2021年基本公共卫生项目实施方案

2021年基本公共卫生项目实施方案为保证2021年基本公共卫生服务项目的扎实推进，切实提升项目工作内涵质量，增强项目实施效果，根据上海市闵行区卫计委工作要求，高举中国特色社会主义伟大旗帜，深入贯彻落实科学发展观，以深化医改为主线，以提高全镇人民健康水平为目标，突出抓好基本公共卫生服务工作，努力完成上级交给的工作任务，使各项工作再上一个新的台阶。为了我镇公共卫生服务工作做得更好，使我镇居民真正享有均等化的基本公共卫生服务，根据区卫计委相关政策以及相关要求和指导，对我镇公共卫生服务均等化工作作出以下安排：【服务对象】辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。一、指导思想

以区卫生计生工作会议精神为指引，坚持统一、规范、合规与特色鲜明的原则，进一步健全服务体系，完善工作机制，创新服务模式，以我院为实施基本公共卫生服务项目的主体，突出补助资金向导力度，突出质量控制优先，优化资源配置，提高服务效益，为社区居民提供公平、便捷、高效的基本公共卫生服务，不断提升辖区居民的满意度和获得感。

二、组织领导成立基本公共卫生服务项目领导小组组

长：

副组长：成员：三、工作目标

在原有工作的基础上，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和区卫计委的要求，2021年将突出扎实、规范、合规，进一步提高农村居民的知晓率，提高重点人群的规范化管理率和签约服务率，力争今年基本公共卫生服务工作取得好成绩。2021年各项服务达到以下年度目标：

——电子健康档案建档率保持在95%以上，稳步提高使用率；健康档案动态使用率达95%以上；2021年6月底完成普通人群档案复核升级工作；——健康教育：每年提供印刷资料不少于12种，播放影音资料不少于6种，宣传栏不少于2个，每一个月至少更新1次内容，每年至少开展9次健康咨询活动，至少举办12次健康知识讲座，居民健康知识知晓率达85%以上；

——适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在95%以上；适龄儿童免费接种一类疫苗，接种率保持95%以上，建卡率100%；

麻1麻2及时接种率达95%以上，含麻疫苗接种率达95%以上；接种证、卡及金苗信息系统一致；——为辖区0-6岁儿童建立儿童保健手册，开展新生儿及儿童保健系统管理。新生儿访视率88%以上，0-6岁儿童健康管理率达到88%以上；

0-36月儿童中医药健康管理服务类40%以上；——为辖区孕产妇在孕12周前建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视；早孕建册率达100%，产前健康管理率达到88%以上；

——辖区65岁以上老年人健康管理率、体检率达90%以上，健康体检表完整率达100%以上；

——高血压患者健康管理率达到80%以上，高血压患者规范管理率、体检率均达80%以上，高血压患者管理人群血压控制率达90%以上；

——糖尿病患者健康管理率达到80%以上，糖尿病患者规范管理率、体检率均达90%以上，糖尿病患者管理人群血糖控制率达90%以上；

——严重精神障碍患者管理人数稳步提高，规范管理率达到85%以上——肺结核患者管理率达到90%以上；——老年人、儿童中医药健康管理率分别达到85%以上；——传染病疫情报告及时率达100%，突发公共卫生事件信息报告率达95%以上；

——居民健康素养水平较上年度提高不少于2个百分点；——15岁及以上人群烟草使用流行率较上一年度降低不少于0.6个百分点；——为育龄人群免费提供避孕药具；——家庭医生签约服务覆盖率≥90%，重点人群签约服务覆盖率≥85%。

