医学影像学教学课件：介入放射学

介入放射学总论介入放射学定义：在DSA、超声、CT及MRI等影像设备引导下，利用经皮穿刺或体表自然孔道的路径，引入导管、导丝、球囊导管、支架、引流管等相关介入器材对疾病进行微创诊断和治疗的新兴亚学科。分类：按应用技术和解剖部位血管介入技术非血管介入技术总论血管介入技术血管造影术血管成形术血管内支架置入术血管栓塞及封堵术药物灌注术非血管介入技术经皮穿刺引流术非血管管腔内支架置入术经皮消融术经皮椎体成形术经皮穿刺活检术第一节血管介入技术定义：医学影像设备引导下，利用相应介入器材经血管途径进行诊断和治疗的操作技术。技术基础Seldinger技术同轴导管技术改良Seldinger技术血管介入基本器材、材料与药品穿刺针：中空管状结构，以适合导丝通过导管鞘：保护血管，减少损伤导管和导丝：多种内外径尺寸、长度、尖端形态球囊扩张导管血管内支架及覆膜血管内支架下腔静脉滤器对比剂栓塞剂及封堵器材栓塞剂及封堵器材根据作用时间分类生物可降解栓塞剂：明胶海绵、自体血凝块永久性栓塞剂根据性状和形态分类液体栓塞剂：无水乙醇、碘化油颗粒栓塞剂：栓塞微球机械栓塞材料：金属弹簧圈、血管封堵装置血管介入基本技术经皮血管造影术经皮血管成形术经皮血管内支架置入术经导管血管栓塞及封堵术经导管动脉药物灌注术经导管溶栓术血管介入基本技术经皮血管造影术经皮血管成形术经皮血管内支架置入术经导管血管栓塞及封堵术经导管动脉药物灌注术经导管溶栓术血管介入基本技术血管造影数字减影血管造影（DSA）经皮血管造影术血管介入基本技术选择性血管造影超选择性血管造影经皮血管造影术血管介入基本技术动脉早期动脉晚期实质期静脉期右肾动脉经皮血管造影术血管介入基本技术右肾动静脉瘘动脉早期动脉晚期血管介入基本技术经皮血管造影术经皮血管成形术经皮血管内支架置入术经导管血管栓塞及封堵术经导管动脉药物灌注术经导管溶栓术血管介入基本技术经皮血管成形术、血管内支架置入术血管介入基本技术经皮血管造影术经皮血管成形术经皮血管内支架置入术经导管血管栓塞及封堵术经导管动脉药物灌注术经导管溶栓术经导管血管栓塞第二节非血管介入技术定义：血管介入技术以外的其它介入诊疗技术基本器材、材料穿刺针引流管球囊导管支架肿瘤消融设备活检针非血管介入基本技术经皮穿刺引流球囊扩张成形术支架置入术经皮肿瘤消融术放射性粒子植入术经皮椎体成形术影像引导下经皮穿刺活检术非血管介入基本技术经皮穿刺引流球囊扩张成形术支架置入术经皮肿瘤消融术放射性粒子植入术经皮椎体成形术影像引导下经皮穿刺活检术非血管介入基本技术经皮穿刺引流非血管介入基本技术肝囊肿经皮穿刺引流非血管介入基本技术肝囊肿经皮穿刺引流非血管介入基本技术肾囊肿经皮穿刺引流非血管介入基本技术肝脓肿经皮穿刺引流非血管介入基本技术肝脓肿经皮穿刺引流脓肿经皮穿刺引流非血管介入基本技术胆囊炎经皮穿刺引流非血管介入基本技术胰腺炎经皮穿刺引流非血管介入基本技术胰腺假性囊肿经皮穿刺引流非血管介入基本技术血肿经皮穿刺引流非血管介入基本技术胸腔积液经皮穿刺引流非血管介入基本技术腹腔积液经皮穿刺引流非血管介入基本技术肾盂经皮穿刺引流非血管介入基本技术胆道引流（PTCD）非血管介入基本技术经皮穿刺引流球囊扩张成形术支架置入术经皮肿瘤消融术放射性粒子植入术经皮椎体成形术影像引导下经皮穿刺活检术非血管介入基本技术胆道支架置入术非血管介入基本技术经皮穿刺引流球囊扩张成形术支架置入术经皮肿瘤消融术放射性粒子植入术经皮椎体成形术影像引导下经皮穿刺活检术非血管介入基本技术经皮肿瘤消融术非血管介入基本技术经皮肿瘤消融术上周病人非血管介入基本技术经皮肝肿瘤消融术非血管介入基本技术经皮肺肿瘤消融术非血管介入基本技术经皮肺肿瘤消融术非血管介入基本技术经皮肾上腺肿瘤消融术非血管介入基本技术经皮骨肿瘤消融术非血管介入基本技术经皮穿刺引流球囊扩张成形术支架置入术经皮肿瘤消融术放射性粒子植入术经皮椎体成形术影像引导下经皮穿刺活检术非血管介入基本技术放射性粒子植入术非血管介入基本技术术后1月术后6月术后3月术前非血管介入基本技术非血管介入基本技术非血管介入基本技术术后3月非血管介入基本技术放射性粒子植入术非血管介入基本技术放射性粒子植入术非血管介入基本技术淋巴结放射性粒子植入术非血管介入基本技术经皮穿刺引流球囊扩张成形术支架置入术经皮肿瘤消融术放射性粒子植入术经皮椎体成形术影像引导下经皮穿刺活检术非血管介入基本技术经皮肺穿刺活检非血管介入基本技术非血管介入基本技术经皮肝穿刺活检非血管介入基本技术经皮胰腺穿刺活检非血管介入基本技术经皮肾穿刺活检非血管介入基本技术经皮肾上腺穿刺活检非血管介入