STEAMI-诊疗指南资料

STEAMI诊疗指南尚健慧AMI诊断主要依据：缺血性病史、ECG；典型症状：表现、时间；实验室检查：心肌损伤标志物（如经评估拟行再灌注治疗，不必等结果）；CK、CK_MB高于正常2倍以上才有意义。AMI的诊断应具备以下两条：缺血性胸痛的病史、ECG的动态演变、心肌生物标志物的动态改变；AMI风险评估对疑诊AMI的患者进行风险评估：ST上抬程度越高，受累导联越多，风险越大；符合下列一项者符合高危患者：女性、70岁以上、AF、前壁AMI、肺部罗音、低血压、心动过速、DM；评估危险分层工具：GRACE评分等；常规处理一、吸氧、静脉通道、监护、持续ECG、SPO2及血压监测；二、吗啡：2-4mgiv，5-15min可重复，计量可增加至2-8mg；三、静脉硝酸甘油的应用建议：1、AMI并且有充血性心衰、大面积前壁MI、持续性缺血或高血压的患者发病后前24-48h（I类）2、有复发性心绞痛或持续性肺充血的患者连续使用48h（I类）3、AMI但是无低血压、心动过缓或心动过速的用于前24-48h（IIb）4、大面积MI或有并发症的MI，连续静脉使用48h以上（IIb）5、SBP＜90mmHg或严重心动过缓（＜50bpm）（III类），心动过速，下壁伴右室AMI易出现低血压，应小心评估应用；常规处理四、抗血小板治疗建议：1、如无禁忌症立即给予阿司匹林，第一天给予150-300mg，以后每天使用同样剂量（I类）；2、无论是否进行再灌注治疗，STEMEI均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（75岁以下首剂负荷300mg，之后75mgqd）（I类），至少应用14天（Ib类），推荐1年（IIa类）；五、β受体阻滞剂建议1、无心衰、低心排、心源性休克危险增加和β_blocker禁忌症的，应在24h内开始口服β_blocker（I类）；STEMI发生24h内有早期禁忌症的应再次评估是否可用于二级预防（I类）；中至重度左心衰应使用β_blocker为二级预防，并逐渐加量（I类）；2、不合并禁忌症的高血压患者可考虑静脉用药（IIa类）指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予美托洛尔200mg/d口服是安全的，但仍建议开始给予美托洛尔时应慎用，从每次50mg起，每6h一次逐渐加量过度到200mg；六、阿托品建议：发生窦缓、AVB、窦性停博，可给予0.5-1.0mgiv，可3-5min重复，总量＜2.5mg；再灌注治疗的选择STEMI就诊于可行PCI的医院时，应在就诊90min内行直接PCI（Ia类）；STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院，且不能在90min内转入PCI中心实施PCI时，应在入院30min内接受溶栓治疗，除非具有禁忌症（Ib类）；溶栓治疗适应症1、ST抬高（两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上），时间（＜12h），年龄＜75岁（I类）；2、束支传导阻滞（影响ST段分析）和提示AMI的病史（I类）3、ST段抬高，时间＞24h，缺血性胸痛消失（III类）；4、仅有ST段压低（III类）；溶栓与PCI等效时间窗2-3h注：指南中规定的时间并不是最佳时间，而是可接受的最长时间，再灌注治疗的时间应尽可能缩短；溶栓治疗时间窗通常设定在6h内，但同时也有多项研究证实6-12h仍有胸痛和ST段抬高者溶栓仍有临床益处；ST段抬高，年龄＞75岁（IIa类）者无论溶栓与否，死亡风险均较大，因此治疗的获益程度相对较低，但每1000例中可多挽救10人，应慎重评估利弊；ST段抬高，介于12-24h者，总的来说临床受益不大，对于有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的患者，经慎重选择可进行溶栓治疗；就诊时SBP＞180mmHg和DBP＞110mmHg伴高危MI者，出血风险大，应考虑风险与临床受益相比，建议将血压降至正常或接近正常后行溶栓，建议首选PCI；溶栓治疗STEMI的再灌注治疗中，优先溶栓治疗的指征有：1、不能行PCI（导管室被占用、穿刺血管失败、无法转诊到导管室、无急诊PCI技术）；2、PCI耽误时间（门球时间＞90min）而溶栓治疗相对更快【（D-to-B）-（D-to-N）＞1h】溶栓治疗的禁忌症既往任何时候的出血性卒中或1年内的缺血性卒中或脑血管事件；已知的颅内肿瘤；近期2-4周内活动性内脏出血（月经除外）；可疑的主动脉夹层；溶栓治疗的注意事项及相对禁忌症严重且不能控制的高血压（＞180/110mmHg,在低危AMI可作为绝对禁忌症）既往脑血管意外病史或上述禁忌症未列入的脑内疾病；目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2-3）已知的出血倾向；近期创伤（2-4w），包括头外伤、创伤性CPR或较长时间（＞10min）的CPR或外科大手术（＜3w）；近期（2-4w）脏器出血；曾使用（尤其在2-5d）链激酶、阿尼普酶或曾对其过敏；妊娠、活动性消化性溃疡、慢性严重高血压病史；溶栓治疗的使用方法常用药物分三代第一代：尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性；第二代：rt-PA，APSAC、Pro-UK，rt-PA半衰期短，再闭塞率高，需同时使用肝素；第三代：t-PA的变异体（rPA、nPA、TNK-tPA）和葡激酶（SAK），半衰期长，适合静脉推注；尿激酶溶栓方案据我国几项大规模临床试验结果，目前推荐剂量为150万U左右，30min内ivdrop，配合肝素7500-10000uihq12h，或低分子肝素ihbid；尿激酶溶栓后多长时间加用肝素指南目前没有明确规定，建议4-6h查凝血功能，待凝血时间至正常值1.5倍以下开始使用；溶栓后肝素用法后述；rt-PA溶栓方案国外较普遍的用法为加速给药方案（GUSTO方案）：首先15mgiv，继之30min内ivgtt0.75mg/kg（不超过50mg），再于60min内ivgtt0.5mg/kg（不超过35mg）。

