严重肺部感染诊治策略

严重(yánzhòng)肺部感染诊治策略第一页，共五十六页。肺炎(fèiyán)的CRX第二页，共五十六页。肺炎损害(sǔnhài)的靶结构终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质(shízhì)炎症第三页，共五十六页。肺部感染(gǎnrǎn)的特点肺部感染是临床最常见的感染性疾病呼吸道感染的发病率和病死率居高不下肺炎居死亡最常见原因(yuányīn)的第6位占各种医院感染死亡原因的首位第四页，共五十六页。肺炎(fèiyán)发生率和病死率升高的原因病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染(gǎnrǎn)增加病原学诊断困难抗生素不合理使用致细菌耐药性增加人口贫困化第五页，共五十六页。肺炎(fèiyán)的分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎社区内接触传播入院前或入院后48h内通常容易治疗/可门诊治疗可以合并其它疾病住院患者的大部分入院后48h以上/在护理机构宿主防御系统功能低下对致病菌暴露机会增加较社区获得性肺炎更难治更容易对抗生素耐药*社区获得(huòdé)性感染可通过社区内(医院以外的环境)接触获得(huòdé)医院获得性感染(院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致第六页，共五十六页。肺炎的发生(fāshēng)机制宿主防御(fángyù)功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散进入，引起肺炎。细菌(xìjūn)进入呼吸道的过程直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染第七页，共五十六页。VAP的内源性吸入机制(jīzhì)健康人：45～70%睡眠时口咽分泌物微量吸入MV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90%气管(qìguǎn)导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏声门下腔隙容量：气管切开5～15ml；经鼻气管插管2～6ml；定植菌，菌量108～1010cfu/ml，是VAP的细菌储存库第八页，共五十六页。VAP的外源性吸入机制(jīzhì)呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散(kuòsàn)频繁的更换管道（24-48h）增加污染机会合理管道更换：7天一次为宜病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道第九页，共五十六页。重症肺炎(fèiyán)（CAP）意识障碍呼吸频率>30次/分PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气血压<90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大(kuòdà)≥50%尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析第十页，共五十六页。多变量分析筛筛选出的与病病死率相关的的独立危险(wēixiǎn)因素研究0.00014.71无效初始(chūshǐ)治疗0.0192.63菌血症0.0162.85休克(xiūkèè)0.00073.09严重基础疾病病p值相对危险度变量LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31重症肺炎病死死率相关的独独立危险因素素第十一页，共共五十六页。。