基本技术经皮肠道病变穿刺活检非血管介入基本技术经皮淋巴结穿刺活检非血管介入基本技术经皮淋巴结穿刺活检非血管介入基本技术经皮骨穿刺活检第十二章血管疾病的介入治疗急性出血性疾病肝癌破裂出血-case1栓塞前栓塞后肝癌破裂出血-case2栓塞前栓塞后门静脉高压症NormalPortalhypertension>24cmH2O/Henderson/port.html/AWV:abdominalwallveinGEV:gastroesophagealveinIMV:inferiormesentericveinIVC:inferiorvenacavaLGV:leftgastricveinLPV:leftportalveinLRV:leftrenalveinMV:mesentericveinPDV:pancreaticoduodenalveinPEV:paraesophagealveinPV:portalveinRPPV:retroperitoneal-paravertebralveinSMV:superiormesentericveinSRV:splenorenalveinSV:splenicveinUV:umbilicalvein门脉高压-影像学表现血吸虫性肝硬化，胃底静脉曲张门脉高压-影像学表现乙肝后性肝硬化，食管下段胃底静脉曲张门脉高压-介入治疗方法脾动脉栓塞球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术（BRTO）有胃肾分流道胃冠状静脉栓塞术（PTO）没有大的引流静脉经颈静脉肝内门-腔静脉内支架分流术（TIPS）脾动脉栓塞栓塞前栓塞后门脉高压-BRTOKiyosueH,etal.Radiographics,2003(23):911门脉高压-胃冠状静脉栓塞术栓塞后脾静脉造影弹簧圈阻塞针道TIPS模式图MoanAS.Theevaluationofliverdysfunction:whentosuspectportalhypertension.JAAPA.2009,22(4):38-42./condition/tips/门脉高压-TIPS两年内反复黑便，晕厥多次门脉高压-TIPS支架置入前支架置入后门脉高压-TIPS术中并发症：出血，最严重为门静脉损伤引起腹腔大出血术后并发症：肝性脑病：5.07%～25%低蛋白血症：13%肝细胞性黄疸：6.3%肝右叶萎缩：分流道为肝右静脉－门脉右支脊髓损伤：原因不明门脉高压-TIPS术后处理保肝、抗炎、抗凝（低分子肝素×3d、华法令2.5mg/d×6M）复查肝肾功能、血氨水平彩超随访门脉主干、支架内、肝静脉内血液流速（术后24h，Base-line）定期门脉造影、测压门脉高压-TIPSTIPSvs内镜下治疗内镜下治疗（EST、EVBL）较TIPS更易实施TIPS术后再出血率明显降低，而肝性脑病发生率显著增高，两者生存率无明显差异TIPS术不宜作为预防曲张静脉首次破裂的手段对于内镜下治疗无效或无法实施的急症出血或术后再出血的患者，TIPS是首选的非手术性治疗方案第十三章非血管疾病的介入治疗胆道梗阻阻黄介入治疗恶性梗阻性黄疸由各种恶性肿瘤引起胆道不同部位的狭窄和闭塞治疗方法外科手术根治性切除姑息性减黄手术介入经皮穿肝胆道引流术（PTCD）塑料内涵管金属内支架阻黄介入治疗-器材阻黄介入治疗-PTCD流程阻黄介入治疗-支架植入流程消化道管腔狭窄、梗阻发展背景60s塑料管树胶管80s镍钛合金网状支架新进展覆膜支架防反流支架可回收支架放射性粒子支架常用类型放射性粒子支架防反流支架覆膜可回收支架金属裸支架/适应症食管恶性狭窄食管癌贲门癌吻合口癌转移性癌肿致食管狭窄腔外压迫致食管狭窄放疗前预置入贲门失弛缓症食管良性狭窄食管切除术后吻合口瘢痕性狭窄化学性烧伤后瘢痕性狭窄各种食管瘘食管气管瘘食管纵隔瘘食管癌术后吻合口瘘食管破裂禁忌症严重心肺功能不全、严重衰竭者无自主吞咽功能，宜易引起误吸造成窒息者有严重食管静脉曲张或癌肿侵及大血管，食管扩张术易引起大出血者食管肿瘤侵蚀或压迫气管，致气管中、重度狭窄者应慎重放置食管支架，有加重气管狭窄和引起窒息的可能食管癌中应用-流行病学数据我国是食道癌高发区发生率：年新增病例占全球>50％死亡率：恶性肿瘤中国第四，全球第六EsophagealCancerinChinaEnzingerPC,etal.NEnglJMed2003;349:2241.HeJ,etal.NEnglJMed2005;353:1124.ParkinDM,etal.Eur.JCancer2001;37:S4.食管癌中应用-