15mgiv→50mg于30min→30mg于60min我国的方案为50mg方案：8mgiv，42mg与90min内ivgtt；rt-PA溶栓前后必须配合肝素或低分子肝素应用；给药前肝素5000uiv，继之以1000u/h的速率ivgtt，以aPTT结果调整剂量，aPTT维持在60-80s；药物治疗抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷和噻氯匹定抗凝治疗：肝素、低分子肝素β受体阻滞剂ACEICCB镁剂抗血小板阿司匹林：AMI急性期，150-300mg，首次服用时选择水溶性，或肠溶性嚼服，3天后改为小剂量50-150mg；噻氯匹定和氯吡格雷：无论是否接受再灌注治疗，STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合应用氯吡格雷（75mgqd）（Ia类），至少应用14天（Ib），推荐1年以上（IIa）；75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者，应口服首剂300mg（I），并长期（如1年）接受氯吡格雷（75mg/d）治疗（IIa类）；对75岁以上是否接受首剂300mg负荷剂量指南目前没有明确证据；抗凝I类指征---溶栓再灌注治疗者至少应接受48h抗凝治疗，最好于住院期间一直使用，最长8d【48h以后的抗凝，由于长期应用普通肝素可引起血小板减少，故推荐使用普通肝素以外的的药物】IIa推荐未行溶栓治疗的STEMI应接受抗凝治疗，疗程不超过8天。抗凝用法普通肝素对于STEMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于NSTEMI，肝素作为常规治疗；使用方法：5000uiv，继之1000u/h维持，每4-6h监测aPTT，维持INR1.5-2.0间，静脉肝素一般使用48h，以后改用7500Uihq12h，维持2-3d；低分子肝素多个临床试验证明在降低不稳定性心绞痛和NSTEMI心脏事件方面优于普通肝素，2004年以后3项临床试验证明部分低分子肝素亦可替代肝素用于STEMI抗凝治疗；该指南主要推荐依诺肝素和磺达肝素钠，不同的低分子肝素特点不同，应该对他们分别进行评价而不是看做一类抗凝剂；β受体阻滞剂无心衰、低心排、心源性休克危险增加（危险因素包括：年龄＞70岁、SBP＜120mmHg、窦性心动过速＞110bpm、HR＜60bpm及距STEMI症状发作的时间较长）和其他β受体阻滞剂相对禁忌症（PR＞0.24s、II/III°AVB、哮喘发作、反应性气道疾病）的患者应在24h内开始口服β受体阻滞剂（I类）；STEMI发生24h内有早期禁忌症的应再评价是否可用于二级预防（I类）；中至重度心衰应使用作为二级预防，并逐渐加量（I类）β受体阻滞剂解读β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效，在无禁忌症的情况下应及早常规应用；目前指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予200mg/d口服是安全的，建议开始给予美托洛尔时应谨慎，从50mg/d开始，每6h评估加量，逐渐增量；指南强调β受体阻滞剂对极高危（包括射血分数低、心力衰竭、休克恢复期）患者二级预防的重要性，心肌梗死急性期病情一旦稳定，即应开始应用β受体阻滞剂，并逐渐加量，坚持长期口服（I类推荐）；ACEIACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心衰的发生率和病死