哮喘诊治的资料

哮喘诊治的资料第1页/共36页2

哮喘的定义GINA2005

哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，从而产生喘息、气急、胸闷、咳嗽的反复发作，常在晚间或凌晨发作。这种发作通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗后缓解。第2页/共36页哮喘病人正常人气管镜下哮喘的本质：气道炎症第3页/共36页4流行病学特征发病率年龄差别性别差别城乡差别家族史：40%第4页/共36页5第5页/共36页6导致哮喘发生的危险因素宿主因素

遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖第6页/共36页7气道炎症气道高反应性症状过敏原职业性接触慢性气道改变哮喘的发生机制病毒感染气道阻塞第7页/共36页8发病机制免疫-炎症机制

1.变态反应机制

2.淋巴细胞免疫失调(Th1/Th2)3.细胞因子和炎症介质（ET-1、MMP）

4.黏附分子的作用神经机制气道高反应性第8页/共36页9临床表现症状咳嗽变异型哮喘体征重度哮喘的表现：心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀第9页/共36页10并发症发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张慢性并发症：慢支、阻塞性肺气肿、肺心病、支扩、间质性肺炎、肺纤维化第10页/共36页11实验室检查血液检查痰液检查呼吸功能检查血气分析X线检查特异性变应原的检测第11页/共36页12哮喘的诊断病史初症状类型体格检查肺功能测量测量变态反应状态以确定危险因素第12页/共36页13反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘哮喘的诊断第13页/共36页14诊断方法

1、支气管舒张试验:*

速效2受体激动剂(万托林)溶液泵或气雾剂吸入

15-20分钟后,喘息明显缓解,哮鸣音明显减少,FEV1上升12%,其绝对值增加200ml为阳性.

2、支气管激发试验

3、PEF变异率>20%有意义

最高PEF-最低PEF*PEF变异率=×100%

½(最高PEF+最低PEF）第14页/共36页15哮喘的分期与控制水平分级

第15页/共36页16临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时

体位可平卧喜坐位端坐呼吸

讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓

呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min

辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120＞120或脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg（成人）无，提示呼吸肌疲劳最初支气管扩张剂治疗后PEF占预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或100L/min或作用持续时间＜2h

PaO2(吸空气,mmHg)正常60~80＜60

PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45

SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90

pH值

降低哮喘急性发作期的分级第16页/共36页17治疗前的哮喘病情严重程度的分级≥预计值的80%变异率<20%≤2次/月<1次/周一级间歇发作≥预计值的80%变异率20-30%>2次/月但<1次/周>1次/周,但<1次/日可能影响活动和睡眠二级轻度持续预计值的60－79%变异率>30%≥1次/周每日有症状影响活动和睡眠三级中度持续<预计值的60%变异率>30%频繁每天有症状,频繁,体力活动受限四级严重持续PEF/FEV1夜间症状白天症状包括新发生的哮喘患者和暨往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者第17页/共36页18

完全控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何1周内出现以下1～2项特征）未控制（在任何1周内）白天症状无（或≤2次/周）＞2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药的次数无（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或≥正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值（或本人最佳值）的80%急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次非急性发作期控制水平分级第18页/共36页19左心衰竭慢性阻塞性肺疾病（COPD）上气道阻塞变态反应性肺浸润鉴别诊断第19页/共36页20

哮喘的治疗第20页/共36页21

吸入疗法增加疗效，减少不良反应吸入激素：基本治疗吸入2激动剂：迅速缓解症状普及应用率：5%治疗成功的关键第21页/共36页22吸入疗法的方法气雾剂气雾剂+储雾罐干粉吸入持续雾化第22页/共36页23第23页/共36页24第24页/共36页25准纳器使用简单、方便1打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至完全打开。2推开握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆--直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备3

吸入

将吸嘴放入口中。由准纳器，深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。继续屏气约10秒钟，关闭准纳器第25页/共36页26第26页/共36页27第27页/共36页28速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类全身性皮质激素吸入型糖皮质激素（ICS）吸入长效2激动剂口服长效2激动剂LABA抗白三烯药物茶碱类色甘酸钠尼多克罗米全身激素减量疗法快速缓解药物长期控制药物哮喘的治疗药物第28页/共36页

ICS:目前最有效的抗炎药物控制哮喘症状,减少哮喘发作的频率改善肺功能降低气道高反应性降低住院率减少死亡第29页/共36页哮喘教育和环境因素控制按需使用速效β2激动剂

按需使用速效β2激动剂

控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱哮喘控制治疗12345治疗级别－多数未治疗的哮喘患者，起始治疗应从第2级开始；如果首诊时有严重症状，提示哮喘未控制，起始治疗应从第3级开始。第30页/共36页治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平哮喘控制治疗治疗模式第31页/共36页

哮喘控制治疗控制水平治疗建议控制维持并寻求最低控制剂量部分控制考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制升级治疗直至达到哮喘控制急性加重按急性加重治疗升级降级治疗哮喘药物治疗方案仅供内部使用第32页/共36页哮喘急性发作：急诊的处理明显改善观察1小时以上稳定后回家临床评价：病史，体征，PEForFEV1吸入支气管舒张剂：每20分钟一次，连续3次吸氧（必要时）

部分改善/反应差全身使用激素明显改善

回家反应差入院呼吸衰竭入住ICU第33页/共36页

重