临床价值腔道重建晚期失去手术机会术后再狭窄食管癌中应用-

指南推荐NCCNGuidelinesVersion1.2015EsophagealandEsophagogastricJunctionCancers植入过程（可选）常见并发症及处理胸痛及异物感：术后1周可消失，剧烈者予以止痛胃食管反流：饮食习惯、药物、防反流支架食物嵌顿：胃镜解除嵌顿出血：轻度出血者药物治疗，大出血需急救治疗食管穿孔和破裂：选材得当，操作规范支架移位：内镜下处理再狭窄：对原发病灶进行治疗，再置入另一支架心律失常与脓胸：少见放射性粒子支架放射性粒子+支架缓解梗阻的同时对肿瘤部位进行放疗？将食管支架的腔道重建作用与125I粒子的内放疗作用结合起来Hai-DongZhuet.al.

LancetOncol2014,15:612能有效抑制局部肿瘤生长、延长患者生存期能有效缓解晚期食管癌患者的吞咽困难症状并发症无明显差异caseF，67Y第十四章良、恶性肿瘤的介入治疗肿瘤介入诊疗介入技术经皮穿刺活检化疗灌注TAI化疗栓塞TACE消融射频消融微波消融无水酒精放射性粒子植入诊疗病种肝脏肿瘤胆道肿瘤胰腺肿瘤胃肠道肿瘤……原发性肝癌肝癌处理原则HCC可切除肝癌：与手术切除同等地位，是根治性治疗<3cm：局部治疗首选消融治疗3-5cm：联合TACE和消融治疗>5cm：不可切除肝癌，推荐TACE，消融也是可选择的手段之一，或作为补充治疗的手段转移性肝癌除传统的化疗外，主张以根治性切除为主，消融作为补充或辅助手段NCCN肿瘤临床实践指南（2009-2010版）BCLC分期法巴塞罗那肝癌小组（theBarcelona-ClinicLiverCancerGroup）提出，1999年我院方案BCLC-A期TAE→CT引导下活检→CT引导下热消融BCLC-B期TACEBCLC-C期门脉支架TACE靶向药物BCLC-D期对症处理BCLC-A期：TAE

+消融循证依据联合治疗对早期肝癌的疗效（总体生存率和无瘤生存率）与手术切除相当联合治疗对体积较大的HCC疗效优于单独应用消融治疗或TACE理论基础减少局部热量损失碘油标记作用联合治疗-case

1单发结节M,42YAFP:220ng/mL术前CT联合治疗-case

1单发结节活检病理：HCC术中CT活检+消融联合治疗-case

1单发结节术后1月CT术后2月MRI联合治疗-case

2多发结节（2枚）M,56YAFP:830ng/mL术前MRI联合治疗-case

2多发结节（2枚）活检病理：HCC术中CT活检+消融联合治疗-case

2多发结节（2枚）术后2月MRI联合治疗-case3特殊部位结节M,58YAFP:47.13ng/mL术前MRITACE术后MWA-消融病灶MWA-胆囊窝注水