肾性骨病的防治

myszjpwd-myxr-xm医学健康系列精品课件医学健康精品文档库珍爱生命关注健康肾性骨病的防治中日友好医院血透中心肾性骨病(骨营养不良)

慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良,是影响病人预后的重要合并症之一。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可有不同的病理改变及临床表现。肾性骨病的病因继发性甲状旁腺功能亢进酸中毒活性维生素D3相对或绝对不足铝及B2-MG蛋白沉积于骨组织钙磷乘积>60mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化的危险

钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重程度动脉瓣钙化和腹主动脉钙化,冠状动脉钙化也与钙磷乘积的升高有关

钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性

RibeiroS,etal.NephrolDialTransplant.1998;13:2037-2040.HütingJ.Chest.1994;105:383-388.1.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31–S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.

心脏钙化的后果钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素.

缺血性心脏病

左室功能失调

心脏衰竭左室功能失调

心律失常

死亡

钙负荷的来源饮食摄入钙补充含钙的磷结合剂维生素D替代治疗(增加钙吸收)透析液含铝的磷结合剂缺钙以往的实践需要高钙透析液来维持血钙浓度和抑制PTH分泌含钙的磷结合剂维生素D疗法时过境迁-现代的实践

高钙透析液促进高钙血症透析怎样导致钙的流入?PlasmaIonizedLevel1.1-1.3mmol/L(2.2-2.6mEq/L)Dialysate1.75mmol/L(3.5mEq/L)高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的最常见并发症Ca++

透析病人处于正钙平衡

过量的钙到哪里去?

胃肠道血浆骨骼血管

维生素D应用的注意事项

1、本品生物活性强,易引起高钙血症,故要从小剂量开始。治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙(如血Ca>11mg/dl)或CaP>60-65则要减量或停用,待血钙恢复正常后重新开始使用。

2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运,对有高血磷时,应先降低血磷(血P小于5.5mg/dl)。

3、本品有抑制PTH的作用,因此治疗中必须严密监测血PTH变化,以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。当PTH<正常2倍时,应减少剂量或停用。

4、已知或怀疑有高血铝时,需加强对铝的监测,甚至作DFO试验,并先治疗高血铝。5、若合并服用洋地黄类药物,要当心高血钙会增强洋地黄毒性,致心律失常。

6、孕妇与哺乳妇女因谨慎应用,以免致畸或乳汁中含VD影响婴儿。

7、对于透析病人为顺利防治继发性甲旁亢,很多病人需要用低钙透析液 维生素D应用的注意事项

钙磷代谢紊乱及防治

HD透析液钙含量高钙(4.5~3.75mEq/L;9~7.5mg/dL)常用钙(3.0~3.5mEq/L;6~7mg/dL)低钙(2.5~2.0mEq/L;5~4mg/dL)钙磷代谢紊乱防治策略-1CaxP:Block指出应不大于55,比目前标准70明显小。血Ca的合理范围9.2~9.6mg/dl,mg/dl。美国:60﹪HD病人血P>5.5mg/dl,40﹪CaxP>60。我中心:血P>5.5mg/dl占35﹪,CaxP>60占22﹪.ChenH认为钙平衡与年龄有关,35岁以上透析病人以零或负钙平衡为主。钙磷代谢紊乱防治策略-2透析液钙浓度个体化:20岁以下者用中/高钙浓度有助于维持正钙平衡。35岁以上病人用这种浓度就可能增加钙负荷,以中/低钙浓度为宜,此人群只有保持负钙平衡情况时,才能安全使用维生素D和碳酸钙治疗继发甲旁亢。低钙透析液适应证:继发甲旁亢VitD冲击期间;甲状旁腺功能低下合并高血钙;高钙血症。钙磷代谢紊乱防治策略-3

限磷:充分透析高蛋白饮食下很难做到,高蛋白低磷食品-维凯奶粉。磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的2倍新磷结合剂:Renagel-不含钙和铝的磷结合剂。逆转转移性钙化最好的办法是肾移植

继发性甲状旁腺功能亢进性骨病

组织学表现:纤维性骨炎(Osteitis

fibrosa)

骨形成及骨吸收均增加周围骨小梁纤维化面积0.5﹪,

骨形成率(BoneFormationRate,BFR)

升高

并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治疗后)都出现继发性甲状旁腺功能亢进有资料表明,大约39﹪的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因素进入透析治疗时间长女性长期高磷血症临床表现常见的症状:骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml)骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素(Osteocalcin)水平升高高血磷症是加剧SHP进展的重要因素,控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程

高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性,拮抗1.25(OH)2D3对PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘积增高,当>65易出现转移性钙化

限制磷的摄入磷的摄入:600-1000mg/d使用磷的结合剂

磷的结合剂:碳酸钙(含钙40﹪) 醋酸钙(含钙25﹪)

(确保合适的剂量及餐中服用)

不含钙、无铝的磷结合剂盐酸Sevelamer(Renagel),化学名:2-丙烯-1胺,环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物,通过离子交换和氢化结合磷酸根离子,在消化道中结合食物中的磷。用法:每日3次,饭时服用,每次2-4片充分透析继发性甲旁亢的治疗

