DIC诊断和输血治疗

1简要内容1、DIC的发病机理；2、DIC的实验室检查；3、DIC的临床诊断；4、DIC的预防；5、DIC的输血治疗（抢救）。第一页，共57页。2目的

向临床及实验室普及DIC的诊断方法及抢救治疗措施，提高DIC的预防能力，减少死亡事件的发生。第二页，共57页。3一、DIC的发病机理DIC是许多疾病发展过程中的继发性出血综合症。本病因广泛凝血与继发性纤溶造成血小板及凝血因子大量消耗，而出现凝血异常。临床上以出血、休克、溶血及栓塞为特征。第三页，共57页。4DIC的病因

主要有四大病因：

1、感染性疾病；

2、恶性肿瘤；

3、产科意外；

4、创伤及手术。第四页，共57页。5感染性疾病细菌感染、败血症病毒性肝炎流行性出血热病毒性心肌炎第五页，共57页。6

革兰氏阴性及阳性细菌的败血症均可引起DIC

，但以革兰氏阴性细菌更常见，如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌等；革兰氏阳性细菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、梭状芽胞杆菌等。第六页，共57页。7

非细菌感染引起的较少见，如病毒、立克次体、原虫、螺旋体及真菌感染等，细菌感染的发病主要包括细菌感染本身的因素及所产生的内毒素。第七页，共57页。8

细菌感染后

，血管内皮细胞损伤

，可释放大量组织因子，进入血液，

促进凝血

。补体对凝血

、纤溶及激肽系统的激活也有关系。第八页，共57页。9

关于内毒素

，实验中已证明

。如在试管中将革兰氏阴性细菌的内毒素加入血液中，可引起单核细胞的原生膜上产生组织因子活性

。如果在兔类用大量烷化剂消耗单核细胞后注射内毒素，就不会发生DIC

。内毒素接触血管内皮细胞也会产生组织因子活性。第九页，共57页。10

目前，也有发现在革兰氏阳性菌胞壁中的Peptidogyciw(一种诱发DIC的肽醣)与techoic酸的含量比例与DIC的发生也有关，

足见在感染中引起DIC的病理是复杂的

，也是多方面的。

缓激肽对血管有强烈的舒张作用

，是感染中引起血压下降和发生休克的一方面原因

。

第十页，共57页。11肿瘤性疾病消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统

急性早幼粒细胞白血病泌尿系统

前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统

绒毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宫颈癌、恶性葡萄胎第十一页，共57页。12

癌肿中，以胰

、肾、

前列腺、

支气管等的癌肿

DIC较常见，

急性早幼粒细胞白血病也容易并发DIC

。DIC特别容易发生在有广泛转移或有大量组织坏死的病例

，这是因为在这些病例中

，肿瘤细胞分泌出大量的粘蛋白、组织因子、

前凝血物质

、蛋白分解酶

，具有促进凝血和促发DIC的病理作用

。第十二页，共57页。13Trousseau综合征是恶性肿瘤发生慢性DIC的病例

，表现为反复发作的游走性动静脉血栓

，甚至可以是首发的表现

。

第十三页，共57页。14产科意外流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术第十四页，共57页。15

产科发生DIC，其发病机理主要是由于羊水和胎盘等组织有大量的组织因子进入血循环

，促进血液凝固

。此外，

高凝状态及血管、血流的异常改变也可能是发病的因素

。

第十五页，共57页。16

由于孕产妇血液处于高凝和低纤溶状态，故产科大量出血容易并发DIC。不同发病原因，其DIC发病特点各不相同，如妊高症和死胎滞留并发DIC，部分产妇表现为慢性DIC；而羊水栓塞并发DIC，起病突然，病症凶险。第十六页，共57页。17创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、

脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等第十七页，共57页。18①严重的头部损伤并发DIC，可能由于有潜在凝血活性的因子通过破坏的血脑屏障

，进入血液循环，

促进血液凝固

。②毒蛇咬伤引起DIC

，除组织损伤后释放出大量组织因子

进入血液，促进凝血外，

蛇毒本身的分泌物质也有使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的作用

。第十八页，共57页。19

③肝病，如急性肝坏死

、肝硬化及其它有严重肝功能损害的病例中，

也容易发生DIC，

其原因除由于以上相类似的血管内皮损伤和促凝物质的影响外

，另一方面的原因则是由于在肝病中吞噬和清除促凝物质的功能减弱。

第十九页，共57页。20④体温升高

、酸中毒、

休克、

缺氧引起血管内皮细胞的损伤

，可诱发或加重DIC，

溶血性疾病或溶血反应中，红细胞也可促发促凝物质诱发或加重DIC

。

第二十页，共57页。21589例DIC患者的病因分析

感染性疾病

21736.84%恶性肿瘤

166

28.18%产科意外

10117.15%创伤及手术

427.13%

病因DIC发病数占DIC发病总数百分率589例DIC患者的病因分析医源性因素366.11%其它274.58%注:华中科技大学同济医学院血液病研究所提供第二十一页，共57页。22DIC的基本特点是什么？血液凝固性先升高----表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低----表现为出血。凝血功能异常！第二十二页，共57页。23DIC的发病机制凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF入血开始）1.完整的血管内皮2.血流速度相对较快3.单核吞噬系统作用4.生理性抗凝物质ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI5.纤溶系统DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！第二十三页，共57页。24DIC的发病机制（一）、组织损伤（激活外源性凝血系统）肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！血管外层结构恒定表达TF；内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TF。

