传染病学课件：第二章 病毒性传染病1

第二章病毒性传染病第八节肾综合症出血热

肾综合症出血热教学大纲要求要求内容学时掌握1、临床表现2、诊断及鉴别诊断3、流行病学20分钟20分钟15分钟熟悉1、发病机制及病理解剖2、预防10分钟5分钟了解1、病原体特点2、治疗5分钟5分钟注：适当标记重点和难点。

【概述】(Summarize)肾综合征出血热(hemorrhagicfeverrenalsyndrome、HFRS)，又称流行性出血热(epidemichemorrhagicfever、EHF)由汉坦病毒属所致的自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。主要病变是全身小血管和毛细血管广泛性损伤临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区。【病原学】(Etiology)病毒特点及形态病毒分型抵抗力病毒特点及形态汉坦病毒属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。为负性单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。平均直径为80～115µm。其基因RNA可分为大(L)、中(M)、小(S)三个片段，L编码聚合酶，M编码膜蛋白，S编码核衣壳蛋白。病毒特点及形态核衣壳蛋白是主要结构蛋白，有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。宿主感染后核衣壳蛋白抗体出现最早，病程第2-3天出现，有助于早期诊断，核衣壳蛋白含补体结合抗原。膜蛋白含中和抗原和血凝抗原，前者可诱导宿主产生中和抗体，具有保护作用，后者对病毒进入细胞内起作用。出血热病毒出血热病毒病毒分型汉坦病毒有20多血清型WHO主要认定有四型：

Ⅰ型汉坦病毒（野鼠型）

Ⅱ型汉城病毒（家鼠型）

Ⅲ型普马拉病毒（棕背）

Ⅳ型希望山病毒（田鼠型）其他：多布拉伐病毒-贝尔格莱德病毒(DOBV）等HFRS主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和DOBV。我国所流行的主要是Ⅰ、Ⅱ。抵抗力该病毒抵抗力不强，不耐热，不耐酸，56℃30分钟和100℃1分钟可灭活。对一般消毒剂（紫外线、碘酒、酒精）和脂溶剂（乙醚、氯仿）敏感。【流行病学】(Epidemiology)

传染源(sourceofinfection)传播途径(routeoftransmission)人群易感性(susceptibilityofthecrowd)流行特征(epidemiolgicfeature)（一）传染源

我国主要是啮齿类动物，如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，其他动物包括猫、猪、狗、家兔等，它们既是宿主，又是传染源。人不是主要传染源，所以人传染的意义不大。

褐家鼠黑线姬鼠（二）传播途径呼吸道传播：通过吸入鼠类携带病毒的排泄物污染尘埃后形成的气溶胶传播消化道传播：进食被鼠类携带病毒的排泄物污染的食物接触传播：咬伤或破损伤口接触带鼠类的血液和排泄物母婴传播：孕妇通过胎盘将病毒传给胎儿虫媒传播：通过寄生于鼠类身上的革螨或恙螨作为媒介传播（三）易感性普遍易感，隐性感染率3.5％～4.3％，病后可获持久免疫力。

（四）流行特征地区性：亚洲、欧洲、非洲，我国重灾区季节性和周期性：高峰季节黑线姬鼠11－1月，5－7月；褐家鼠3－5月；林区姬鼠为夏季人群分布：以男性青壮年农民和工人发病较多，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。【发病机制与病理解剖】发病机制(

Pathogenesis）病理解剖(pathology)

（一）发病机制

EHFV进入人体后，随血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。由于病毒感染和感染后引起的免疫反应而导致细胞结构和器官功能损害。EHFV对人体呈泛嗜性感染，因而引起多器官损害。其中包括病毒直接作用、免疫作用及各种细胞因子和介质的作用。发病机制1.病毒直接作用受损脏器组织中检出病毒抗原细胞膜和细胞器损害

发病机制2.免疫损伤作用

⑴免疫复合物：是血管和肾损害的主要原因

⑵其他免疫反应：变态反应（Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ）细胞免疫反应各种细胞因子和介质作用（二）病理生理休克出血急性肾功能不全1.休克①原发性休克：早期3-7天主要原因：血管损伤致血管通透性增加，使血浆外渗于疏松组织，引起血容量下降。此外，由于血浆外渗，血液浓缩，使血液粘稠度升高，DIC发生，血液循环淤滞，也可引起血容量下降。②继发性休克：少尿期后主要是大出血、继发感染和多尿期水和电解质补充不够，导致有效血容量不足。2.出血包括：①血管壁的损伤②血小板减少和功能障碍③肝素类物质增加④DIC所致的凝血机制异常

