早产教学课件

powerful，simple，freepowerful，simple，free早产:规范与思考powerful，simple，free缩宫素发育异常前列腺素治疗？？营养沟通糖皮质激素抗生素阿托西班硫酸镁硝苯地平吲哚美辛安宝等评价powerful，simple，free早产的定义和分类早产的流行病学特征和危害早产的规范化处理powerful，simple，free早产的定义早产：妊娠满28周至不足37周分娩者。（中国）早产：妊娠满24周至不足37周分娩者。（美国）早产临产：妊娠<37周出现规律宫缩（每20分钟4次或60分钟8次）同时伴有宫颈的进行性改变（宫颈容受度≥80％），伴宫口扩张。（中国）powerful，simple，free早产的分类

分为自发性早产：未破膜自发早产未足月胎膜早破早产治疗性早产：妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。powerful，simple，free早产的流行病学特征powerful，simple，free早产的流行病学特征powerful，simple，free早产的危害早产儿预后与分娩孕周密切相关分类28－32周（极早早产）:

占远期神经系统发病率的50％，新生儿死亡率的60％34－37周（近足月早产）：

早产儿与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异30周前，胎儿在母体内增加1天，生存率提高3％？孕周与体重？powerful，simple，free早产的具体危害早产儿的近远期并发症近期并发症:呼吸窘迫综合征、脑室内出血、支气管肺发育不全、

早产儿视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、高胆红素血症、低血糖、红细胞减少等远期并发症:脑瘫、慢性肺部疾病、感知与运动发展缺陷及学习能力低下等powerful，simple，freeResultsofacommunity-basedevaluationof8523deliveries,1997–1998,ShelbyCounty,TennesseeMercerBMObstetGynecol2003;101:178–93.早产的危害？powerful，simple，free早产的规范化处理早产的高危因素早产的预测与诊断早产的治疗powerful，simple，free早产的高危因素(1)早产史；(2)晚期流产史；(3)年龄<18岁或>40岁；(4)患有躯体疾病和妊娠并发症；(5)体重过轻(体重指数≤18kg／m2)；(6)无产前保健，经济状况差；powerful，simple，free早产的高危因素(7)吸毒或酗酒者；(8)孕期长期站立，特别是每周站立超过40h；(9)有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；(10)多胎妊娠；(11)助孕技术后妊娠；(12)生殖系统发育畸形。超过50%的早产患者没有明显的危险因素！powerful，simple，free早产的预测早产的预测指标既往早产的次数及孕周细菌性阴道病孕期宫颈长度宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白

（fetalfibronectin，fFN）

powerful，simple，free早产的预测

漏斗宽漏斗长宫颈长度●超声:测量宫颈管长度及宫颈内口形态powerful，simple，free早产的预测:宫颈长度妊娠期宫颈长度正常值经腹：3.2-5.3cm经阴道：3.2-4.8cm经会阴：2.9-3.5cm宫颈长度>3.0cm是排除早产发生的较可靠指标对有先兆早产症状患者应动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义powerful，simple，free早产的预测：fFN的测定powerful，simple，free早产的预测：fFN的测定妊娠<20周fFN可以呈阳性改变妊娠22-35周fFN应为阴性妊娠>36周后fFN可以为阳性powerful，simple，free早产的预测：fFN的测定孕24-35周间（定性和定量>50ng/ml