感染的初始(chūshǐ)治疗与死亡率率*死亡率是指粗粗死亡率或感感染相关死亡亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者者，而不是其其他(qítā)研究中的肺炎炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始适当治疗起始不适当治疗Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAPVAP第十二页，共共五十六页。。欧洲CAP住住院患者(huànzhě)各种病原菌的的发病率MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025发病率(%)10个欧洲国家26个前瞻性研究5961例CAP住院患者30第十三页，共共五十六页。。肺炎(fèiyáán)病原菌的分布布频率（N＝＝4543））CAP(N=2221)HCAP(N=988)HAP(N=835)VAP(N=499)G+球菌％金葡菌25.546.747.142.5MRSA占全部金葡菌34.856.848.634.4链球菌（不分群）13.47.813.97.0肺链5.8G-菌％假单胞菌17.125.318.421.2流感杆菌12.2克雷伯菌属8.4大肠埃希菌6.4Chest2005;128:3854第十四页，共共五十六页。。中国(zhōnɡɡɡuó)的CAP流行行病学2003.12-2004.11我国社区获得得性肺炎患者(huànzhě)的病原体检测结果1N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中中华结核和呼呼吸(hūxī)杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)自2003-2004我我国7个城城市12个研研究中心，对对665例CAP患者病病原体监测第十五页，共共五十六页。。ICU-HAP最常见(chánɡɡjiàn)的病原菌铜绿假单胞菌菌肠杆菌属肺炎克雷伯菌菌不动杆菌属金黄色葡萄球球菌(pútááoqiúújūn)嗜麦芽窄食假假单胞菌第十六页，共共五十六页。。HAP发病(fābììng)时间与病原菌菌的关系早发(<5d)晚发(5-30d)第十七页，共共五十六页。。国内HAP的的病原菌谱病原菌菌株构成％绿脓杆菌124120.6克雷伯菌属60810.1大肠埃希菌3565.9肠杆菌属2784.6不动杆菌属2754.6嗜麦芽窄食单胞菌1001.7流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌831.4肺炎链球菌611.0荟萃(huìcuì)分析，全国1990－1998年，，6062株株菌第十八页，共共五十六页。。制定适当治疗疗方案(fāngààn)的要素微生物学资料料（体内外外敏感性的差差别）单药治疗和联联合治疗剂量(jìliààng)和用药频率与与疗程穿透性时机毒性产生耐药性的的危险既往抗生素应应用史KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第十九页，共共五十六页。。重症肺部感染染的流行病学学(liúxínɡbìnɡxué)要点HAP、VAP和HCAP常见需氧氧G-杆菌，，如铜绿假单单胞菌、肺炎炎克雷白菌、、不动杆菌属属，或G+球球菌如金黄色色葡萄球菌，，多为MRSA，由厌氧氧菌所致VAP少见军团菌发病率率变化较大免疫功能正常常病人，真菌菌和病毒感染染并不常见病人群体、医医院和ICU类型不同(bùtóónɡ)，MDR发生生率不同(bùtóónɡ)。MDR病原体体多从病情严严重、有基础础疾病、有发发生HCAP危险因素、、晚发性HAP和VAP的病人中分分离得到第二十页，共共五十六页。。经验性治疗(zhìliáo)尽早的、适当当的抗菌治疗疗可以降低病病死率选用适当的足足够覆盖病原原菌的抗生素素重症肺炎需要要“重锤猛击击”经验性治疗需需要考虑(kǎolǜǜ)：当地病原菌流流行病学资料料MDR的危险险因素第二二十十一一页页，，共共五五十十六六页页。。