护理交班记录要点及参考范文

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护理部交班记录要点及参考范文记录要点 参考范文（1）老人出院时（2）老人死亡时（院内）

应记录何时由何人(老人家属)带老人离开福利院。①何时发现老人出现异常状况及对具体状况进行客观描述②何时报告医生及采取的相关护理措施描述或何时打“120”，与救护车联系③何时与老人家属联系，告知老人目前状况④何时经医生抢救无效而死亡

时由 办理出院手续后带老人离开本院。①时发现老人出现，并伴有，老人主诉。（含：躯体症状具体表现、生命体征改变描述、老人主诉描述、伴随症状描述等）② 时通知医生，采取 （护理措施），并且于 时拨打“120”联系救护车。③ 时与老人家属联系，告知老人目前情况。④ 时老人经医生抢救无效而死亡。（3）老人转出（内部）

注：1）“死亡时间”须与死亡证明单上的“死亡时间”相一致，不可相矛盾。）在外院住院治疗期间死亡的老人，不计入在本院死亡的老人人数内。待家属来院办理出院手续后，计入出院老人人数内。应记录由何时、何因转至何护因（医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等），需（护理评估等），时转至理楼幢（新房间号及床位号）。注：转出（内部）内容和转入（内部）内容必须呼应（4）老人请假离院（或返院）

①请假记录必须记录何时离开①外出：由办理请假手续后，时（搀扶步行、推车或自行）外出，告知时之前送回。（返回）、何人带出（带入）返回：时，由（某人）（搀扶步行、推车）或自行离开（返回）老人返回（或自行返回）。②请假一天以上离院时须记录②时，由办理请假手续后，（搀扶步行、推车老人的身体及情绪状况，卧床等）老人（外出、回家过节、去医院看病等）。临行时，老人老人须与家属共同检查皮肤情（身体及情绪状况），同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压况，即：皮肤有无红肿、破损疮易发部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请等，必要时请家属确认签字家属确认签字）③请假一天以上返院时仍需记③今天时，由（何人）（搀扶步行、推车等）录老人身体及情绪状况，卧床将老人送回本院。经检查，老人各项身体状况均无异常，（老老人仍需与家属共同检查皮肤人情绪状况）。同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮易发情况，即表皮有无红肿、破损部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请家属确等，有必要时请家属确认签字认签字）④皮肤检查时特别注意肩胛部、髋部、骶尾部、足跟等压疮易发部位。①入院时状况观察：入院的时间与方式（步行、抬入、推车①时，由陪同（步行、抬入、推车等）进入等）、皮肤状况（卧床老人须（房间号及床位号）。经医生检查，（身体、皮肤状况检查压疮的易发部位）、情绪等）状况等，上述情况均须如实的具体描述（5）新入院老人（6）老人转入（内部）

②入院时老人主诉或向家属询问与护理相关的情况(如老人的②老人主诉（或向家属询问后得知）（各方面情况）。入院自理能力、进食、睡眠、排泄时，老人（情绪状况）及性格等)，并关注目前老人情绪情况③入院时护理等级的评估结论③（护理等级评估结论）④根据老人状况需提供的主要④根据老人的状况，主要采取（护理措施）；护理措施、继续观察的重点内在方面需要特别留意；容及注意事项等其他注意事项：。注：1）新入院老人须连续三天进行跟踪记录）早班和晚班记录的内容必须呼应①应记录由何时、何因转入本①时，因（医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等），需（护理评估等），转部门(生活区)入（新房间号及床位号）。②~⑤按新入院老人书写的方②~⑤详细内容参考“新入院老人”①~④式进行书写注：转入（内部）内容和转出（内部）内容必须呼应情况一：当日返回记录何时出现何状况，由何人时，因，由陪同至医院就诊，时返陪同外出就诊及就诊后的情况回本院。家属（或老人）主诉（就诊情况及注意事项等）反馈情况二：外出就诊留医院观察因，时由陪同至医院就诊，时由或住院治疗告知，因该老人，需要留院观察或住院治疗。情况三：外出就诊住院治疗后（7）外出就诊 出院应记录返院时的步态、皮肤、情绪等情况，卧床老人要检查皮肤情况（尤其是压疮易发部 今天 时，由 将老人 （推车、搀扶等）从 医院接位），应观察的重点内容及护 回本院。返院时，老人 （步态、反应、情绪等），经检查，老理过程中的注意事项等。记录 人全身皮肤无破损。须连续跟踪三天，如三天后仍有相关护理问题出现，仍须继续观察记录，直至异常症状消失后再跟踪记录一天情况一：病危应记录老人的生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)、当前所表现的客观症状、输液或吸氧等治疗的开始时间及过程中的观察情况、老人症状改善程度，根据当前状况采取的护理措施，观察的重点内容及护理过（8）重点护理老人程中的注意事项等。

①时，发现老人（因）出现，并伴有（对老人表现出的异常情况进行客观描述）。②经医生检查，老人体温，呼吸，脉搏，血压，心跳（老人的生命体征情况）。③时开始吸氧、输液等治疗。期间（观察所发生的情况）。④老人（症状改善程度）。⑤根据当前状况，采取了 （护理措施）。⑥在 方面进行重点观察。⑦其他注意事项： 。情况二：临终记录内容与病危老人的记录内容相似，此时要特别关注老人参考情况一的①~⑦的意愿，尽可能地满足老人的合理需求，并与家属取得及时的沟通情况一：老人躯体症状变化①何时因疾病出现的客观症状①时，发现老人（因）出现，并伴有（对老人表现，如进食情况，呕吐的次表现出的异常情况进行客观描述）。数、内容物、量、色等②何时与医生取得联系②时通知医生。③根据医嘱继续观察到何状况③医护人员对该老人进行了持续观察。期间（观察所发生的及在护理过程中需注意的相关情况），根据医生的嘱咐（护理过程中需注意的相关事项）事项等（9）异常状况④提供的相应护理④根据当前状况，采取了（护理措施）。⑤何时与家属沟通（告知相应⑤时，与老人的家属取得联系，告知相应的配合工作。的配合工作）情况二：老人情绪变化①何时、何因老人出现情绪变①时，老人因出现情绪变化，（表现症状）化，有何症状等②提供的相应护理，护理过程②根据当前状况，采取了（护理措施），同时（护理中需注意的相关事项等过程中需注意的相关事项）③何时与家属沟通（告知相应③时，与老人的家属取得联系，告知相应的配合工作。的配合工作）记录时应将事件的经过及处理作简要的说明即何时、何处、（10）对老人特殊事何因、发生了何事、何结果、件处理的信息何处理；何时与家属沟通、家属何态度、何意见等应记录事发后如何处置？（事（11）对老人异常状发后的处置可与上述有异常状况发生后处置的信息况记录要点相一致）家属的态度和意见等记录时应将家属告知的信息作（12）家属探望时告一个说明，同时应将老人的反知的涉及老人相关信应即态度、情绪变化作一客观息描述

时，在