医院基本医疗保险管理工作制度

医院基本医疗保险管理工作制度为了加强基本医疗保险管理，根据社保局和合医办医疗保险管理和医疗管理文件精神和签订协议的要求，结合我院实际，特制定医院医疗保险管理工作的有关规定：一、在分管院长领导下，全体工作人员积极配合社保局和合医办共同做好基本医疗服务管理工作。二、用多种形式宣传基本医疗保险和新型农村合作医疗的政策，使全院职工熟悉基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的各项条款。（一）门诊和住院部LED屏和触摸查询系统宣传医保政策，有新政策即时更新内容。（二）对新来的工作人员及进修医生进行岗前医保知识培训。（三）对最新医保政策、文件等及时组织学习。（四）不定期对医保工作人员进行培训。（五）不定期到临床科室讲解医保政策或以“医保通知”的形式下发科室，宣传最新医保和新农合政策。（六）参加社保局组织的各种培训活动。三、医院如实提供参保病人的有关材料和数据，社保局和合医办如需查看参保人员病历及有关资料等各科室人员需予以合作。四、认真核对病人身份，严把准入关。（一）参保人员就诊时，应核对病人医疗保险手册、合医证或身份证。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇。门、急诊医生应如实记录病史，严禁弄虚作假。因外伤原因住院的，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，需经社保医疗科进行外伤审核；（二）办理参保人员的门诊交费或住院登记手续时要认真审查医疗保险卡并审查该证件是否真实有效，对参保人员就诊进行身份识别，发现不符时要拒绝记账。（三）对住院病人告知其在规定时间（72小时内，节假日顺延）提供医保卡或合医卡（交给住院处住院收费窗或急诊住院收费窗保管）和相关证件（交给病区保管）。五、坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，认真履行告知义务。诊疗过程中要严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，并与缺限及医疗质量管理挂钩。（一）坚持首诊负责制，不得推诿、拒绝医保病人。（二）医生接诊时，对参保人员在其他定点医疗机构所做检查的结果要充分利用，避免不必要的重复检查，门诊、住院费用不能相互转嫁。（三）各科医护人员再次核对住院医保病人身份，如发现假冒者，立即与社保医疗科联系，社保医疗科工作人员核查情况后报患者所属社保局或合医办。根据患者的不同参保身份，进行相关管理。（四）科室要保障对参保人员住院提供基本医疗服务范围内的床位。超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担的费用，要征得参保人员或其家属同意（应签文字协议），避免不必要的纠纷。（五）严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以及《贵州省医疗服务价格》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供全自费的药品（包括进）、超最高限价材料、特殊材料（包括进）、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，同时填写《XX县人民医院参保病人药品、特殊检查、材料申请表》（由经治医生或住院科室负责人核实后在该表上签字确认），并注明数量和价格，病人或家属签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。各类药品、诊疗项目和医用材料的医保类别均在院网HIS系统标注（甲类标注—甲；乙类标注一乙；全自费标注一丙，限制类药品备注限制范围）。（六）严格按规定审批。1、使用基本医疗保险药品目录内限制类药品，在超出限制范围的条件使用，属全自费用药，必须经过医院社保医疗科审批登记备案，并做好病人告知工作和用药病程记录。2XX同时携病历到社保医疗科申报重症，否则影响病人结算，造成医院亏损由科室承担亏损金额。3、根据病情需使用人血白蛋白的患者，若血浆白蛋白＜30g/l（有效期限5），,根据病情确实需要使用，输注白蛋白属全自费，必须再到社保医疗科审批。4、根据病情需输血的患者，仅限急诊、抢救（含术中用血）范围。5、农村儿童两病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征）严格执行临床路径和救治费用标准。在住院诊治过程中，若出现超临床路径情况，需填写《贵州省农村儿童重大疾病救治费用超支病例费用申请表》，由社保医疗科报贵州省卫计委农卫处审批，属合理超支情况可支付超支费用，属不合理超支情况不支付超支费用，由相应科室承担。（七）合理用药、合理检查，维护参保病人利益，控制自费药使用，防止过度医疗、过度检查而使医疗费用增长，避免给医院造成经济损失。1、参保病人用药应按照先甲类后乙类，先服制剂后注射制剂，先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。2、开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。3、认真执行《国家卫计委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2938）办发（2012）323371制使用的抗菌药物必须按指征使用。4、严格执行《处方管理办法》，掌握药品的适应症和禁忌症。参保人员372~4给药。针剂不得带出院（行放、化疗病人所需升白细胞药物除外）。住院期间未服完的药量计入出院带药用量中。5、属于XX带药，不能带有关门诊慢性特殊病的药物出院。严格执行院办发17XX6、加强对离休干部病人的管理。离休老干住院，不得开任何出院带药，否则，社保局拒付费用，由相关科室承担。7、保证医疗安全和医疗质量的前提下，医用特殊材料的选择遵循“就低不就高”原则，使用限价类材料尽量向患者提供限价内的材料，超限价部分病人自费，需书面告知认可。8、对XX（或临床路径必须按照单病种（或临床路径）发《关于执行单病种收费暂行规定的通知》。9、科室应按照医保业务指标进行自我控制。特别是严格控制住院次均费用、药品占有比，个人自付比例、全自费比例等指标。严格控制医疗费用不合理增长。六、医务人员对参保人员的门诊及住院病例的就诊记录应清楚、准确、完善，并妥善保存备查。（一）（二）符。如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱，无病程记录分析的情况，引起医保的拒付款，全额由科室负责。保人员收住院，也不得拒收符合住院条件的参保人员。不能有病人假出院、虚（）人员对出院有异议时，可以向社保局提出，费用暂时自付。八、严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定。向参保人员所提供服务结算时，要使用贵州省非营利性医疗机构收费专用票据。（一）严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记费或出院一次汇总计费、累计计费等，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室负责。（二）住院期间不得产生门诊费用。（三）不能将自付项目混入专用发票报销；（四）不出现无处方、无医嘱、无手续记账、化解自费药品等现象。（五）不得将由统筹支付的费用让病人自费，也不得将经办管理机构拒付的违规费用转嫁给病人承担。（六）不得通过虚增费用套取医保基金（含无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料的情形）。（七）医疗保险费用结算经办人员要严格执行社保局和合医办（局）制定的结算办法，按时将参保人员上月费用结算报表报社保局和合医办（局），对于病人自付费用开具贵州省非营利性医疗机构收费专用票据。（八）科室如果新开展超出协议规定的诊疗项目，科室写申请由社保医疗科报社保局审批。九、对非参保人员“搭车”就诊，违反规定无病开药，提供假单据、处方、证明者，将其他患者费用转嫁到参保患者或串通参保人员骗取医疗保险基金的医务人员，均按社保局或合医办（局）相关规定处理，并将医保工作纳入科室绩效考核内容；严重者给予行政处罚。十、门诊和住院刷卡工作人员对管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。（一）认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息，发现不符时要拒绝记账。（二）严禁私自更改医保比例、更换药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。（三）工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。附件1:基本医疗保险金不支付的范围1、未列入基本医疗保险药品目录和诊疗项目的费用。2、因吸毒、斗殴等违法犯罪发生的医疗费用。3、自杀、自残发生的医疗费用（不含精神病患者）。4、由责任方承担的医疗费用（交通事故、医疗事故、食物中毒等）5、各种减肥、增肥、增高、割腋臭、整容、整形