外科护理学 第二十一章食管疾病病人的护理

第二十一章

食管疾病病人的护理1第一节解剖生理概要23第二节食管癌一、病因二、病理和分型三、临床表现四、辅助检查五、处理原则六、护理措施4一、病因

病因不明：化学物质如长期进食亚硝酸含量较高的食物。遗传因素和基因营养因素及微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；饮食因素吸烟、饮酒、进食过快过热过硬、喜食腌菜、隔夜剩菜；生物性病因（真菌）。食管慢性炎症刺激；维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；5二、病理与分型（一）病理和分型

髓质型

蕈伞型

溃疡型

缩窄型

腔内型（二）转移途径：直接扩散、淋巴转移、血行转移6髓质型：约占70%。食管壁明显增厚并向腔内外扩展，恶性程度高。7蕈伞型：约占10%，瘤体向腔内呈蘑菇样突出。X线钡餐；充盈缺损。8溃疡型：瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，边缘清楚。在X片上呈龛影。9食管癌浸润型(缩窄型）缩窄型（硬化型）：瘤体部位形成明显的环状缩窄，累计食管全周，较早出现梗阻症状。在X线钡餐上，表现为明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。10三、临床表现及诊断（一）症状

1.早期无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。

2.中晚期进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二）体征锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。11四、辅助检查1.食管吞钡造影1）食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。2）充盈缺损。3）局限性管壁坚硬，蠕动中断。4）龛影。5）食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。2.内镜及超声内镜检查3.放射性核素检查4.气管镜检查5.CT1213141516五、处理原则以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗内镜治疗手术治疗：非开胸及开胸食管癌切除术。放射治疗化学治疗其他17六、护理评估

术前评估1.健康史2.身体状况3.心理-社会状况术后评估1.术中情况2.生命体征3.伤口及各引流管情况4.并发症18七、护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量2.体液不足3.焦虑4.潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄19八、护理措施术前护理术后护理20术前护理

1.心理护理2.营养支持和维持水、电解质平衡3.术前准备（1）呼吸道准备（2）胃肠道准备21

胃肠道准备

（1）出现梗阻和炎症者，术前1周口服抗菌药物溶液（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。（3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用NS100ml加抗经鼻胃管菌药物冲洗食管和胃。（4）结肠代食管手术病人，术前3~5日口服抗生素；术前2日进食无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5）术日晨常规置胃管。22术后护理1.监测并记录生命体征2.饮食护理3.呼吸道护理4.胃肠道护理5.胸腔闭式引流的护理6.并发症的护理23饮食护理（1）术后吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食3~4日。禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）禁食期间持续胃肠减压，静脉补充营养和水分。（3）术后3~4日待肛门排气、胃引量减少后，拔除胃管。（4）胃肠减压管拔除24小时后，若无不适可进食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。24饮食护理（6）进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，3~4日待水肿消退后再继续进食。（7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经1~2个月后，此症状多可缓解。25术后护理1.监测并记录生命体征2.饮食护理3.呼吸道护理4.胃肠道护理5.胸腔闭式引流的护理6.并发症的护理26胃肠道护理（1）胃肠减压持续3~4日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。（2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。（3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。

27术后护理1.监测并记录生命体征2.饮食护理3.呼吸道护理4.胃肠道护理5.胸腔闭式引流的护理6.并发症的护理28胸膜腔闭式引流护理

按胸膜腔闭式引流常规进行护理。观察引流液量、性质、颜色，并认真记录。

29术后护理1.监测并记录生命体征2.饮食护理3.呼吸道护理4.胃肠道护理5.胸腔闭式引流的护理6.并发症的护理30

并发症的护理

出血吻合口瘘乳糜胸

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出血

观察并记录引流液的性状、量。若引流量持续2小时都超过4ml（kg·h），伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，应考虑有活动性出血，及时报告医师，并做好再次开胸的准备。32吻合口瘘临床表现护理（1）嘱病人立即禁食；（2）行胸腔闭式引流；（3）加强抗感染治疗及营养支持；（4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；（5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。33乳糜胸临床表现大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP↓，脉率↑，重者可发生休克。护理（1）密切观察有无上述症状。（2）胸腔闭式引流。（3）同时采用静脉营养支持治疗。（4）行胸导管结扎术。

34本章重点掌握：食管癌术前消化道准备；食管癌术后胃肠减压护理、饮食护理。熟悉：食管癌、乳糜胸、吻合口瘘的临床表现。了解：食管癌的病因、乳糜胸及吻合口瘘的护理。35AnyQuestions?36病例分析1【病史】患者，男，17岁。因刀刺伤左侧胸壁半小时入院。患者半小时前被抢劫时匕首刺伤左侧胸壁，伤后立即感胸痛剧烈，乏力，呼吸困难，头昏，被同学送至吉大一院，给予收入院治疗。既往体健。【体格检查】入科时查体：T38℃、P110次/min、R30次/min、BP80/50mmHg。神清、急性痛苦面容，皮肤粘膜苍白，左胸壁腋后线第6肋间隙处有一长约2cm的锐器创口，创缘整齐，无明显血液流出，胸部听诊左侧呼吸音消失，叩诊左胸上部为鼓音，下部为浊音。可能的医学诊断？左侧血气胸