HAP-MDR的的危危险险(wēixiǎǎn)因素既往90天内曾曾经使用用过抗菌菌药物住院时间间(shííjiāān)为5天或或更长社区或其其他医疗疗机构中中抗生素素耐药频频率高免疫抑制制性疾病病和/或或免疫抑抑制剂治治疗ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388第二十二二页，共共五十六六页。降阶梯(jiēētī)治疗的抗抗生素选选择重症HAP免疫低下下并发HAP先期已接接受抗生生素治疗疗机械通气气(tōngqì)大于1周周的VAP可能产ESBLs菌株株感染（应用(yìngyòòng)碳青霉烯烯类抗菌菌素的指指征）第二十三三页，共共五十六六页。经验性治治疗(zhììliááo)HAP指指南1HAP/VAP/HCAP是否多重耐药的危险因素(先前用过抗生素及住院，免疫抑制或当地资料)广谱抗生素:抗假单胞菌的第三或第四代头胞菌素抗假单胞菌的碳青酶烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合抗假单胞菌的氟喹诺酮类氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素*相对窄谱抗生素:头胞曲松第三或第四代喹诺酮类氨卞西林/舒巴坦厄他培南HAP:医院院获得(huòòdé)性肺炎;VAP:呼呼吸机机相关性性肺炎;HCAP:医护护相关性性肺炎*如果有MRSA危险因因素或者者当地发发生率很很高1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.第二十四四页，共共五十六六页。抗生素对对耐药菌菌的选择择(xuǎǎnzéé)作用第三代头头孢菌素素耐万古霉霉素的肠肠球菌（（VRE）产ESBL的克克雷白菌菌、大肠肠埃希菌菌耐ß-内内酰胺类类的大肠肠杆菌、、不动杆杆菌艰难梭状状芽孢(yábāo)杆菌喹诺酮类类耐甲氧西西林金黄黄色葡萄萄球菌（（MRSA）耐喹诺酮酮革兰阴阴性杆菌菌（铜绿绿假单孢孢菌）PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341––S345.第二十五五页，共共五十六六页。临床(línchuánɡ)主要的耐耐药细菌菌革兰阳性性(yángxììng)球菌葡萄球菌菌：MRSA，，VISA肺炎链球球菌：PNSSP（（PRSA，PISP）肠球菌：：VRE革兰阴性性杆菌肠杆菌科科细菌如如大肠、、肺杆：：ESBLs，，AmpC糖非发发酵菌菌如绿绿脓、、不动动：耐碳青青霉烯烯类泛耐药药第二十十六页页，共共五十十六页页。HAP病原原体的的目标标(mùùbiāo)治疗A对铜绿绿假单单孢菌菌肺炎炎，推推荐采采用联联合(liánhéé)治疗（（单药药治疗疗耐药药发生生率很很高）），虽虽然联联合(liánhéé)治疗不不一定定能预预防耐耐药发发生，，但联联合(liánhéé)治疗主主要是是为了了避免免不合合理以以及无无效治治疗不动杆杆菌属属肺炎炎，最有效效的药药物是是碳青青霉烯烯类、舒巴巴坦和和多粘粘菌素素。目目前还还没有有资料料表明明联合合治疗疗可以以改善善临床床结果果2005,ATS第二十十七页页，共共五十十六页页。HAP病原原体的的目标标(mùùbiāo)治疗B对于ESBL（（+））的肠肠杆菌菌科，，应该该避免免单一一使用用三代代头孢孢，最有效效的药药物是是碳青青霉烯烯类。。（II类证证据））对于MDRG－菌肺炎炎，可可以考考虑吸吸入氨氨基糖糖甙类类或多多粘菌菌素，，尤其其是对对全身身用药药无改改善者者（II类类证据据）。。（有有关这这种治治疗(zhìliáo)还需要更多多的研究））第二十八页页，共五十十六页。铜绿(tónglǜ)假单胞菌感感染的抗菌菌药物选择择青霉素类：：哌哌拉西林林、美洛西西林、阿洛洛西林头孢菌素类类：头孢他他啶、头孢孢哌酮、头头孢吡肟酶抑制剂剂合剂(héjì)：头孢哌哌酮-舒舒巴坦哌拉西林林-三唑唑巴坦替卡西林林-克拉拉维酸碳青霉烯烯类：亚亚胺培南南、美罗罗培南、、帕尼培南南氟喹诺酮酮类：环环丙沙星星氨基糖苷苷类：阿阿米卡星星、庆大大霉素第二十九九页，共共五十六六页。