）fFN阳性＋先兆早产症状预测早产敏感度50％左右特异度80－90％1周内分娩敏感度71％，特异度89％fFN阴性＋先兆早产症状1周内不分娩的阴性预测值为98％2周内不分娩的阴性预测值为95％fFN的重要临床意义：阴性预测值和近期预测的价值powerful，simple，free早产的预测宫颈长度和fFN检测联合应用：有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度<3.0cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增加。fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止同房powerful，simple，free阴道流血或血性分泌物早产的诊断规则宫缩不断加强，宫颈口扩张至4cm或胎膜早破→早产不可避免子宫收缩临床征象宫缩间隙≤10’,趋缩短;宫缩时间持续20-30”,趋延长→先兆早产表现规则宫缩,宫颈口进行性扩张至1cm，宫颈展平≥80%→早产临产powerful，simple，free早产的治疗治疗目的非常重要减少新生儿死亡率及新生儿病率。使用糖皮质激素可加速胎肺成熟，实现有效的“宫内转运”对伴发B族溶血性链球菌感染的先兆早产孕妇使用抗生素减少新生儿感染新生儿科观念powerful，simple，free早产的治疗治疗措施改善孕妇的营养状况补充叶酸（A类)充分的沟通精神治疗休息、左侧卧位powerful，simple，free早产的治疗治疗措施促胎肺成熟：产前使用糖皮质激素抑制宫缩控制感染促进胎儿生长发育宫内转运未足月胎膜早破（PPROM)powerful，simple，free孕周决定胎肺成熟度促胎肺成熟？胎肺成熟度24周前，胎肺发育不健全，肺表面活性物质转移至肺泡表面很少，早产儿存活率极低25－28周，胎肺解剖发育健全，但肺表面活性物质很少，早产儿存活率很低28－32周，肺表面活性物质生成增多，需高水平新生儿科支持，提高早产儿存活率32－34周，肺表面活性物质急剧增加，胎肺接近成熟，早产儿存活率增加大于34周，胎肺基本成熟，早产儿存活率明显增加糖皮质激素(B类）的应用powerful，simple，free糖皮质激素(B类）的应用肺泡表面活性物质在胎龄22～24周出现，至34周后迅速增加。产前使用糖皮质激素的作用增加肺泡表面活性物质、肺顺应性和最大肺容量，促进胎肺成熟,减少新生儿脑室出血（IVH）及坏死性小肠结肠炎的发生？。powerful，simple，free糖皮质激素的应用对所有孕24-33+6周间估计7日内有早产风险的患者应使用单疗程糖皮质激素。对孕32周前的胎膜早破患者推荐使用糖皮质激素。对孕32-33周之间的PPROM患者如不确定胎肺成熟可使用。开始使用糖皮质激素24小时后及1周内效果最佳。powerful，simple，free推荐对糖尿病孕妇使用糖皮质激素，但需严密监测血糖。单疗程使用母胎无明显副作用，尚无证据说明多疗程的益处。多疗程仅适于临床试验.有证据表明倍他米松优于地塞米松。用法：倍他米松12mgimqdx2次（间隔24小时）地塞米松6mgimq12hx4次糖皮质激素的应用powerful，simple，free糖皮质激素的使用我国早产指南（2007年）糖皮质激素的适应症：（1）妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者；（2）孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；(3)妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。糖皮质激素的禁忌证：临床已有宫内感染证据者。糖皮质激素的应用方法：地塞米松5mgimq12hX2日或倍他米松12mg，imqdX2日，羊膜腔内注射地塞米松10mg1次（适用于妊娠合并糖尿病患者）多胎妊娠则适用地塞米松5mgimq8hX2d，或倍他米松12mgimq18hX3次不推荐产前反复、多疗程应用

？早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案)中华妇产科杂志2007，42（7）498-500powerful，simple，free宫缩抑制剂使用指征和副作用1.硫酸镁；2.β2受体激动剂；3.催产素受体拮抗剂；4.钙通道阻滞剂；5.前列腺素合成酶抑制剂；powerful，simple，free宫缩抑制剂--硫酸镁（B类）有？目前临床广泛应用于抑制子宫收缩的传统药物拮抗钙离子，作用于子宫平滑肌细胞，松弛子宫平滑肌,抑制宫缩。扩张血管:改善肾血流，增加尿量，改善胎盘缺氧，提高胎儿存活率以及孕妇和胎儿血红蛋白对氧亲和力。保护脑细胞？powerful，simple，free宫缩抑制剂--硫酸镁硫酸镁用法：硫酸镁的首次负荷剂量为4-6g，半小时内静脉滴入，此后以1-2g／h的速度静脉点滴维持。宫缩抑制后继续维持4-6h后可逐渐减量，宫缩消失后继续点滴12h停药。用药时应监测呼吸、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度，血镁治疗有效浓度为1.7-3.0mmol／L。powerful，simple，free宫缩抑制剂--硫酸镁副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、