四、两卡制工作：“两卡制”是指接受服务后居民通过身份证、健康卡，电子社保卡或人脸识别等方式的身份认证，来确认服务真实性，提供服务的医生将此工作量计入自己的绩效卡。具体操作中，并不发行实体卡，居民的身份认证卡和医生的绩效卡均为电子化虚拟，通过信息系统来确保基本公卫服务的真实性和公平性。实行“两卡制”后，居民到任何一个基层卫生机构接受基本公卫服务都是连续的、真实的，不受人口流动因素的影响。医生只要登录系统即可为居民提供所需的服务，居民通过身份认证对服务真实性及满意度进行确认，通过系统工作量统计及绩效考核质量校正后确定实际工作量，项目经费按医务人员实际服务量支付。这一新的工作方式，能逐步实现基本公共卫生服务项目“三个转变”，即管理模式由“粗放型”向“精细型”转变，资金分配标准由“按常住人口数量”向“按实际工作量”转变，考核工作方式由“现场人工检查为主”向“系统数据分析为主”转变。我县作为省试点县，在试点运行中，我们要不断加强学习理论知识和政策，并用之解决问题、总结经验。长期工作安排：健康档案。继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作。在上一年度工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次应对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率到达85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达85%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛查重点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。健康教育工作。要真实，有好处。在原有的基础上，结合季节防病重点，每月更换一次室外及室内健康教育宣传栏的资料，印刷发放健康教育资料，覆盖率达60%以上;要求相关人员在上门访视时进行相关健康知识的宣传，使居民基本卫生常识知晓率达80%以上;组织动员孕妇及3岁以下儿童家长参加我院举办的孕妇和儿童健康教育讲座;孕妇在孕早期或中期理解一次健康教育的覆盖率到达85%以上，3岁以下儿童家长覆盖率到达85%以上。每个月进行一次健康知识讲座;每个月利用集市开展一次健康咨询活动;每一天循环播放音像资料不少于六种;带给不少于十二种的印刷资料，居民覆盖率达30%以上;居民对公共卫生服务项目和健康知识的知晓率达60%以上，其相关资料(通知、照片、记录、教案、试卷等)务必规范存档。老年人保健。为65岁及以上老年人进行四次应对面的随访和一次健康管理服务，带给疾病预防、自我保护和伤害预防、自救等健康指导。尤其是管理的老年人辅助检查工作，今年至少完成95%以上。65岁以上的老年人管理人数到达90%。加强体检宣传工作，确保65岁以上老年人、特困残疾人、低保户、五保户等困难群体，体检率要求。全年对上述人群进行四次应对面的随访和一次健康管理服务，同时做好宣传发动，用心参与强化免疫，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。档案(纸质和电子)的利用工作既是重点，也是难点。今年不漏来院的任何一个就诊、咨询者，未建档的建档;建档的充分利用档案，如信息的更改，资料的填充，随访等，除特殊状况下，务必当面立即完成。预防接种。建立规范化的免疫门诊，建立健全计免制度，规范计免接种操作，每月接种不少于8天，同时按照《预防接种工作规范》要求，做到安全注射，为我镇儿童带给安全、有效、免费、均等化的免疫规划疫苗的预防接种服务，熟练掌握接种前、后的全面状况，做好接种反应事故的处理登记，加强冷链管理，做好疫苗的进出管理、冷链远转管理、失效报损登记。根据上级疾控中心的要求，进行相关疫苗的强化和为重点地区的重大人群带给疫苗接种服务，有效预防和控制疫苗针对性的传染病。新生儿建卡率、建证率、卡证贴合率都到达100%。入托学生验证率达100%。传染病防治。建立健全传染病防治组织和传染病管理制度，全面规范使用门诊日志，建立健全发热、腹泻门诊登记，认真做好疫情报告、疫区管理及疫情登记。采取多种形式宣传《传染病防治法》，让医务人员全了解法定传染病的病种分类、法定报告人、报告时限、方式、程序等业务知识。同时让更多人群认知疾病防治的重要性。要及时、准确上报疫情，及时完成疫情登记，保障传染病网络直报系统正常运行，每月至少报一例传染病，报告率100%，报告卡及时、准确、完整率100%，疫情登记率100%。用心开展结核病防治工作，病人转诊率达100%，同时开展病人的追踪治疗及随访管理，督促其定期复查，并将信息及时上报贺州市疾控中心。用心开展艾滋病防治工作，加强普及艾滋病知识宣传教育，广泛开展形式多样的艾滋病防治宣传教育活动。建立规范的狂犬病预防处置门诊。儿童保健。加强儿检工作，三岁以下儿童系统管理率达75%以上，新生儿访视率达90%。加强散居儿童保健管理，使7岁以下儿童保健覆盖率达80%以上，婴幼儿系管率和使用生长发育图监测率分别达75%以上。及时发现与治疗影响儿童健康的疾病，提高儿童健康水平。开展儿童保健技术培训。依法加强托幼机构卫生保健合格管理。对新入托园的幼儿一律进行体检，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托儿童的健康体检。保证7岁以下儿童系统管理率要求到达80%以上。免费向我镇0-6岁儿童带给基本保健服务，同时对儿童的生长发育、辅食的添加等营养及护理的咨询指导，对常见病的预防、心理发育、意外伤害的预防指导。对贫血、佝偻病、肺炎、腹泻等疾病进行预防，规范儿童保健服务，逐步提高儿童健康水平，降低5岁以下儿童死亡率。孕产妇保健。免费向辖区孕产妇做基本保健服务，规范孕产妇保健，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并做好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊等工作。继续加大实施母婴安全工程的宣传力度，以提高住院分娩率、降低孕产妇和婴儿死亡率为目标，广泛深入开展健康教育，掌握育龄妇女和孕妇状况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理。孕产妇保健覆盖率达99%以上，孕产妇系统管理率达97%以上，孕产妇住院分娩率到达100%以上。孕产妇产后访视率85%以上，高危孕妇住院分娩率到达100%。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。提高妇女儿童健康水平，减少孕产妇死亡。叶酸及孕产妇分娩补助及时发放。10、重性精神患者管理。完成四次的随访等工作，如患者等状况许可，进行一次健康检查，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。透过项目实施，提高对重性精神病患者的防治潜力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率到达95%以上。11、每月针对65岁以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕产妇、儿童进行免费体检(辅助检查：彩超、尿常规、血糖、全血细胞分析、肝功、肾功、心电图等)。四、各季度督查考核以平台为主，具体工作开展会另行通知。12、高血压患者健康管理