3.急性肾功能衰竭其原因有：①肾血流不足②肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤③肾间质水肿和出血④肾小球微血栓和缺血性坏死⑤肾素、血管紧张素的激活⑥肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞（三）病理解剖肾综合症出血热的病理变化以小血管和肾脏最明显。基本病变是小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀变性和坏死。广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。病理解剖血管壁不规则收缩和扩张，呈纤维素样坏死和崩解，管腔内微血栓形成。肉眼：肾脏脂肪囊水肿、出血，肾皮质苍白，肾髓质充血、出血、水肿；镜下：肾小球充血、基底膜增厚，肾近曲小管变性和肾小管受压变窄或闭塞，间质轻炎性反应。同时有心脏病变、脑垂体及其他脏器病变等。【临床表现】(clinicmanifestation)潜伏期(incubationperiod)

：4～46日，一般为7～14日，以2周多见。典型临床分期：发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期目前非典型病例增加（一）发热期主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。起病急，畏寒发热，T39℃～40℃，以稽留热和驰张热多见。热程多为3～7日，也有10日以上者。可有胃肠道或呼吸道症状。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。全身中毒症状：“三痛”：头痛、腰痛，眼眶痛消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆或腹痛、腹泻。腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛。重症者伴有嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等症状。毛细血管损伤：主要表现为皮肤粘膜充血、出血和渗出水肿等体征。“三红”：颜面、颈部、上胸部充血，似酒醉貌。粘膜出血见于软腭、眼结膜，皮肤出血见腋下、胸背部呈条索点状或搔抓样瘀点。少数有鼻出血、咯血、黑便、血尿。渗出水肿包括球结膜、眼睑水肿，部分有腹水。男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血

女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑所示）肾损害常表现为蛋白尿，血尿、尿镜检有管型。肾区有叩痛。二、低血压休克期病程4～6日，热退病重是该期特点。多数出现于发热末期或热退时。轻型患者可无低血压或休克。一般持续1～3日，持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。

低血压休克期主要表现为血压下降，脉搏细弱或触不清，面色苍白，四肢厥冷，少尿或无尿，中心静脉压(CVP)降低（小于6cmH2O），也可出现烦躁、谵妄。顽固性休克患者可发展为DIC，脑水肿，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭。

三、少尿期一般发生于病程的5～8日。通常以尿量锐减、血压上升、血液开始稀释为进入本期标志。少尿为<500ml∕24h，无尿为<50ml∕24h。主要表现是尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱。严重者可出现高血容量综合征和肺水肿。少尿期临床上表现为急骤少尿或无尿且伴高氮质血症严重消化道症状（厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、顽固性呃逆）头痛、头晕、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、抽搐出血倾向加重，常发生腔道大出血或内脏出血代谢性酸中毒、高血钾、低血钠、低血钙等高血容量综合症：静脉充盈、收缩压增高、脉压增大、脉搏洪大、脸部胀满、心率增快四、多尿期病程9～14日出现尿量逐渐增多，持续短者1日，长可达数月。根据尿量和氮质血症情况可分三期：1.移行期每日尿量由500ml增至2000ml，尿量增加但BUN、Cr反而上升，症状加重，不少患者因并发症而死于此期。多尿期

2.多尿早期尿量>2000ml/日，氮质血症未改善，症状仍重。

3.多尿后期尿量>3000ml/日，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般尿量为4000～8000ml∕日，此期若水、电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。五、恢复期经多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下，精神、食欲基本恢复。一般1～3个月，体力可完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。

临床分型按流行性出血热的病情轻重，根据体温、中毒症状、血压、尿量、及重要脏器损害情况将其分为：轻型：T＜39℃，中毒症状轻，可有出血点，肾损害轻，无休克、少尿。中型：T39-40℃，中毒症状较重，明显球结膜水肿，收缩压＜90mmHg或脉压差＜30mmHg，有明显出血和少尿，尿蛋白（+++）。临床分型重型：T＞40℃，中毒症状及渗出严重，出现中毒性精神症状、休克、出血、肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内。危重型：重型基础上出现下列之一（难治性休克、重要脏器出血、少尿＞5天或无尿2天以上、BUN＞42.84mmol/L、心衰及肺水肿、脑水肿或脑出血或脑疝、严重继发感染。非典型：T＜38℃，皮肤粘膜散在出血点，尿蛋白+-，血、尿特异性抗原或抗体阳性。特殊临床表现胃肠类型:吐泻,休克和肾衰伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差晕厥型:心律失常紫癜型腔道出血型【实验室检查】

(Laboratoryexamination)血常规检查尿常规检查血液生化检查凝血功能检查免疫学检查其他

1.血常规检查白细胞计数第3病日后逐渐升高达（15～30）×109∕L，发病初期中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞，呈类白血病反应。第4～5日后淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。发病后期和低血压期红细胞和血色素明显增高。血小板从第2病日开始减少，并可见异型血小板。2.尿常规检查以尿蛋白出现为主要变化。第2日可出现尿蛋白，第4～6日尿蛋白＋3～＋4。部分患者尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物。尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，此细胞能检出EHF病毒抗原。尿镜检尚可见管型和红细胞。3.血液生化检查血BUN、Cr在低血压期开始增高，少数在发热期增高。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，与发热换气过度有关。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙各期中多降低，血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。肝生化：转氨酶、胆红素增高4.凝血功能检查发热期时血小板减少，其粘附、凝聚和释放功能下降。若出现DIC，血小板常在50×109∕L以下。高凝期则凝血时间缩短。消耗性低凝血期纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长。纤溶亢进期则纤维蛋白降解物（FDP）升高。