心跳停止、水肿胎儿：无负荷试验(NST)无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史powerful，simple，free硫酸镁—监测指标呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度血镁浓度1.5～2.5mmol／L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止准备10％葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用powerful，simple，free宫缩抑制剂--盐酸利托君（安宝）有？β2受体激动剂（B类）作用机理选择性刺激子宫平滑肌β2肾上腺素能受体降低细胞内钙离子浓度powerful，simple，free宫缩抑制剂--盐酸利托君（安宝）临床应用优势选择性作用于子宫平滑肌β2受体，抑制子宫平滑肌收缩频率与强度;显效时间快，有效延长妊娠天数，减少宫缩复发，提高分娩孕周;FDA批准和ACOG推荐的预防早产的药物.powerful，simple，free宫缩抑制剂--盐酸利托君（安宝）安宝用法平衡液500ml+安宝100mg（2支）静滴起始剂量5滴/min(0.05mg/min)每10min增加5滴直至宫缩被抑制最大量35滴/min（0.35mg/min）维持静点到宫缩完全停止后继续维持12-18小时以上逐渐减量后改安宝口服片剂powerful，simple，free宫缩抑制剂--盐酸利托君（安宝）安宝片剂维持治疗的用法结束输注前半小时,口服片剂10mg(1片),最初24h内Q2h服用,即12片/日此后10－20mg(1-2片)，Q4h－6h,即8-12片/日维持，维持7－10天根据孕妇个体差异酌情服用，以抑制宫缩为治疗目标powerful，simple，free宫缩抑制剂--盐酸利托君（安宝）用药期间的监护用药最初4-8小时心电监护，若心率稳定可改为定时监测各项生命体征注意宫缩情况用药前需做糖尿病筛查；妊娠期糖尿病者酌情应用安宝；注意监测血糖；必要时联合应用胰岛素血钾：需要监测血钾，必要时补钾长期应用者：肝功能监测powerful，simple，free宫缩抑制剂--盐酸利托君（安宝）注意事项母体心率反映了血中的药物浓度，可以用母体的心律评价临床剂量是否足够，如果母亲的心率没有达到一定水平，说明血浆的药物浓度没有达到治疗浓度。心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡控制。一般患者在静脉应用后1－2小时心血管反应可耐受。一般患者心率在100－120次／分钟范围内，宫缩会得到很好的抑制。孕妇和胎儿心率加快--评价安宝疗效的指标之一powerful，simple，free宫缩抑制剂--盐酸利托君（安宝）英国皇家妇产科学院建议在利托君使用期间：每15分钟监测脉搏和血压，心率不超过140次/分每4小时监测血糖每24小时检测电解质和肾功能严格记录出入量：输液量<2500ml/d注意肺部听诊powerful，simple，free安宝—禁忌症绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速powerful，simple，free安宝－副作用孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血powerful，simple，free宫缩抑制剂--阿托西班(Atosiban,依宝)催产素受体拮抗剂：为一合成多肽，是子宫蜕膜、胎膜上催产素受体的环状肽催产素竞争性拮抗剂，可抑制催产素诱发的宫缩。适应症：用于18岁以上，孕龄24～33周，胎儿心率正常的孕妇，在其规则性宫缩达每30分钟4次以上，每次持续至少30秒，并伴宫口扩张1～3cm（初产妇0～3cm）、宫颈消失50%以上的时候，推迟其即将出现的早产。powerful，simple，free宫缩抑制剂--阿托西班(Atosiban,依宝)用法用量：初始剂量为6.75mg，紧接着用本品300μg/分钟持续3小时大剂量输注；然后以本品100μg/分钟低剂量输注，最多达45小时,持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总剂量不宜超过330mg。治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗法。

疗效评价：

本品的疗效不如β2激动剂组，但耐受性优于β2激动剂。powerful，simple，free“梯形”应用方法低剂量起始，逐渐加速（2小时）最小剂量维持（24－48小时）宫缩抑制下逐渐减速滴注（12－24小时）口服维持治疗宫缩抑制宫缩抑制powerful，simple，free宫缩抑制剂--硝苯地平（心痛定）钙通道阻滞剂：阻止钙离子跨膜内流(C类)。用法：首次负荷量：30mg口服或10mg口服，20min/1次连续4次。90min后改为10～20mg／4～6h口服，应用不超过3d。一般不作为首选用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书powerful，simple，free宫缩抑制剂--硝苯地平（心痛定）副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢，故使用时应注意监测血压变化。禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病

有报道显示，联合应用硝苯地平和硫酸镁作为宫缩抑制剂有潜在的危险，硝苯地平可能增加镁的毒性。

powerful，simple，free宫缩抑制剂--吲哚美辛（消炎痛）前列腺素合成酶抑制剂(B／D类）：降低前列腺素合成，阻断前列腺素对靶器官作用。用法：

150～300mg／d首次负荷量为100～200mg，直肠给药，吸收快或50mg口服，8小时1次，24小时后25mg／4～6hpowerful，simple，free宫缩抑制剂--吲哚美辛（消炎痛）副作用：胎儿动脉导管早闭，羊水量减少，坏死性肠炎，颅内出血以及一些与长期使用有关的副作用，如肝炎、肾衰、消化道出血。限于妊娠32周前短期内应用一般不作为首选用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书powerful，simple，free宫缩抑制剂目前尚无明确的“一线”宫缩抑制剂各类宫缩抑制剂药物均对孕妇有一定副作用，个别有严重副作用，钙通道阻滞剂母婴安全性较好应谨慎联用宫缩抑制剂ACOGPracticeBulletinNo.43ManagementofPretermLaborO&G2003powerful，simple，free抗生素？对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。抗生素是一种子宫收缩抑制药物对胎膜完整的先兆早产患者在产时使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染不使用抗生素来延长孕周对胎膜早破的先兆早产患者使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染在保守疗法中使用广谱抗生素以延长孕周、减少远未足月的早产儿的近期并发症powerful，simple，free早产诊治中的特殊问题:

未足月胎膜早破（PPROM)≥34周:终止妊娠，积极引产,推荐预防性使用抗生素阻断B族链球菌感染32-33周:除非胎儿肺成熟，否则期待疗法,预防性抗生素阻断B族链球菌感染使用糖皮质激素？——未达成一致意见，部分专家推荐使用如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周24-31周:期待疗法,预防性抗生素阻断B族链球菌感染,单疗程糖