眼科学教学课件：葡萄膜炎

葡萄膜炎1定义

狭义：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义：葡萄膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症2

葡萄膜的解剖、生理和生化

葡萄膜又称血管膜、色素膜。淋巴细胞积聚，是全身免疫活动的中心虹膜、睫状体富含神经，炎症时疼痛剧烈。3分类

一、根据临床和病理特点

肉芽肿性

非肉芽肿性二、根据病因和发病机制

感染性非感染性三、根据解剖位置

前葡萄膜炎后葡萄膜炎中葡萄膜炎全葡萄膜炎四、根据病程急性（<3月）慢性（>3月）4急性前葡萄膜炎5病因

1.外源性：感染、手术、外伤2.内源性：绝大多数伴有全身疾病，可能与自身免疫相关6症状

（1）疼痛：睫状肌痉挛，三叉神经受炎性毒素的刺激（2）畏光、流泪、眼睑痉挛（3）视力下降：早期:角膜水肿、房水混浊、KP等晚期：继发性青光眼、并发性白内障、黄斑和视盘水肿。7体征

红：睫状充血或混合充血肿：角膜水肿、虹膜水肿渗出特：瞳孔缩小或粘连痛：睫状区压痛8睫状充血KP9反映炎症轻重的重要指标是虹膜睫状体炎的重要体征量与炎症程度有关形状表示房水中炎性细胞的性质治疗10

前葡萄膜炎的重要标志

不一定代表有活动性的炎症；

严重者出现前房积脓；11房水闪辉治疗12瞳孔改变并发症13治疗14治疗15治疗16治疗17治疗18局部应用的糖皮质激素中，泼尼松龙抗炎效果强，起效快，并且其升高眼压的风险小于地塞米松；早期根据病情采用泼尼松龙局部频点的方式，病情稳定后逐步减量，后期改为药效较弱的氟米龙维持治疗

全身适应证

1.伴有CME的双侧严重前葡萄膜炎

2.双侧严重中间葡萄膜炎，严重的后葡萄膜炎，严重的全葡萄膜炎

3.不能耐受球旁注射

4.高眼压不能点眼

5.合并有全身疾病的葡萄膜炎

19给药方法

全身用法:1.口服：强的松

剂量：1～1.5mg/(kg.d)×1～2周减量：每周一次，每次10mg至30mg/d，每周一次或两周一次,每次5mg

维持：15～20mg/d,>3月

2.静滴:

地塞米松10mg静滴，不宜长期使用，症状控制后改为口服20常用糖皮质激素药物的比较

21223.非甾体类消炎药

阻断前列腺素、白三烯等花生

四烯酸代谢产物的产生

如：0.1%双氯芬酸钠0.1%普南扑灵免疫抑制剂在葡萄膜炎治疗中的应用

糖皮质激素一般为首选药物。对糖皮质激素无反应或不宜使用者应选用其他免疫抑制剂。复发性VKH、Behcet病、交感性眼炎宜选用苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢素等免疫抑制剂治疗，需考虑免疫抑制剂对全身的不良反应。23免疫抑制剂药物分类途径及剂量环磷酰胺烷化剂Poiv1～2mg/(kg·d）苯丁酸氮芥烷化剂Poiv0.1mg/(kg·d）甲氨蝶呤抗代谢药Poivim10～25mg/每1～4周一次，

36～48小时内用完硫唑嘌呤抗代谢药Poiv1～2.5mg/(kg·d）环孢霉素A免疫亲和素配体Poiv5～7mg/(kg·d）FK506免疫亲和素配体Poiv0.05～0.15mg/(kg·d）溴隐亭麦角生物碱Poiv2.5mg，3～4次/d秋水仙碱抗炎症药Poiv0.5～0.6，

2～3次/d布雷霉素抗生素Poiv100～300mg/d24中间葡萄膜炎概念睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的一种炎症性和增殖性疾病流行病学任何年龄，大多<40岁男女比例相同双眼80%25中间葡萄膜炎病因不明，发病机制复杂感染学说：细菌，真菌，病毒等感染引起过敏学说：对感染因子或异体物质过敏

III、IV型变态反应自身免疫学说：1.视网膜S抗原、玻璃体成份可诱发

2.与自身免疫性疾病相伴

3.玻璃体浸润细胞成份：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞

4.自身抗体：抗Müller细胞抗体26临床表现

症状：发病隐匿，仅有眼前黑影或轻微视力模糊体征：

1.

眼前段：轻度～中度虹膜睫状体炎，儿童表现为急性虹膜睫状体炎2.

睫状体平坦部及玻璃体基底部：雪堤样改变，多在下方，偶尔360°

3.

玻璃体：雪球状混浊

4.