对高血压高危人群进行指导干预。对35岁以上人群实施门诊首诊测血压，对确诊高血压患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。进行一次较全面的健康检查。13、糖尿病患者健康管理

对糖尿病高危人群进行指导干预。对确诊2型糖尿病患者进行管理，每年随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。进行一次全面健康检查。14、肺结核患者健康管理做好门诊就医时的筛查工作，对可疑患者推荐到定点医疗机构进一步检查。对确诊患者进行随访、督导服药和对患者家属进行宣教。在区疾控的指导下，完善信息传递与管理制度，切实做好结核病防控工作。15、中医药健康管理

认真学习《中医药法》，加强人员培训，提升中医药服务能力，进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用。为65岁以上老年人进行中医体质辨识和中医药保健指导，为0-36月儿童家长进行中医饮食调养、起居活动指导和摩腹、捏脊、按揉穴位的方法。15、计生卫生监督协管

积极配合区卫计委，按要求完成相关工作和各类信息的报告。

16、家庭医生签约服务

按照区卫计委的要求，开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、慢性病患者、结核病患者等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，逐步扩大范围。17、健康素养按照区卫计委要求做好重点疾病、重点领域和重点人群的健康教育。18、免费提供避孕药具按照区卫计委要求做好避孕药具的发放。五、工作要求(一)分工明确，责任到人。按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，将任务落实至具体岗位，责任到人，免费为辖区居民提供基本公共卫生服务。(二)转变思想观念。基本公共卫生服务是基层医疗卫生机构的重要职能，要坚持基本医疗和公共卫生服务并重，切实把各项公共卫生服务落实到位。

(三)强化培训，提高服务质量。积极接受区卫计委、区疾控中心的指导培训、督导考核。加强基本公共卫生服务实践技能培训，提高服务能力。严格执行《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，按照规范规定内容、流程、要求提供服务，对重点人群的随访时间、次数、服务内容、检查项目等必须符合规范要求，逐步提高孕产妇、儿童保健系统管理率和老年人、慢性病患者规范管理率，提高基本公共卫生服务质量，确保项目实施效率和效果。

(四)严格督导考核，完善奖惩机制。进一步健全基本公共卫生服务绩效考核制度，我院将组织对各项目履行职责、提供公共卫生服务的数量和质量、社会满意度等情况进行考核，将考核结果作为专职公共卫生人员的奖惩及核定绩效工资的依据；卫生室是落实基本公共卫生服务项目的重要组成部分，要协助完成和落实12类基本公共卫生任务，并接受我院的督导（每月1次）和考核（每季度1次），考核结果作为发放基本公共卫生服务经费补助的依据。(五)加大宣传力度，注重实施效果。进一步加大对基本公共卫生服务的宣传工作，通过宣传栏等形式，深入社区和人员密集场所广泛张贴横幅标语。六、宣教服务内容（一）健康教育内容1、宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2、对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。3、开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4、开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。5、开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。6、开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7、宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。（二）服务形式及要求1、提供健康教育资料（1）发放印刷资料印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在村卫生室、社区卫生服务中心的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。（2）播放音像资料音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每年播放音像资料不少于6种。2、设置健康教育宣传栏社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。3.开展公众健康咨询活动利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。4、举办健康知识讲座定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室每两个月至少举办1次健康知识讲座。5、开展个体化健康教育村卫生室在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括空腹血糖、和B超，心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4、告知或预约下一次健康管理服务的时间。三、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导四、考核指标（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到村卫生室、社区卫生服务中心就诊时为其测量血压。2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡村卫生室、社区卫生服务中心应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，村卫生室、社区卫生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）村卫生室、社区卫生服务中心可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）村卫生室、社区卫生服务中心要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情