三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜

《三级综合医院评审(pínɡshěn)标准细则》

医疗质量管理要点解读

戴晓娜浙江大学医学院附属(fùshǔ)第二医院第一页，共五十八页。一、标准(biāozhǔn)分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性16315第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章

医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章

护理管理与质量持续改进15303第六章医院管理111606合计66734450第七章日常统计学评价(píngjià)指标第二页，共五十八页。二、评估(pínɡɡū)方法ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准评估结果(jiēguǒ)表达第三页，共五十八页。检查(jiǎnchá)方法追踪检查法文档审查(shěnchá)人员访谈暗访第四页，共五十八页。重点(zhòngdiǎn)访查(fǎnɡchá)方法病历查阅病人访谈人员访谈现场(xiànchǎng)查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗ICU药剂科追踪实例——急性心肌梗死急诊第五页，共五十八页。系统(xìtǒng)评估绩效(jìxiào)可及性适宜性有效性安全性学科(xuékē)内科外科妇科儿科功能药物管理患者服务感染控制第六页，共五十八页。四、新的关注点医院(yīyuàn)系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制第七页，共五十八页。（一）质量与安全(ānquán)管理组织医院质量与安全(ānquán)管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组第八页，共五十八页。对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量(zhìliàng)与安全管理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全管理培训第九页，共五十八页。（二）质量(zhìliàng)数据库第十页，共五十八页。质量(zhìliààng)管理三三部曲曲质量(zhìliààng)控制质量(zhìliààng)计划质量改改进（三））持续续质量量改进进朱兰大大师第十一一页，，共五五十八八页。。（三））持续续质量量(zhìliààng)改进质量指指标数数据验验证改改进成成效(chéngxiàào)质量检检查结结果验验证改改进成成效运用用质质量量管管理理工工具具和和方方法法开开展展CQI（持持续续质质量量改改进进））项项目目FOCUS-PDCA品管管圈圈第十十二二页页，，共共五五十十八八页页。。质量量(zhììliààng)管理理七七工工具具第十十三三页页，，共共五五十十八八页页。。质量量管管理理(guǎǎnlǐǐ)的常常用用方方法法与与工工具具第十十四四页页，，共共五五十十八八页页。。五、、标标准准(biāāozhǔǔn)要点点解解读读第十十五五页页，，共共五五十十八八页页。。一、、质量量与安安全全管理理(guǎǎnlǐǐ)组织织有医医院院、、科科室室的的质质量量管管理理责责任任体体系系，，院院长长为为医医院院质质量量管管理理第第一一责责任任人人，，负负责责制制定定医医院院质质量量与与患患者者安安全全管管理理方方案案(fāāngààn)，定定期期专专题题研研究究医医院院质质量量和和安安全全管管理理工工作作，，科科主主任任全全面面负负责责科科室室质质量量管管理理工工作作，，履履行行科科室室质质量量管管理理第第一一责责任任人人的的管管理理职职责责第十十六六页页，，共共五五十十八八页页。。