37患者存在哪些护理问题？气体交换受损心输出量减少疼痛焦虑/恐惧清理呼吸道无效潜在并发症肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞38护理措施（供讲课参考，可不显示在幻灯片中）现场急救维持正常呼吸功能病情观察维持正常心输出量减轻疼痛与不适预防感染床旁急救心理护理39病例分析1【住院经过】

病人在急诊予行胸腔闭式引流术、输液后收治入院。给予暂禁饮食，提供肠外营养支持；病人术后生命体征平稳，恢复良好，术后第2d进食流质后无不适，术后第4d起进食半流质。术后16日出院。40病例分析2患者杨某，男，61岁，于入院前20余天无明显诱因下出现咳嗽，伴咳痰，痰中带少量血丝。自觉胸闷，右上胸痛，伴肩背部疼痛。近日来，患者自觉乏力，胸闷胸痛加剧，遂来院就诊。胸部CT示：右上肺占位。可能的诊断？右肺癌41病例分析2患者于5日后在全麻下行右肺上叶癌根治术。先存在哪些护理问题？1.疼痛与手术切口有关2.清理呼吸道无效与咳痰无力有关3.营养不足与手术创伤、营养不良有关4.排便无效与术后长期卧床、摄入不足有关……42病例分析3男性患者，金某，男，66岁主诉：4月前无明显诱因出现进食梗阻感，开始进干硬食物时较为明显，进半流质、流质饮食梗阻感较轻，伴偶尔进食后胸骨后痛，疼痛呈针刺样，后来进半流质饮食如稀饭，也有明显的梗阻，偶有呕吐，呈泡沫样，无恶心、无黑便，在当地医院行庆大霉素等抗炎治疗，症状无明显好转，为求进一步诊疗来吉大一院就诊，收入胸外科，既往患者进食快,喜喝热茶，喜进干硬食物，吸烟史40年，每天平均1包，无其他不良嗜好。患者的临床诊断可能为？

食管癌43胃镜示食管鳞状细胞癌，积极行相关检查，无手术禁忌，遂行食管癌根治术。今日术后第3天，切口无渗血，置有胃管、营养管及胸管均固定通畅。现患者存在哪些护理问题？1.营养失调：与进食减少，肿瘤消耗有关2.清理呼吸道低效或无效：与术后疼痛有关3.焦虑：与管道的放置和担心疾病的预后有关4.潜在并发症：肺部感染、乳糜胸、出血、吻合口瘘44护理措施(病例分析参考答案，可不放入幻灯中）（1）密切监测生命体征，持续心电监护，注意观察体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化（2）呼吸道护理：病人麻醉清醒后告诉患者深呼吸，有效咳痰，雾化吸入，叩背排痰，刺激胸骨上窝，双手按压前后胸阔，减轻疼痛，辅助咳痰，保持呼吸道通畅。（3）营养支持，维持水电解质平衡：合理安排输液和饮食，保证每日总入量在2500-3500ml左右，定时抽血检测电解质。术后第三天，肠道功能恢复后开始行肠内营养，第一天注入米粉，少量盐，每次100-150ml,3小时一次，观察病人有无腹痛、腹胀、腹泻、便秘等不适，以后逐日增加奶粉、鸡蛋、鸡汤、排骨汤等，加强营养。鼻饲时注意温度保持在38-40℃，推注不可过快，鼻饲前后用20-50ml温开水冲洗营养管，防止堵塞。（4）管道护理：保持胸腔闭式引流管，胃肠减压管、十二指肠营养管的固定通畅，维持有效引流。定时挤压胸管，半卧位休息，鼓励深呼吸咳嗽，促进肺的复张。每日记录引流液的颜色、性质和量，有异常及时通知医生处理。引流液多时要勤挤压胸管，防止凝固性血胸形成。胃管不通畅时应低压冲洗，一旦脱出不可盲插，以免戳伤吻合口，引起吻合口瘘的发生。（5）并发症的预防与护理：加强呼吸道护理，防止肺不张、肺内感染的发生；严密观察胸管引流液的性质、颜色和量,指导患者术后禁食水，维持有效的胃肠减压，加强营养，预防和早期发现吻合口瘘及乳糜胸的发生，早期治疗。（6）吻合口瘘的护理：a.禁食水，直至吻合口瘘愈合，早晚刷牙，保持口腔清洁；b.监测生命体征变化，体温高者及时降温处理，出汗多者注意补充水分，勤翻身，防压疮发生。C.持续胸腔引流，保持引流管固定通畅，引流液多时随时更换，每日更换胸瓶，记录引流