率；目前几项大规模临床随机试验研究已确定AMI早起使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大；目前推荐AMI患者在症状发生36h内开始应用ACEI即可获益，前壁AMI、心功能差的患者益处大，对于DM患者益处更显著；在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用；剂量和时限视患者情况而定，一般来说从低剂量逐渐加量；同时检测肾功能、血压；＞48h的晚期干预也能使患者获得较大益处；禁忌症：1）AMI急性期SBP＜90mmHg；2）出现严重肾衰竭（Cr＞265umol/l）；3）有双侧肾动脉狭窄病史者；4）ACEI过敏者；5）妊娠、哺乳期妇女等；CCBCCB在AMI治疗中不作一线用药；无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波AMI、是否合用β受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有害，因此，在AMI常规治疗中CCB视为不宜使用的药物；地尔硫卓和维拉帕米地尔硫卓对于无左心衰的非Q波AMI，服用地尔硫卓可降低再梗死率，有一定益处。AMI并发快室率AF，且无严重左心衰者可用静脉地尔硫卓（10mgiv，随后5-15ug/kg.min维持），时间不宜超过48h；应用过程中监测心率、血压等，如心率＜55bpm，应考虑减量或停药；AMI后频发梗死后心绞痛以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用可获益；对AMI合并左心功能不全、AVB、严重窦缓、低血压者，该药为禁忌；维拉帕米在降低AMI病死率方面无益处，但对于不适合使用β受体阻滞剂者，若左室功能尚好，无左心室证据，在AMI数天后开始服用次要，可降低此类患者的死亡和再梗死复合终点事件的发生率；禁忌症同地尔硫卓；镁剂AMI患者中是否使用镁剂是一个悬而未决的问题；目前不主张常规使用镁剂；在某些情况下补镁可能有效，有低钾低镁者或出现与QT间期延长相关的尖端扭转性室速者；并发症处理STEMI由于心肌大面积坏死或伴有不同程度缺血，可出现以下并发症：急性左心衰、肺水肿、低血容量性低血压、心源性休克、心律失常、机械并发症（包括室间隔穿孔、乳头肌断裂、心脏游离壁破裂）急性左心衰治疗措施吸氧吗啡呋塞米NTG多巴胺（DP）多巴酚（Dob）ACEI机械通气等低血容量性低血压处理措施补液输血对症处理升压药下壁合并右室心肌梗死者常合并低血压，若积极扩容1-2L仍无改善，应用多巴酚丁胺治疗；心源性休克处理措施治疗原则：升压＋增加组织灌注；多巴酚丁胺和多巴胺等抗休克药物需较大剂量时应考虑主动脉气囊反博（IABP）；在临床对于此类患者应考虑尽快开通梗死相关血管（PCI或/和CABG，PCI不成功者应考虑CABG）机械并发症处理措施对于AMI者，一旦明确并发有心脏结构破裂，应尽快性外科手术治疗；AMI后ICD置入指征AMI后48h以上未发生VF或VT者，1月（40天）时LVEF＜30%（IIa类推荐）或LVEF30-40%，合并心电不稳定加上电生理检查阳性者（I类推荐）；恢复期评价和二级预防（药物）抗栓：对已置入支架者应常规ASA＋氯吡格雷；对伴AF、左室附壁血栓、脑栓塞、左室广泛节段性运动异常者，应加用华法林，INR2-3,；未置入支架者，应常规使用ASA；或有上述指征者再加用华法林；ASA过敏者以氯吡格雷代替；至于ACEI和β受体阻滞剂，只要无禁忌症要求终身服用；他汀类谢谢附录资料：不需要的可以自行删除常见急症的现场处理