二、、医医疗疗质质量量管管理理与与持持续续(chííxùù)改进进4.2.1有医医疗疗质质量量管管理理和和持持续续改改进进方方案案(fāāngààn)，并组织织实施有医疗质质量管理理和持续续改进实实施方案案及相配配套制度度、考核核标准、、考核办办法、质质量指标标有医疗质质量关键键环节、、重点部部门管理理标准与与措施第十七页页，共五五十八页页。4.2.2.2执行医疗疗质量管管理制度度，重点点(zhòòngdiǎn)是核心制制度4.2.2.3有临床技技术操作作规范和和临床诊诊疗指南南4.2.3坚持“严格要要求、严密组组织、严谨态态度”，强化化“基础理论论、基本知识识、基本技能能”培训与考考核二、医疗质量量管理与持续续(chíxùù)改进第十八页，共共五十八页。。4.2.4建立医疗风险险(fēngxiǎn)防范确保患者者安全的机制制，按规定报报告医疗安全全（不良）事事件与隐患缺缺陷，不隐瞒瞒和漏报医疗风险识别别、评估、分分析、处理和和监控不良事件主动动报告落实患者安全目标标相关知识、技技能的教育与与培训二、医疗(yīliááo)质量管理与持持续改进第十九页，共共五十八页。。4.3.5.1实行高风险技技术操作的卫卫生技术人员员授权制度。。（★重点））4.3.5.2建立相应的资资格许可授权权程序及考评评(kǎopínɡ)标准，对资格格许可授权实实施动态管理理。（★重点点）三、医疗技术术(jìshùù)管理第二十页，共共五十八页。。建立(jiànlì)临床路径统计计工作制度，，定期对进入入临床路径患患者进行平均均住院日、住住院费用、药药品费用、非非预期再手术术率、并发症症与合并症、、死亡率等指指标的统计分分析4.4.6制定相关的的制度与程程序保障卫卫生部文件件规定上报报的单病种种质量指标标信息，做到正确、可可靠、及时时四、临床路路径与单病病种质量(zhìliàng)管理与持续续改进第二十一页页，共五十十八页。为出院患者者提供规范范的出院医医嘱和康复复指导意见见对各临床(línchuáánɡ)科室出院患患者平均住住院日有明明确的要求求五、住院诊诊疗管理(guǎnlǐ)与持续改进进第二十二页页，共五十十八页。六、手术治治疗管理(guǎnlǐ)与持续改进进4.6.1.1有手术医师师资格分级级授权(shòuquán)管理制度与与规范性文文件4.6.7.2手术后并发发症的风险险评估和预预防措施到到位第二十三页页，共五十十八页。七、麻醉管管理(guǎnlǐ)与持续改进进有麻醉复苏苏室患者转转入、转出出标准与流流程（★重重点）建立麻醉科科与输血(shūxuè)科的有效沟沟通，积极极开展自体体输血(shūxuè)，严格掌握握术中输血血(shūxuè)适应证，合合理、安全全输血(shūxuè)第二十四页页，共五十十八页。八、急诊科科管理与持持续(chíxù)改进加强急诊检检诊、分诊诊，及时救救治急危重重症患者，，有效(yǒuxiào)分流非急危危重症患者者4.8.4.3有保证相关关人员及时时参加急诊诊抢救和会会诊的相关关制度。其其他科室接接到急诊科科会诊申请请后，应当当在规定时时间内进行行急诊会诊诊（★重点点）第二十五页页，共五十十八页。九、重症医医学科管理理与持续(chíxù)改进重症医学科科布局、设设备设施符符合《重症医学科科建设与管管理指南（（试行）》的基本要求求（★重点点）4.9.2.1有重症医学学科工作制制度、岗位位职责和技技术规范、、操作规程程。重症监监护患者入入住、出科科符合指征征，实行““危重程度度(chéngdù)评分”（（★重点））第二十六页页，共五十十八页。十、感染性性疾病(jíbììng)管理与持续续改进落实预检分分诊制度，，实行首诊诊负责制，，及时报告告疫情，规规范接诊和和治疗传染染病患者4.10.5.1定期对全体体工作人员员进行传染染病防治知知识和技能能的培训与与传染病处处置(chǔǔzhìì)演练练第二二十十七七页页，，共共五五十十八八页页。。十一一、、中中医医管管理理(guǎǎnlǐǐ)与持持续续改改进进中医医科科设设置置(shèèzhìì)符合合卫卫生生部部《综合合医医院院中中医医临临床床科科室室基基本本标标准准》等法法规规基基本本要要求求医院院根根据据医医疗疗资资源源情情况况设设置置中中药药房房与与中中药药煎煎药药室室，，应应当当符符合合卫卫生生部部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药药煎药室管理理规范》等法规的要求求第二十八页，，共五十八页页。