视网膜：水肿、渗出、出血表现为视网膜血管炎、血管周围炎

27

晶状体后部、前部玻璃体内雪球样混浊28

玻璃体腔内雪球样混浊FFA：周边视网膜血管壁节段性荧光渗漏29并发症

黄斑病变：囊样水肿最常见

并发性白内障：常见

继发性青光眼：新生血管性青光眼

视网膜脱离：渗出性、牵拉性、孔源性

玻璃体积血：来源：⑴视网膜出血⑵新生血管

30治疗原则

1.视力>0.5密切观察2.出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗3.视力<0.5需治疗方法

(1)糖皮质激素：足量、时间长

(2)其它免疫抑制剂

(3)手术：巩膜冷凝、激光光凝、玻璃体切除：

玻璃体切除机制：①清除玻璃体牵引，预防出血和视网膜撕裂、减轻或消除黄斑囊样水肿

②改善血液循环

③清除玻璃体炎症细胞和Ag—Ab复合物

31后葡萄膜炎分类脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：交感性眼炎、Vogt—小柳原田病视网膜炎：眼弓形虫病、巨细胞病毒感染、Behcet病视网膜血管炎：

结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、Behcet病、Eales病32临床表现脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：视网膜下黄白色病灶脉络膜增厚色素上皮增殖视网膜炎：视网膜水肿和渗出 视网膜出血 视网膜坏死 视网膜脱离视网膜血管炎：视网膜血管白鞘血管闭塞血管出血33急性视网膜坏死综合征（ARNS）流行病学男>女

1/3双侧年龄：2个高峰：20岁，50岁病因

病毒感染：HSV、VZV、CMV，直接侵犯/免疫应答？

34急性视网膜坏死综合征临床表现前段：（虹膜睫状体炎明显）

细小/羊脂状KP，前房闪辉、前房炎症细胞眼压可升高

后段：

1.玻璃体炎：突出（高度混浊），机化条索

2.视网膜坏死：多发性、边界清楚黄白色病灶后期出现视网膜裂孔及脱离

3.视网膜血管炎：小动脉为主（呈白线状）

35急性视网膜坏死综合征特征：

高度玻璃体混浊多灶性周边部视网膜坏死闭塞性视网膜动脉炎活动性视网膜炎持续4～6周渐退行，视网膜变薄、萎缩，周围色素增殖，75%孔源性或牵引性网脱，裂孔多发，位病灶边缘。36

视网膜周边坏死灶融合伴出血37治疗

抗病毒：阿昔洛韦静滴：1500mg/天×14天口服：400～600mg5次/天×6周2. 皮质激素：与抗病毒药联合应用3. 抗凝药：小剂量阿司匹林，减轻血管闭塞4．激光：无灌注区，新生血管5．玻璃体视网膜手术38Vogt—小柳原田病流行病学色素较多人群:日本人、中国人最常见

20～50岁最多

发病机制：不完全清楚感染学说：TB、HSV、带状疱疹病毒、EB病毒。没有充分证据。自身免疫学说：

脉络膜黑色素相关抗原视网膜S抗原光感受器间维生素A类结合蛋白遗传因素病理常累及毛细血管和前葡萄膜

RPE移行和萎缩，脉络膜视网膜瘢痕和粘连39临床表现眼部急性双侧弥漫性渗出性葡萄膜炎

早期（<2周）：主要表现为后段病变弥漫性脉络膜炎，脉络膜视网膜炎，视乳头及视网膜炎不规则视网膜轻微隆起，多发性神经上皮浅脱离

渗出性网脱，视乳头水肿。

中期（2周～2月）：非肉芽肿性前葡萄膜炎

后期（>2月）：复发性肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞状眼底

Dalen-Fuchs结节眼外：全身脑膜刺激征听力障碍毛发变白或脱落白癜风40Vogt—小柳原田病临床分型

根据最初眼部表现，分为三型：

虹膜睫状体炎型：少见

视乳头周围水肿型

后极部视网膜脱离型：常见41

视盘充血、水肿，后极部脉络膜黄白色渗出灶42

渗出性视网膜脱离检查FFA

急性期：

1.色素上皮水平多发性点状高荧光，渐扩大，并使网膜下液和色素上皮下液染色，勾划出多灶性网脱的轮廓

2．放射状脉络膜荧光暗带和亮带

3.视乳头荧光素渗漏

慢性期：

1.弥漫性色素移行和色素上皮萎缩，虫蚀样透见荧光

2.CNV，A—V吻合，视乳头新生血管43

造影早期，RPE层多发点状高荧光44VKH晚期“晚霞状”眼底，中周部黄白色脱色素病灶Vogt—小柳原田病并发症

并发性白内障继发性青光眼

CNV

视网膜脱离45Vogt—小柳原田病的各种免疫抑制剂的应用

糖皮质激素

适应证：初发患者全身应用：①最初剂量：80～200mg/d②脉冲剂量1g③逐渐减量

④治疗时间6个月～数年 局部治疗：点眼剂和/或眼膏细胞毒性制剂

适应证：复发性和顽固性患者 环磷酰胺：1～2mg/（kg·d），毒副作用大，难以长期应用 苯丁酸氮芥:①0.1mg/（kg·d），每3周调整一次剂量，最大量18mg/d②0.1mg/（kg·d）,待病情稳定后逐渐减量 硫唑嘌呤:1～2.5mg/（kg·d）免疫抑制剂

适应证：复发性和顽固性患者 环孢素A：5mg/（kg·d）,维持量2mg/（kg·d）

FK506：0.1～0.15mg/（kg·d）

46Behcet病概念

是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