可累及多个系统。医生局限于病症诊断。ANARFSSA、SSB抗体，易误诊为SLE、RA等较生疏的疾病。病症未引起本人及医生的重视，致长期误诊。如何削减漏诊、误诊？猖獗性龋齿、反复腮腺肿大者；眼睑反复有化脓性感染者，眼眦有浓稠分泌物；非感染性多器官损害、高球蛋白血症者；留意伴随病症，如雷诺现象；进展血清自身抗体〔eg.ANA谱、RF〕的筛查。小结

跟随教师回忆所学内容，明确重、难点局部，做好课后复习。

〔3分钟〕〔2分钟〕围绕本节重点内容进展练习课后争论题1、患者女，40岁，既往有枯燥综合征病史10年，目前服用泼尼松、羟氯喹等治疗。5年反复消灭乏力、低血