十二、康复(kāngfù)治疗管理与持持续改进进行康复治疗疗必要性的评评估，并给予予(jǐyǔ)规范指导功能康复的过过程与训练的的效果有记录录，康复治疗疗训练的人员员具备相应的的资质评估康复治疗疗的效果第二十九页，，共五十八页页。十三、疼痛治治疗管理(guǎnlǐ)与持续改进依据服务范围围，建立疼痛痛评估、疗效效评估与追踪踪随访等相关关制度，规范范开展(kāizhǎn)诊疗活动依据服务的范范围，为患者者提供疼痛知知识教育，履履行知情同意意手续有疼痛治疗常常见并发症的的预防规范与与风险防范程程序，有相关关培训教育第三十页，共共五十八页。。十四、精神科科疾病的管理理与持续(chíxùù)改进为精神神残障障者其其他躯躯体疾疾患提提供多多科联联合诊诊疗服服务，，有常常见并并发症症的预预防规规范与与风险险防范范(fáángfààn)流程，，有相相关培培训教教育为精神神残障障者提提供出出院康康复指指导与与随访访第三十十一页页，共共五十十八页页。十五、、药事事和药药物使使用管管理(guǎnlǐǐ)与持续续改进进加强药药剂管管理，，规范范采购购、储储存、、调剂剂，有有效控控制(kòòngzhì)药品质质量，，保障障药品品供应应4.15.3执行《处方管管理办办法》，开展展处方方点评评，促促进合合理用用药抗菌药药物管管理有有适当当的组组织，，并制制定章章程，，明确确职责责，对对抗菌菌药物物的不不合理理使用用有检检查、、干预预和改改进措措施（（★重重点））第三十十二页页，共共五十十八页页。实施药药品不不良反反应和和用药药错误误报告告制度度，建建立有有效的的药害害事件件调查查、处处理程程序（（★重重点(zhòngdiǎǎn)）配备临临床药药师，，参与与临床床药物物治疗疗，提提供用用药咨咨询服服务，，促进进合理理用药药十五、、药事事和药药物使使用管管理(guǎnlǐǐ)与持续续改进进第三十十三页页，共共五十十八页页。十六、、临床床检验验管理理(guǎnlǐǐ)与持续续改进进临床检检验项项目满满足临临床需需要急诊检检验服服务危急值值报告告制度度(zhìdù)新项目目审批批第三十十四页页，共共五十十八页页。十六、、临床床检验验管理理与持持续(chíxù)改进实验室室安全全生物安安全分分区合合理，，有明明确的的实验验室生生物安安全等等级标标志充分的的安全全防护护设施施消防安安全职业暴暴露后后应急急预案案消毒措措施(cuòshīī)废弃物物、废废水的的处置置化学危危险品品第三十十五页页，共共五十十八页页。十六、、临床床检验验(jiǎnyààn)管理与与持续续改进进检验报报告及及时、、准确确(zhǔnquè)、规范范，严严格审审核制制度检验与与临床床的科科间协协调会会议制制度POCT项目LIS系统第三十十六页页，共共五十十八页页。十七、、病理理(bììnglǐǐ)管理与与持续续改进进4.17.1.1病理科应应具有与与其功能能和任务务相适应应的服务务项目有医院感感染控制制与环境境安全管管理程序序与措施施，遵照照实施并并记录。。环境保保护及人人员(rényuáán)职业安全全防护符符合规定定及时提供供规范的的病理诊诊断报告告，有严严格审核核制度第三十七七页，共共五十八八页。十八、医医学影像像管理(guǎǎnlǐǐ)与持续改改进建立规章章制度，，落实岗岗位职责责，执行行技术操操作规范范，提供供规范服服务，保保护患者者隐私，，实行质质量控制制，定期期进行图图像质量量评价提供规范范的医学学影像诊诊断报告告，有审审核制度度，有疑疑难病例例分析与与读片制制度和重重点病例例随访(suíífǎǎnɡ)与反馈制制度第三十八八页，共共五十八八页。十九、输输血(shūūxuè)管理与持持续改进进4.19.3.1严格掌握握输血适适应证，，做到科科学、合合理用血血开展输血血质量(zhììliààng)全程监控控，制订订、实施施控制输输血感染染的方案案，严格格执行输输血技术术操作规规范第三十九九页，共共五十八八页。