主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？外科，妇产科，肿瘤第二十四页，共57页。25（二）、内皮细胞损伤(激活内源性凝血系统)原因：感染、缺氧、酸中毒等。内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、

IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。VEC损伤为什么会导致DIC？血小板附着受损的内皮细胞表面。第二十五页，共57页。26（三）、血小板的激活①第二十六页，共57页。27（四）、血细胞大量破坏

1.红细胞破坏②RBC大量损伤的原因：异型输血，恶性疟疾。RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发第二十七页，共57页。282.白细胞受损

内毒素作用后，中性白细胞、单核细胞合成组织因子增加，触发凝血，促进DIC发展。第二十八页，共57页。29（五）、其它促凝物质的作用蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、恶性肿瘤）等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子(Ⅹ)，促进DIC发生、发展。蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。病因多通过多种途径导致DIC发生、发展。第二十九页，共57页。30DIC的分期（一）高凝期血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成。

（二）消耗性低凝血期有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现。

（三）继发性纤维蛋白溶解期

出血症状十分明显，严重患者有多器官功能衰竭和休克的临床症状。第三十页，共57页。31DIC的分型（一）急性DIC

可在数小时或1~2天中发病，以休克和出血为主，进展迅速，病情凶险，病死率高。（二）亚急性DIC

可在几天到数周内逐渐形成。（三）慢性DIC

较少见。发病缓慢，病程较长，临床表现不明显或较轻。第三十一页，共57页。32DIC的机能代谢变化----

出血、休克、器官功能障碍、贫血

DIC出血（腹主动脉瘤术后）第三十二页，共57页。33DIC出血的临床特点：1.发生率高，80%患者以出血为最初症状；2.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；3.出血形式多样；4.常规的止血药无效。第三十三页，共57页。34引起出血的机理

（1）大量血小板、凝血因子被消耗，血液转入低凝状态；（2）继发性纤溶系统的激活；（3）FDP（纤维蛋白原降解产物）形成；（4）微血管壁的损伤：细菌毒素、缺氧使毛细血管壁受损，通透性增高。

第三十四页，共57页。35休

克DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张、外周阻力，通透性致病因素凝血系统激活出血

有效循环血量休克心泵功能微血栓形成回心血量第三十五页，共57页。36器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！●肺----呼吸功能障碍

●肾----肾功能障碍

●心----心泵功能障碍

●肾上腺皮质—--华-佛综合症

●垂体----席汉综合症第三十六页，共57页。37贫血----微血管病性溶血性贫血

进行性贫血、伴不同程度发热、黄疸、血红蛋白尿、红细胞计数减少，网织红细胞增多，外周血涂片可见形态特殊的红细胞碎片(盔甲形、星形、新月形)称为裂体细胞第三十七页，共57页。38二、DIC的实验室检查实验室检查:1、血小板计数2、凝血酶原时间（PT）3、活化的部分凝血活酶时间（APTT）4、凝血酶时间（TT）：在确定有无DIC中特别有帮助5、纤维蛋白原：在分娩时正常浓度应为6、纤维蛋白原降解产物（FDP）第三十八页，共57页。39如果实验室试验均可进行，结果会显示：1、凝血因子减少（所有的凝血试验是延长的）2、低的纤维蛋白原和增高的FDP3、低的血小板计数：<50*109/L第三十九页，共57页。40

如不能做上述试验，可做下列简易试验：

1、血片观察：破碎的红细胞易见，血小板罕见，DIC可能性大；

2、试管法凝血时间测定：（1）取2~3ml静脉血放入一个清洁的玻璃试管内（10mm*75mm）；（2）将试管握在拳中保温（即体温）；（3）4分钟后慢慢倾斜试管，看是否有凝块形成，然后再每分钟重复，直到血液凝固和试管能颠倒为止。正常情况下凝块将在4~11分钟形成，但在DIC时15~20分钟后仍为液体状态。第四十页，共57页。41注意1、如怀疑有DIC，在等候凝血试验结果时，不要延误治疗。2、DIC常继发于原发性疾病，应该针对DIC的诱因直接治疗（病因治疗最为重要）。第四十一页，共57页。42实验室指标的评价（1）反映消耗性凝血障碍的指标：