泛耐药铜铜绿(tónglǜǜ)假单胞菌菌感染治治疗策略略常见感染染VAP术后腹腔腔感染ICU重重症患者者治疗多粘菌素素B、E：肾毒毒性、神神经系统统不良反反应下述抗菌菌药大剂剂量联合合(liáánhéé)？头孢哌酮酮-舒巴巴坦、哌哌拉西林林-他唑唑巴坦磷霉素、、环丙沙沙星、阿阿米卡星星、利福福平新药研发发？联合丙球球、胸腺腺肽第三十页页，共五五十六页页。不动杆菌菌感染(gǎnrǎn)的抗菌药药物选择择青霉素类类：哌哌拉西西林(xīlín)头孢菌素素类：头头孢他啶啶、头孢孢哌酮、、头孢吡吡肟含酶抑制制剂：头头孢哌酮酮-舒巴巴坦氨苄西林林-舒巴巴坦哌拉西林-三三唑巴坦碳青霉烯类：：亚胺培南、、美罗培南、、帕尼培南，等氟喹诺酮类：：环丙沙星氨基糖苷类：：阿米卡星、、庆大霉素第三十一页，，共五十六页页。泛耐药不动杆杆菌感染的治治疗(zhìliáo)策略常见感染及治治疗与泛耐药药铜绿假单胞胞菌相仿(xiāngfǎng)不同之处四环素类，如如多西环素、、米诺环素有有一定作用甘氨酰环素类类药物：替加加环素比四环环素类强第三十二页，，共五十六页页。嗜麦芽窄食单单胞菌感染(gǎnrǎǎn)的治疗复方磺胺甲噁噁唑（SMZco）β内酰胺酶酶抑制剂合剂剂(héjìì)头孢哌酮-舒舒巴坦替卡西林-克克拉维酸哌拉西林-三三唑巴坦环丙沙星阿米卡星（敏敏感率低）第三十三页，，共五十六页页。常见(chánɡɡjiàn)革兰阳性菌金黄色葡萄球球菌凝固酶阴性(yīnxììng)葡萄球菌肠球菌肺炎链球菌-溶血性链球菌菌草绿色链球菌菌第三十四页，，共五十六页页。金黄色葡萄球球菌(pútááoqiúújūn)肺炎第三十五页，，共五十六页页。ICU与MRSA美国医院感染染监测(jiāncè)系统报告：金葡菌是肺炎炎最常见病原原菌（17%、1992-1998）金葡菌是血液液感染第二位位最常见病原原菌（12%）MRSA分离离率高（53.5%、1999）与前5年（1994-1998）相相比，升高了了40%RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22李毅,等.ICU细细菌(xìjūn)耐药性监测.北京医学学,2002;24(1):3-5北京协和医院院：MRSA高达(ɡāodá)87%第三十六页，，共五十六页页。1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA基本(jīběn)特点金黄色葡萄球球菌（SA）通常寄居在在皮肤或鼻腔腔（25%-30%）1医源性MRSA感染多发生于于医院或医疗疗机构中1-3，特别(tèbiéé)常见于老年人人和危重患者者1MRSA感染主要涉及及肺炎、皮肤肤/皮肤软组组织感染、血血流感染及骨骨感染等1MRSA传播是通过直直接或间接与与MRSA感染患者接触触所致1第三十十七页页，共共五十十六页页。MRSA的的抗生生素选选择(xuǎnzéé)明确的的MRSA肺炎炎目标标治疗疗首选糖糖肽类类抗生生素（（替考考拉宁宁或万万古霉霉素））疑似MRSA的的经验验治疗疗取决于于当地地(dāāngdìì)MRSA分分离率率和病病情的的轻重重ICU中MRSA分分离率率高达达50%以以上怀疑MRSA，，大多多经验验性使使用糖糖肽类类抗生生素RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22第三三十十八八页页，，共共五五十十六六页页。。临床床(líínchuáánɡɡ)选择择万古古霉霉素素血培培养养+、、凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌血清清(xuèèqīīng)浓度度高高、、红红人人综综合合征征、、肾肾毒毒性性替考考拉拉宁宁金葡葡菌菌、、肠肠球球菌菌肺组组织织浓浓度度高高利奈奈唑唑胺胺上皮皮衬衬液液浓浓度度高高、、中中枢枢感感染染第三三十十九九页页，，共共五五十十六六页页。。