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医疗质控中心挂靠单位申请书申请单位申请专业联系人联系电话申请时间贵州省卫生健康委制一、单位基本情况名称类别综合性医院（）专科医院（）等级性质公立（）民营（）单位地址邮政编码联系电话电子邮箱法人代表联系人总占地面积平方米床位数张在岗人员数人是否能够在办公场所、专（兼）职人员、经费、设备等方面提供必要的支撑保障（是）（否）医院基本情况介绍注：须附《医疗机构执业许可证》正、副本复印件二、申请专业科室情况（一）人员情况1、整体情况职称结构总计人数卫生技术人员管理人员医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士学士专科及其他医护技人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业2、申请专业科室主要负责人情况姓名性别出生年月学历学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱个人情况简述（从大学至今）：目前在省级以上专科学术团体、专业杂志等任职情况：个人取得的科研成果情况（承担的省级以上项目、成果、专利、论著等）：（二）场地及设施总面积平方米专科床位数张三、申请专业科室情况介绍主要从以下几方面说明：本科室工作开展情况、本科室学科在全省影响力、本科室专业质控体系建设情况、本专业在省市县三级医疗机构中的信息化建设水平等。四、对全省本专业医疗质量控制工作思路需说明本专业质控体系建设、质控重点、质控方式；专业人才培养，信息化建设，质控结果运用等方面工作思路（不超过1500字）。申请单位意见：（公章）年月日卫生健康行政部门意见：（公章）

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