一、高热通常指体温在39摄氏度以上，是人体对疾病的强烈反应。表现：病人面色潮红、皮肤烫手、呼吸及脉搏增快（通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增快3-4次，脉搏增快10次左右。如果成人安静时每分钟呼吸是16次、脉搏80次的话，那么，39摄氏度高热时，每分钟呼吸呼吸24次左右，脉搏100次上下）。如发热过高（体温超过41摄氏度）或过久，会使人体各系统和器官发生障碍，特别是脑、肝、肾等得要器官造成损伤，应及时采取必要的降温措施。现场急救：１、物理降温。用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，以保护脑细胞。酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，但不能使体温下降太快，以免虚脱。

.2、即送医院诊治。二、昏厥昏厥也称晕厥，欲称昏倒。昏厥是一过性脑缺血、缺氧引起的短时间意识丧失现象。

引起昏厥的原因很多，过度紧张、恐惧而昏倒最多见，为血管抑制性昏厥，又称反射性昏厥工功能有性昏厥。体位性昏厥、排尿性昏厥也属此类。其他尚有心源性、脑源性、失血性、药物过敏性昏厥等。昏厥的临床表现为突然头昏、眼花、心慌、恶心、面色苍白、全身无力，随之意识丧失，昏倒在地。现场急救：发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医急救。三、惊厥惊厥俗称抽风。最常见的是儿童高热惊厥，其次是癞痫。癔病所致的惊厥。

高热惊厥多以高热为主要表现。儿童因中枢神经系统发育不全，大脑皮层调控能力差，容易因高热而发生惊厥且多见于6个月至5岁间。

癫痫癫痫俗称羊角风、羊癫风。

发作时，病人常突然大叫一声摔倒在地，两眼发直、固定不动、四肢伸直、拳头紧握、呼吸暂时停止，随后全身肌肉强烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌头咬破）、眼球上翻、眼睛发红、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持续10秒钟后停止抽搐，进入昏睡，醒来自觉疲乏、头痛，对发作情况不能记忆。因发作时不自主地跌倒，常易造成外伤或溺水死亡。癫痫大发作时，救护者应注意病人体位，防止意外损伤。如果病人俯卧、口鼻着地，应立即改变其体位，防止窒息。同时用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齿之间，防止咬伤舌头。

发作后短时间内能自行停止，故一般不需用药。如果抽搐不止，则有危险，需立即送医院救治。四、脑血管意外脑血管意外又称中风、脑卒中。起病急，病死和病残率高，为老年人三大死因之一。抢救方法很关键，若不得法，则会加重病情。中风可分为脑溢血和脑血栓形成两种。脑溢血多发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，因血压突然升高导致脑血管破裂。脑溢血多发生在白天活动时，发病前少数人有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状，血压较高。病人突然昏倒后，迅即出现昏迷、面色潮红、口眼歪斜和两眼向出血侧凝视，出血对侧肢体瘫痪、握拳，牙关紧闭，鼾声大作，或面色苍白、手撒口张、大小便失禁。有时可呕吐，严重的可伴有胃出血，呕吐物为咖啡色。脑血栓形成通常发生在睡眠后安静状态下。发病前，可有短暂脑缺血，如头晕、头痛、突然不会讲话，但不久又恢复，肢体发麻和感沉重等。往往在早晨起床时突然觉得半身不听使唤，神志多数清醒，脉搏和呼吸无明显改变，逐渐发展成偏瘫、单瘫，失语和偏盲。现场急救：发生中风时，病人必须绝对安静卧床（脑溢血病人头部垫高），松开领扣，头和身体向一侧，防止口腔分泌物流入气管，以保持呼吸道通畅，急送就近医院救治。同时要避免强行搬动病人，尤其要注意头部的稳