2018年-1-27乳腺鳞状细胞癌修改版

Contents目1介绍病例2病理情况3治疗经过4相关文献录第一页，共44页。病例赖xx，女，44岁，因发现左乳腺肿物半年于2017年10月21日入院。患者半年前无意中发现左乳一肿物，约鸽子蛋大小，1月前因皮肤瘙痒抓破皮肤，肿块表面局部皮肤破溃、渗液，渗液呈墨绿色，肿物增大至鸡蛋大小。曾敷草药治疗，效果欠佳。月经史：末次月经2017-09-26。第二页，共44页。病例查体：左乳3点方向中央区可见一肿物，大小约7cm×6cm,质硬、边界不清、活动度差、无触痛，该肿物中央区呈火山口状，内部巨大空腔，可见大量坏死组织。伴卫星灶，大小约2-4cm不等，左侧腋窝可触及多个肿大淋巴结，最大者位于胸肌群，大小约3cm×3cm,质硬、边界不清、融合、活动度差、无触痛。第三页，共44页。病例甲状腺查体：甲状腺右叶上段可触及一大小约3cm×2.5cm肿物,质韧，表面欠光滑，边界模糊，无压痛，可随吞咽而上下活动。第四页，共44页。

入院血常规

WBC12.05×10^9/L,HGB76g/L,HCT28.3%,PLT466×10^9/L，NE#9.6×1010^9/L，NE%79.7%第五页，共44页。

入院肿瘤标注物

CEA39.52ng/ml(0-5)CA125118.96KU/L(0-35)第六页，共44页。

入院甲状腺彩超

甲状腺右叶实性结节和并多发钙化，考虑甲Ca,建议超声引导下穿刺活检。甲状腺左叶结节声像，考虑结节性甲状腺肿。第七页，共44页。

入院彩超

双侧颈部、锁骨上窝及腋窝多发结构异常淋巴结。第八页，共44页。

入院腹部彩超

肝内稍低回声团快，建议超声造影检查。第九页，共44页。

入院妇科彩超

子宫壁多发性实性占位性病变，考虑多发性肌瘤。宫腔积液。第十页，共44页。

入院肝脏MRI

1、肝脏平扫及增强未见明显异常。2、左下腹占位性质待定。第十一页，共44页。入院取肿物坏死组织送检病理：（左乳）鳞状细胞癌，结合免疫表型，考虑为乳腺化生性癌。免疫组化结果：ER(弱-中+，约5%)，PR（-）,Her-2(1+),Ki-67(50%),P63(+),CK5/6(+),Mammaglobin(-)。GCDFP_15(-),GATA(+),第十二页，共44页。右锁骨上窝淋巴结细针穿刺病理：查见异型细胞，细胞蜡块免疫组化结果：ER(+)，PR（+）,P63(少数+),CK5/6(-),CK7(+)。诊断：转移性癌，免疫表型提示乳腺来源。第十三页，共44页。右叶甲状腺粗针穿刺病理：符合（右叶）甲状腺乳头状癌。第十四页，共44页。首次入院诊断1、左乳腺鳞状细胞癌cT4N3M02、甲状腺乳头状癌3、子宫肌瘤第十五页，共44页。如何治疗新辅助化疗？手术？内分泌治疗？第十六页，共44页。新辅助化疗TEC方案4周期第十七页，共44页。新辅助化疗2周期后第十八页，共44页。再次取肿物坏死组织送检病理：结合（左乳肿物）鳞状细胞癌，肿瘤呈化疗后改变。异型细胞免疫组化结果：ER(-)，PR（弱-中阳性，约5%）,Her-2(1+)，Ki-67(+,85%),AR(弱+,50%),P63(部分+),CK5/6(+)。第十九页，共44页。新辅助化疗3周期后第二十页，共44页。前言化生性乳腺癌是一类含有异源性成分的乳腺癌总称。乳腺化生性癌非常罕见，在所有乳腺恶性肿瘤中＜1%。2012年WHO将乳腺化生性癌分为如下共7个亚型：第二十一页，共44页。病理类型低级别腺鳞癌纤维瘤样化生癌鳞状细胞癌梭形细胞癌伴间叶分化的化生癌混合性化生癌肌上皮癌第二十二页，共44页。鳞状细胞癌WHO将SCC定义为完全由化生的鳞状细胞癌构成的乳腺癌,包括大细胞角化型、非角化型、梭形细胞型和棘层松解型,并且几种类型可以混合存在。如何准确诊断非角化型、梭形细胞型和棘层松解型SCC,WHO未予详细说明。第二十三页，共44页。起源据免疫组化表达分析显示化生性癌细胞具有肌上皮样特征，认为化生成分可能来源于乳腺上皮和肌上皮细胞化生。同时研究发现化生性癌高表达上皮间质转化相关的基因，认为基因促进了乳腺上皮和肌上皮细胞转化为其他组织类型的细胞。第二十四页，共44页。起源也有研究认为化生性癌的发生发展来源于肿瘤干细胞的多项分化。认为肿瘤干细胞在多向分化过程中，转变为其他组织类型，从而发展为化生性癌。第二十五页，共44页。发生机制尽管大家对侵袭性乳腺癌的分子发生机制有了一定了解，但对化生性乳腺癌在分子生物学上的认识还远远不足。Hayes等最近发现了CTNNB1、APC和WISP3的基因突变，进一步发现了Wnt信号传导通路的激活在乳腺癌发生中的作用。第二十六页，共44页。临床表现通常为乳腺肿胀或者明显包块，无痛，常短期内快速生长，可见乳头凹陷或者皮肤破溃。肿块大小3～4cm，但有超过半数的患者肿瘤直径＞5cm，甚至有巨大肿块(直径＞20cm)与一般乳腺癌相比，其直径较大，生长较快。病程为数天至数月。患者在年龄、肿瘤发生部位等方面与非特殊型浸润癌相似。第二十七页，共44页。超声表现超声扫查乳腺病灶时，如发现病灶体积较大、内部见透声较差的囊性结构、瘤体后方回声增强、实性部分血流信号丰富，呈高阻力状态时，应考虑到乳腺化生性癌的可能，同时乳腺化生性癌瘤体是否具有囊性结构或囊性结构所占比例与其鳞状细胞癌的含量有关。第二十八页，共44页。肿瘤标记物检查甲胎蛋白癌胚抗原糖抗原血清铁蛋白第二十九页，共44页。诊断主要靠病理明确诊断。第三十页，共44页。主要的鉴别诊断

