医学类教学课件：第七章 正常分娩

第七章

正常分娩

(NormalDelivery)分娩的定义：

妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至母体全部娩出的过程。

早产妊娠≥28周～＜37周足月产妊娠≥37周～＜42周过期产妊娠≥42周第一节：分娩动因（一）机械性理论（二）内分泌控制理论1.孕妇方面：前列腺素的合成缩宫素受体增多，孕酮下降、内皮素的分泌2.胎儿方面ACTH→皮质醇→雌三醇→PGE2α→宫缩（三）神经介质理论交感神经→α肾上腺素受体→宫缩第二节：影响分娩的四因素产力、产道、胎儿、精神心理因素一、产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力，产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。(一)子宫收缩力：临产后的主要产力1.节律性：临产的重要标志2.对称性3.极性4.缩复作用(二)腹肌及膈肌收缩力：第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量(三)肛提肌收缩力：协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用(一)子宫收缩力：临产后的主要产力节律性：临产的重要标志临产开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期约5-6分钟。随产程进展宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全（lOcm）后，宫缩持续时间长达60秒，间歇期短至1-2分钟。宫缩强度也随产程进展逐渐增加，间歇期的宫腔内压力仅为6-12mmHg，临产初期升至25-30mmHg，于第一产程末可增至40-60mmHg，第二产程末可高达100-150mmHg。宫缩时子宫肌壁血管及胎盘受压，致使子宫血流量减少及胎盘绒毛间隙的血流量减少，但宫缩间歇期又可恢复原来水平。因此，宫缩节律性对胎儿有利。伴随节律性宫缩产生阵发性宫缩痛，宫缩痛强度随宫腔压力增加而加重。2.对称性

对称性正常宫缩起自两侧子宫角部，（受起搏点控制），迅速向子宫底中线集中，左右对称，再以每秒2cm的速度向子宫下段扩散，约在15秒内均匀协调地扩展至整个子宫，此为子宫收缩的对称性3.极性宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为宫缩的极性。4.缩复作用每当宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，间歇期肌纤维虽然松弛，；但不能恢复到原来的长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。(二)腹肌及膈肌收缩力：第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量腹壁肌及膈肌收缩力（简称为腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。宫口开全后，每当宫缩时，前羊水囊或胎先露部压迫盆底组织和直肠、反射性引起排便动作，产妇主动屏气，喉头紧闭向下用力，腹壁肌及膈肌收缩使腹内压增加，促使胎儿娩出。腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效。过早使用腹压易使产妇疲劳和造成宫颈水肿，导致产程延长。第三产程使用腹压还可迫使胎盘娩出。(三)肛提肌收缩力：肛提肌吹缩可协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部位于耻骨弓下时，能协助胎头部仰伸及娩出。胎儿娩出后，有助于已剥离的胎盘娩出。二、产道：骨产道、软产道（一）骨产道：指真骨盆，产道的重要部分1.骨盆平面及其径线*骨盆入口平面；*中骨盆平面*骨盆出口平面

骨盆入口平面1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm

2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。

中骨盆平面前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。

横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为lOcm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。

骨盆出口平面出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和>l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。2.骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴：

连接骨盆各平面中点的曲线，上段向下向后，中段向下，下段向下向前。

（2）骨盆倾斜度：

妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。（二）软产道：由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织构成的弯曲管道1.子宫下段非孕时1cm的子宫峡部临产后达7-10cm2.宫颈的变化：宫颈管消失、宫口扩张3.骨盆底、阴道及会阴的变化

三、胎儿（一）胎儿的大小：决定分娩难易的重要因素之一1.胎头颅骨：顶骨、额骨、颞骨、枕骨2.胎头径线：双顶径、枕额径、枕下前囟径、枕颏径（二）胎位：（三）胎儿畸形四、精神心理因素澳大利亚的一名产妇产下了一名巨婴，因为这个婴儿的体重竟然达到了18.16公斤。这个宝宝的体重相当于6岁孩子的体重，与此同时他也打破了1839年最重婴儿17.2公斤的记录。如此惊人的体重，其实与他的母亲有很大的关系，他的母亲体重约272公斤！这下或许就解开了巨婴的谜团了，不过幸好2人在产后都十分的健康，并没有引起并发症。第三节枕先露的分娩机制分娩机制：

指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串转动，以其最小径线通过产道的全过程。衔接→下降→俯屈→内旋转→仰伸→复位及外旋转→胎儿娩出。第四节先兆临产及临产的诊断（一）先兆临产1.假临产：不规律宫缩2.胎儿下降感3.见红4、胎膜早破（二）临产的诊断：标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5-6分钟，同时伴进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。第五节总产程及产程分期总产程：分娩全过程，指从开始出现规律宫缩直到6胎儿胎盘娩出。分为三个产程。第一产程（宫颈扩张期）：从开始间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇需11-12小时，经产妇需6-8小时；第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1-2小时，经产妇数分钟＜1小时。第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出，需5-15分钟，不应超过30分钟。第六节第一产程的临床经过及处理（一）临床表现1.规律宫缩：30′/5-6″→50-60′/2-3″→1″/1-2″2.宫口扩张：3.胎头下降程度4.胎膜破裂（二）观察产程及处理1.子宫收缩：外监护、内监护2.胎心：听诊器、胎心监护仪胎心率〈110次或〉160次/分3.宫口扩张及胎头下降（1）宫口扩张曲线：潜伏期：开始出现规律宫缩至宫口开大3cm。约需8-16小时潜伏期延长：>16小时活跃期：宫口扩张3-10cm，约需4-8小时活跃期延长：>8小时1、加速期：宫口扩张3-4cm，约需1.5小时2、最大加速期：宫口扩张4-9cm，约需2小时3、减速期：宫口扩张9-10cm，约需0.5小时（2）胎头下降曲线胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达，以上1cm者用“-1”，以下1cm者用“+1”表达，其它依次类推。4、胎膜破裂5、精神安慰6、血压：基础压宫缩时血压上升5～10mmHg7、饮食8、活动与休息9、排尿与排便10、肛门检查11、阴道检查12、其他第七节第二产程的临床经过及处理（一）临床表现胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，在宫缩间歇期胎头缩回阴道内。胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不回缩。（二）观察产程及处理：1.密切观察胎心2.指导产妇屏气3.接产准备：外阴消毒4.接产

（1）会阴撕裂诱因（2）接产要领（3）接产步骤（4）会阴切开指征（5）会阴切开术第八节第三产程的临床经过及处理（一）临床表现胎盘剥离征象：1.宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；2.阴道口外露的一段脐带自行延长；3.阴道少量出血；4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不回缩。5、胎盘娩出（二）处理1.新生儿处理（1）清理呼吸道（2）阿氏评分（3）处理脐带（4）处理新生儿2.协助胎盘娩出3.检查胎盘胎膜4.