二十、医院感染染(gǎnrǎn)管理与与持续续改进进参考资资料《医院感感染管管理办办法》《医院感感染监监测(jiāncè)规范》《医院消消毒技技术规规范》《医院消消毒供供应中中心清清洗消消毒及及灭菌菌技术术操作作规范范》《医院消消毒供供应中中心清清洗消消毒及及灭菌菌效果果监测测标准准》《医院隔隔离技技术规规范》第四十十页，，共五五十八八页。。医院感感染(gǎǎnrǎn)管理与与持续续改进进4.20.1有医院院感染染管理理组织织，与与医院院功能能和任任务及及临床床工作作相匹匹配部门、、委员员会、、科室室有相应应的规规章制制度，，将医医院感感染的的预防防与控控制(kòòngzhì)贯彻于于所有有医疗疗服务务中第四十十一页页，共共五十十八页页。医院感感染管管理(guǎnlǐǐ)与持续续改进进4.20.3监测(jiāncè)重点环环节、、重点点人群群与高高危险险因素素，采采用监监控指指标管管理，，控制制并降降低医医院感感染风风险目标性性监测测全院综综合性性监测测医院感感染暴暴发报报告流流程与与处置置预案案第四十十二页页，共共五十十八页页。医院感感染管管理与与持续续(chíxù)改进执行手手卫生生规范范，实实施依依从性性监管管与改改进活活动手卫生生知识识(zhīshi)知晓率率100%洗手方方法正正确率率≥95%检查方方法：：明查查、暗暗访第四十十三页页，共共五十十八页页。医院感感染管管理(guǎnlǐǐ)与持续续改进进应用感感染管管理信信息与与指标标，指指导临临床合合理使使用抗抗菌药药物细菌耐耐药监监测及及预警警机制制(jīīzhì)围术期期抗菌菌药物物规范范使用用第四十十四页页，共共五十十八页页。医院感感染管管理与与持续续(chíxù)改进消毒(xiāodú)隔离工工作符符合要要求重点部部门、、重点点部位位重症医医学科科、新新生儿儿病房房、产产房、、手术术室、、导管管室、、内镜镜室、、感染染性疾疾病科科、口口腔科科、消消毒(xiāodú)供应中中心第四十十五页页，共共五十十八页页。医院感染管管理与持续续(chíxù)改进医院感染监监测指标体体系有监测信息息收集与反反馈渠道，，保证信息息质量，保保存(bǎocún)原始记录文文件定期对监测测信息进行行分析讨论论、持续改改进信息上报第四十六页页，共五十十八页。依法取得相相应诊疗科科目及人员员的执业资资质介入(jièrù)诊疗应急预预案与工作作流程大型仪器设设备保养、、维护、维维修记录完完整医师、医技技和护理人人员经介入入治疗专业业技术培训训合格有介入诊疗疗医师资质质的授权管管理二十一、介介入(jièrù)诊疗管理与与持续改进进第四十七页页，共五十十八页。介入诊疗(zhěnliáo)管理与持续续改进掌握介入诊诊疗技术的的适应证和和禁忌症，，履行知情情同意有介入诊疗疗器材登记记制度，器器材来源(láiyuán)可追溯环境保护及及工作人员员职业健康康防护符合合规定第四十八页页，共五十十八页。二十二、血血液净化(jìnghuà)管理与持续续改进参考资料《血液透析室室基本(jīběěn)标准》《血液净化标标准操作规规程（2010版）》《医疗机构血血液透析管管理规范》《医疗废物管管理条例》《血液透析器器复用操作作规范》第四十九页页，共五十十八页。血液净化管管理与持续续(chíxù)改进分区布局、、设施设备备符合相关关规定血液透析机机与水处理理设备符合合要求透析液的配配制符合要要求，透析析用水化学学(huàxué)污染物、透透析液细菌菌及内毒素素检测达标标第五十页，，共五十八八页。二十三、临临床营养管管理(guǎnlǐ)与持续改进进开展临床营营养工作住院患者的的各类膳食食的适应证证和膳食应应用原则医师膳食医医嘱营养医师定定期查房，，参与临床床病历讨论论,完成重重点患者营营养病历记记录对住院患者者实施(shíshī)营养评估，，接受特殊殊、疑难、、危重及大大手术患者者的营养会会诊第五十一页页，共五十十八页。临床营养管管理(guǎnlǐ)与持续改进进营养风险筛筛查提供各类营营养不良/营养失衡患患者的营养养支持方案案营养与健康康宣传教育育服务出院时提供供膳食营养养指导住院患者治