重症症肺肺部部感感染染的的临临床床微生生物物学学(wēēishēēnɡɡwùùxuéé)策略略定量量培培养养对对诊诊断断HAP具具有有较较好好的的敏敏感感性性和和特特异异性性保护护性性标标本本刷刷（（PSB））≥≥103cfu/ml肺泡泡灌灌洗洗液液(BAL)≥≥104cfu/ml达到两个个目的明确(míngquè)新出现的的症候是是否为肺肺炎肺炎的病病原学诊诊断第四十页页，共五五十六页页。指南(zhǐǐnán)推荐的HAP短短程治疗疗初期经验验性治疗疗，应尽尽量缩短短疗程致病菌不是铜绿绿假单胞胞菌，而且治治疗反应应良好，，可以从从14～～21天天缩短至至7天以以内（I类证据据）短疗程策策略(cèlüè)的优势减少抗生生素对病病原菌的的选择性性压力减少患者者经济负负担和住住院时间间2005ATS第四十一一页，共共五十六六页。耐药菌的的抗生素素选择(xuǎǎnzéé)MRSA：万古古霉素、、替考拉拉宁、利利奈唑胺胺PRSP：头孢孢曲松、、头孢噻噻肟、呼呼吸(hūxī)喹诺酮等等ESBL：三代代头孢＋＋-内酰酰胺酶抑制剂碳青霉烯烯类、氨曲南南、哌拉拉西林＋＋他唑巴巴坦第四十二二页，共共五十六六页。重症肺炎炎(fèiyán)的重点提提示重症肺炎炎没有第第二次机机会初次治疗疗不宜(bùyí)窄谱抗生生素耐药病原原体选择择适当的的抗生素素免疫治疗疗、支持持治疗第四十三三页，共共五十六六页。疗效(liááoxiào)评价与方方案调整整第四十四四页，共共五十六六页。特殊(tèshū)概念肺炎疗效效评价：：临床、细细菌学、、影象学学三方面面评价。。进展性肺肺炎：指预期吸吸收时间间内，X线异常常出现扩扩展，且且伴临床床症状恶恶化。消散延迟迟性肺炎炎：免疫健全全患者，，经抗菌菌治疗后后，发热热消退、、症状改改善，而而第4周周胸部X线异常常消散<50%。慢性肺炎炎：免疫健全全患者，，接受通通常(tōngcháng)有效的抗抗菌治疗疗，但临临床症状状和胸部部X线异异常>1月。第四十五五页，共共五十六六页。治疗(zhììliááo)无效的原原因和处处理未能覆盖盖致病菌菌或细菌菌耐药痰培养；；调整抗抗生素；；病原学学检查特殊病原原体感染染结核、真真菌、病病毒、卡卡氏肺孢孢子菌或或地方性性感染相应检查查和侵袭袭性检查查；调整整抗生素素方案宿主因素素或伴并并发症（（如脓胸胸、迁徙徙性病灶灶(bìngzàào)）糖尿病等等；检查查和确认认，进行行相应的的处理非感染性疾病病被误诊为肺肺炎病史、体检、、辅助检查、、确诊第四十六页，，共五十六页页。抗感染治疗(zhìliáo)的失败耐药性（天然然、获得）：：对前者可通过过敏感试验来来避免，值得得注意的是体体外敏感试验验的假阳性结结果，即在未未暴露于β-内酰胺类抗抗生素的病人人，其致病原原若为假单胞胞菌或肠杆菌菌等产酶菌，，体外试验显显示敏感并提提示β-内酰酰胺类药物为为合适选药，，可病人一旦旦接受最初剂剂量的治疗即即可诱导细菌菌产生高水平平的耐药；解剖屏障限制制：如肺脓肿、脓脓胸、囊性纤纤维化及细菌菌生物被膜形形成等均限制制了抗生素的的浓度积聚及及效能发挥；；药理学因素：：给药剂量、间间隔(jiàngé)、方式的缺陷陷，可能造成成感染部位难难于达到有效效抑、杀菌浓浓度，如氨基基糖甙类的渗渗透性较差，，又具浓度依依赖性及后效效应长特点，，庆大霉素、、妥布霉素Cpeak≥≥7mg/l、阿米卡星星≥28mg/l方能达达到满意疗效效，可将一日日总剂量一次次投药；免疫缺陷：感染病原的最最后清除依赖赖于药物和免免疫的双重作作用。第四十七页，，共五十六页页。失败的其它原原因：二重(èrzhònɡ)感染？发生率：12～15%相关死亡率：：67%与正常菌群失失调及选择性性抗菌谱致非非优势(yōushì)菌定植和过度度繁殖有关最具耐药性和和致死性的仍仍是多重耐药药的非发酵菌菌、MRSA、肠杆菌科科及真菌等复发性肺炎：：铜绿假单胞胞菌肺炎35～50%第四十八页，，共五十六页页。失败的机体原原因(yuányīn)：器官功能不不全感染性休克或或进展性SIRS，但无无证据显示是是由于抗生素素选择不当所所致MODS，尤尤其是ARDS可导致持持续