①鳞状细胞癌:需排除表面皮肤发生的癌及转移性鳞状细胞癌。②肌上皮癌为新增加的化生性癌，可能属于梭形鳞状细胞癌，也可能是恶性肌上皮瘤/肌上皮癌。目前，这两种疾病没有明确的鉴别诊断标准，也没有证据证实其生物学行为不同。第三十一页，共44页。预后目前，无针对化生性癌的有效预后指标。化生性乳腺癌对常规辅助化疗反应性差，临床结局差。化生性癌预后与肿瘤大小、病理分型、激素受体和肿瘤分期有关，其中上皮型预后较好、癌肉瘤预后较差。化生性乳腺癌组织学分级的预后价值尚不确定。第三十二页，共44页。预后有研究显示患者年龄40岁以下、肿瘤超过3cm、腋淋巴结转移、伴有梭形细胞(肉瘤样区域)或具有棘层松解型特点则SCC更具侵袭性。第三十三页，共44页。治疗原则临床实践指南建议化生性癌的治疗应遵循浸润性乳腺癌综合治疗的原则。以手术为主原发灶处理应采取乳房切除术，而不宜釆用局部肿块切除或保乳手术，建议进行前哨淋巴结活检，对前哨淋巴结活检阳性者行腋窝淋巴结清扫。第三十四页，共44页。术后标本巨检可呈囊性是乳腺化生性癌的特点之一。多篇文献报道指出鳞状细胞癌大体标本的切面会有大囊腔或多个小囊腔。第三十五页，共44页。

术后标本

腋窝淋巴结转移阳性率并不高，乳腺鳞状细胞癌的腋窝淋巴结转移阳性率鲜见报道。可能提示乳腺鳞状细胞癌的迁移力较腺癌弱。第三十六页，共44页。术后标本组织学类型和分化程度存在不同程度变异。ＥＲ、ＰＲ和ＨＥＲ-２多为阴性。高表达基底型细胞角蛋白、p63、CK14。反之,单纯上皮型细胞角蛋白CK8表达于所有腺癌成分,而乳腺鳞状细胞癌较少表达CK8。因此，CK14、p63和CK8等作为一种组合可能有助于乳腺鳞状细胞癌的鉴别诊断。第三十七页，共44页。放疗有些学者认为化生性癌对全身化疗的反应普遍较差不应首选新辅助化疗，可手术的患者应立即行手术治疗紫杉类化合物可能有一定疗效尽管研究认为化生性癌不能从化疗中获益，但由于肿瘤较大、分期较晚及激素受体阴性，患者常接受术后辅助化疗及姑息化疗。第三十八页，共44页。化疗常规放疗指征对于肿瘤较大且组织分化较低的肿瘤，为了减少术后局部复发，也建议行术后放疗第三十九页，共44页。目前辅助性化疗或放疗对乳腺SCC的治疗价值尚