补钙及降磷。活性维生素D3的应用。活性维生素D3冲击治疗。超声引导下甲状旁腺无水酒精注射术。

超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术甲状旁腺切除术:甲状旁腺次全切除术;甲状旁腺全部切除+前臂移植

1,25(OH)D3的应用口服:适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进开始0.25-0.5ug/d,每1-2个月根据血钙、磷及iPTH水平进行调整口服冲击疗法:适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进,提高治疗的有效性,减少不良反应活性维生素D3冲击治疗血清iPTH≥正常4倍。血钙<10mg/dl,血磷<6mg/dl,CaxP<60方案:(1)2,4μg/3次/周.透析后服用.每2周检测血Ca,P.注意预防高钙血症,血钙>11mg/dl应减半冲击.

CaxP>60,按高磷方案处理(停止冲击).必要时予低钙透析液透析.继发性甲旁亢的治疗靶目标:血浆iPTH在正常值上限的2-3倍继发甲旁亢合并高血压首选钙拮抗剂高度重视钙磷失调,预防心血管并发症:血P<5.5mg/dl,CaxP<55个体化选择透析液钙浓度.

每周2次iPTH

250-500pg/mL,每次1-2giPTH

500pg/mL,每次2-4g最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药,高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用iPTH的目标值研究表明,尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正常人高的PTH水平,以维持骨形成率及成骨细胞表面多数学者认为,尿毒症病人PTH水平应为正常人的2-3倍,维持在150-200pg/mL

应用1,25(OH)2VitD3常见的副作用

高钙血症使用低钙透析液透析)使用不含钙的磷结合剂(Renagel)严重高血钙时应减少1,25((OH)2VitD3的用量或停用

转移性钙化如果血磷未能很好控制,血钙水平又随治疗升高时,导致血钙磷乘积升高,当>65时,转移性钙化的危险增加控制血钙水平:9-11mg/dl血磷水平钙磷乘积<55-65

铝中毒性骨病的诊断骨铝染色阳性表面(BoneSurfaceAluminum,BSA)25﹪骨形成率低于正常当血铝水平升高,铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处,阻止正常骨矿物质的沉积协助诊断铝中毒性骨病的生化指标血清铝:正常值＜120g/L

可能不能正确反映组织中的铝负荷去铁胺试验:去铁胺试验后血铝增加值可以较好反映组织中的铝负荷去铁胺试验:

小剂量DFO试验血透病人透前取血查血清铝(AL1),透析结束前1小时予DFO5mg/kg,(放入5﹪葡萄糖150ml中)静脉点滴,下次透前(44小时后)再查血清铝(AL2)腹透病人应用DFO前取血查血清铝,放液前60分钟静点DFO5mg/kg,静点结束后44小时再取血查血清铝(AL2-AL1=△AL)△AL＞50g/L为阳性有报告:△AL＞50g/L,且iPTH＜150pg/ml预测铝中毒性骨病的特异性为87﹪,敏感性为97﹪应用DFO可能的副作用视力下降色觉改变听力下降低血压大脑急性病变毛霉菌感染危险

铝中毒性骨病的治疗停止或限制使用含铝的制剂(如氢氧化铝)使用反渗水透析DFO治疗:疗程半年--1年,透析末2小时静点15-20mg/kgTiw40mg/kgBiw,3个月后改为20mg/kg使用高通量、高效透析器进行HF或HDF,清除更多的与DFO螯合的铝现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学soulmedicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。临床医学包括：临床诊断学实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学物理治疗学语言治疗学心理治疗学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学临终关怀学康复医学保健医学听力学。编辑本段医学的起源手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：①救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；②生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；③医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在《论圣病》中说：“被人们称为‘神圣的’疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；④轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，……发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。……非凡的事件都集中发生在这个时期。……并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，《黄帝内经》和《希波克拉底全集》代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。《内经》的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于《希波克拉底全集》，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，……他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较《黄帝内经》和《希波克拉底全集》，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中《黄帝内经》强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；《希波克拉底全集》虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。医学教材东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。在汉代医学家张仲景所著述的《伤寒杂病论》之前，就有《内经》、《难经》、《本草经》等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了《内经》等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了《伤寒杂病论》。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、《希波克拉底文集》研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面发展的阶段，这个阶段共包括四个时期：编辑本段魏晋隋唐时期由于重视总结临床经验，并继承整理发挥《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的《脉经》和皇甫谧的《针灸甲乙经》、隋代巢元方的《诸病源候论》、唐代孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》。编辑本段宋金元时期我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》等。王清任著《医林改错》，注重实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医师。从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以迅速发展。达·芬奇开创现代解剖学，维萨里创立解剖生理学；1731年意大利摩尔干尼创立了病理解剖学；1855年德国魏尔啸创建了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学发展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析)、及对医学研究中的“经院哲学”的彻底决裂、依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法，培养了医学家们的科学意识，赋予了医学