5.免疫学检查特异性抗原检查：早期病人的血清及周围血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞以及尿沉渣细胞均可检出EHF病毒抗原。特异性抗体检测：包括血清IgM和IgG抗体。IgM1：20为阳性，IgG1：40为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。6.分子生物学检查RT-PCR方法查汉坦病毒RNA，敏感性高7.病毒分离发热期患者血清、血细胞、尿液等接种Vere-E6细胞或A549细胞中可分离汉坦病毒8.其他①心电图为窦缓，可有传导阻滞，心肌损害等表现。②眼压常升高，明显升高者为重症，脑水肿者可见视乳头水肿。③X线：30％有肺淤血和肺水肿表现，20％出现胸腔积液和胸膜反应。

【并发症】(complication)（一）腔道出血大量呕血、便血继发性休克大量咯血可导致窒息腹腔出血鼻出血阴道出血等肠粘膜出血并发症（二）中枢神经系统合并症EHFV可引起脑炎、脑膜炎.因休克、凝血功能障碍、电解质紊乱和高血容量综合征引起脑水肿、高血压脑病、脑出血。脑组织出血并发症（三）肺水肿是很常见的并发症。1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）2.心源性肺水肿并发症（四）其他继发性呼吸系统感染、泌尿系统感染自发性肾破裂心肌损害肝损害等【诊断】（diagnosis)诊断依据依靠临床症状、体征，参考流行病学，结合实验室检查而做出诊断。

流行病学资料发病季节2个月内到过疫区鼠类或其他宿主动物接触史临床特征三大症状（发热中毒症状、毛细血管损伤、肾损害）五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期）实验室检查包括血液浓缩，白细胞计数增高、异型淋巴细胞出现，血小板减少，尿蛋白大量出现等均有助于诊断。血清、白细胞和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原，血清中检出特异性IgM抗体或间隔一周以上血清IgG抗体4倍上升可以诊断。RT-PCR检测EHF病毒RNA，有助于早期和非典型患者快速诊断。【鉴别诊断】（differentialdiagnosis)发热期应与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢等鉴别。休克期应与其他感染性休克鉴别。少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭鉴别。鉴别诊断出血明显者需与消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致的DIC相鉴别。以ARDS为主要表现者应与其他原因引起者鉴别。腹痛为主者应与外科急腹症鉴别。【治疗】(Treatment)以综合治疗为主，早期抗病毒治疗，中晚期对症治疗。治疗原则：“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗，就近治疗。治疗中要注意防治休克、肾功能衰竭及出血。（一）发热期治疗原则：抗病毒减轻外渗改善中毒症状预防DIC。1.抗病毒发热期治疗在发病4日以内，应用利巴韦林抗病毒治疗；剂量：1g/日，3-5天；可抑制病毒复制、减轻病情、缩短病程。2.减轻外渗发热期治疗早期卧床休息，并降低血管通透性，给予路丁、维生素C等；输入平衡盐液和葡萄糖盐水，高热、大汗或呕吐腹泻者可适当增加。发热后期给予20％甘露醇以提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。

高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量。中毒症状重者可给予的塞米松静脉滴注。呕吐者予以止吐处理。3.改善中毒症状发热期治疗4.预防DIC发热期治疗适当应用低分子右选糖酐或丹参注射液以降低血液粘滞性。高热、中毒症状和渗出征严重者应定期检测凝血时间，可给予小剂量肝素抗凝，再次用药前宜作凝血时间检测。（二）低血压休克期治疗原则：补充血容量纠正酸中毒改善微循环功能

1.补充血容量低血压休克期治疗宜早期、快速、适量。争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合，以平衡盐为主，由于本期存在血液浓缩，故不宜应用全血。扩容期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24小时以上。

2.纠正酸中毒低血压休克期治疗代谢性酸中毒主要用5％碳酸氢钠溶液。根据二氧化碳结合力结果分次补充，或60-100ml/次。纠酸，扩容。3.血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用

低血压休克期治疗经补液、纠正酸中毒后血红蛋白已恢复，但血压仍不稳定可应用血管活性药物多巴胺100-200mg/L，或酌情使用山莨菪碱，同时可用地塞米松。

（三）少尿期治疗原则：稳定机体内环境促进利尿导泻透析治疗

1.稳定内环境少尿期治疗与肾前性少尿鉴别：尿比重＞1.20，尿钠＜40mmol/L，尿尿素氮/血尿素氮＞10：1，为肾前性少尿。严格控制输入量，每日补液量为前一日尿量和呕吐量＋500～700ml。减少蛋白分解、控制氮质血症，给予高碳水化合物、高维生素、低蛋白质饮食。不能进食者每日输注葡萄糖200-300g，必要