a、血小板减少：发生率90%~100%，血小板平均体积可增大；

b、PT延长：发生率85%~100%，DIC早期可缩短。

c、纤维蛋白原减少：一般<1.5g/L。

d、AT-Ш含量及活性降低：具有诊断、指导治疗及疗效监测等意义。

e、APTT延长：超过正常对照10秒以上，发生率60%~70%。

f、TT延长：超过正常对照5秒以上，发生率62%~85%。第四十二页，共57页。43（2）反映继发性纤溶亢进（纤维蛋白降解产物测定）的指标：鱼精蛋白副凝试验（3P）:阳性率36.8%~78.3%;阳性率不高，现已不用。FDP测定：>20mg/L，发生率86%以上；纤溶酶含量减少及活性降低：发生率50%~70%。以上这些指标是检测DIC的传统指标。FDP过去认为其升高即可诊断DIC，其实FDP出现仅表示有血浆素（纤溶酶）的存在，是纤溶酶生物降解纤维蛋白原或纤维蛋白的诊断，对DIC诊断无特异性。第四十三页，共57页。44APTT、PT在DIC诊断中的重要性渐趋下降，影响因素多，特异性较差，目前已有人主张不用APTT，仅保留PT。AT-Ш的测定已成为DIC诊断和疗效监测的关键试验。在DIC中，AT-Ш常是先被消耗的因子，而肝素只有在血中有足量的AT-Ш时才有抗凝作用，且DIC治疗有效时，AT-Ш回升较快而明显。第四十四页，共57页。45

近年DIC的实验室检查已着重于DIC前期（Pre-DIC），对凝血激活的分子标记物测定的监测，这对DIC的早期诊断、病情观察和疗效评定都有帮助。与传统DIC诊断指标比较，具有以下有点：1、提高了DIC早期诊断的敏感性、特异性和可靠性；2、对Pre-DIC有较高应用价值；3、为DIC疗效及预后判断提供较客观的指标。

DIC前状态指DIC前的高凝状态。此时临床存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常，但尚未达到DIC的诊断标准。第四十五页，共57页。46三、DIC的临床诊断血小板减少：PT延长；纤维蛋白原减低；TT延长；AT-Ш含量及活性降低；D-二聚体含量增高。只要具备前四点即可诊断DIC。AT-Ш和D-二聚体的测定对DIC的诊断更有特异性。第四十六页，共57页。47DIC前期的诊断DIC前状态指DIC前的高凝状态。此时临床存在DIC的诱发因素，和凝血-纤溶异常，但尚未达到DIC的诊断标准。凝血激活的分子标记物：

1、TAT：凝血酶抗凝血酶复合物升高；

2、F1+2：凝血酶原片断升高；

3、FPA：纤维蛋白肽A升高；

4、D-dimer：D-二聚体升高；

5、SF：纤维蛋白单体升高。第四十七页，共57页。48四、DIC的预防----怎样避免发生DIC稀释血液，补充血容量，可避免孕产妇血液处于高凝状态时发生DIC。采用抗凝措施，如应用复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定等，避免DIC的发生。第四十八页，共57页。49五、DIC的输血治疗（抢救）

治疗原发病是阻止DIC发展的根本措施；抗凝治疗可终止血管内凝血的病理过程；当病情需要时，可输注血液成份作替代治疗。DIC病因未去除，尤其在早期，补充血小板及凝血因子，必须在充分抗凝的基础上进行。第四十九页，共57页。50DIC的治疗主要是以有效治疗原发病为主，一般原发病病情控制，可有效控制DIC发展，如及时有效地控制感染、去除滞留在官腔内的死胎、切除肿瘤等！另外改善微循环及时纠正微循环障碍，改善组织灌流是治疗DIC时的第二位的治疗原则，其中包括补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物、增强心功能也是防止DIC进一步恶化的手段。因此，关键是对症治疗，治疗引起DIC的原因！第五十页，共57页。51

DIC的输血治疗：对于失血患者，尤其妇产科急性失血患者，根据丢失成份，紧急输注相应的血液制品。1、输注最新鲜的红细胞补充红细胞；2、输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，15ml/kg;3、根据临床反应重复输注新鲜冰冻血浆；4、纤维蛋白原低于0.8g/L，或APTT、TT延长输注冷沉淀：1.5U/10kg体重；5、血小板数低于50*109/L，患者正在出血，输注1.5~2个治疗量机采血小板。第五十一页，共57页。52

监测凝血因子水平，根据需要，重复输注上述血液制品，尤其失血没有控制的患者，当出血被控制，PT、APTT、TT及血小板、纤维蛋白原均恢复到可以止血的浓度时，可以停止这些血液成份的输注。第五十二页，共57页。53

注意：DIC凝血因子的补充一定要充足。