医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改

医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改第1页/共87页2医院内肺炎

我国最常见的医院感染类型第2页/共87页332003年上海市57708例次医院感染构成情况第3页/共87页4我国呼吸机相关肺炎VAP

远高于NNIS监测结果ICU类型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84内科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神经外科ICU24.0525.11儿科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72创伤ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08第4页/共87页55医院内肺炎的“三高”与“三难”三高发病率高病死率高医疗花费高三难诊断困难治疗困难预防困难第5页/共87页6HAP的良好处置，有赖于准确的诊断合适的抗菌治疗延误或错误的抗菌治疗增加死亡适宜的预防措施

Guideline：Abundlestrategyapproachaimstomaximizepatientbenefitbyidentifyingasmallnumberofsimple,effectiveandrobustkeycorecareelements,withaviewtotargetingtheseforuniversaladoption.第6页/共87页7HAPGuidelinesNameYearMethodScopeCountryTreatmentPreventionDiagnosisBSAC2006SRHAPUKATS2005SRHAPUSAGALANN2005EOHAPLat/AmCCCS2004SRVAPCanadaHICPAC2004SRHAPUSAGEIHetc.2004EOVAPSpain(severe)Corona2004EOVAPItalyCollard2003SRVAPUSAICCC2002EOVAPGlobalRello2001EOVAPSpainERS2001EOVAPEuropeSR=systematicreview EO=expertopinion第7页/共87页8欧洲医院内肺炎指南发布情况JournalofAntimicrobialChemotherapyAdvanceAccesspublishedMay31,2007CountryYearScopeMethod诊断治疗预防Germany2003HAP/VAPCO/SRXXXFrance2004HAP/VAP/HCAPCOXXXSpain2004HAP/VAPCOXXUK2006HAP/VAP/HCAPSRXXXNetherlands2006VAPCOXGreece2006HAP/VAP/HCAPCO/SRXXXTurkey2002HAP/VAPCOXXXDenmark2006HAP/VAP/HCAPCOXXXBelgium2002HAP/VAPCOXXSweden2006HAP/VAPCOXSRsystematicreview；COconsensusopinion第8页/共87页99重症医院内肺炎

病原体复杂，病死率高第9页/共87页10需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和不动杆菌属革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌（大多为MRSA）厌氧菌引起的VAP不常见免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的HAP和VAP不常见。HAP、VAP和HCAP的常见病原菌第10页/共87页1111医院内肺炎的病原构成

病原体构成比％GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）50~70金葡菌15~30厌氧菌10~30流感嗜血杆菌10~20肺炎链球菌10~20军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌（念珠菌，曲霉）<1第11页/共87页1212医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数第12页/共87页1313呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌(产ESBL)肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌铜绿假单胞菌，其他假单胞菌鲍曼不动杆菌，其他不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌属伯克霍尔德菌属产碱杆菌属，黄杆菌属

NPRS结果显示，铜绿和鲍曼作为MDR问题正在凸现第13页/共87页14MRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization第14页/共87页1515

病原构成治疗不足绿脓杆菌31%37%金葡菌18%29%不动杆菌10%50%VAP/NP病人

最初经验性抗菌治疗不足的病原体

Alvarez-Lerma,etal.

第15页/共87页16

VAP致病菌与经验性

抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept2000第16页/共87页1717革兰阳性球菌

重症感染中不可忽视的病原第17页/共87页18美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加18NEngJMed,2003,348:1546-1554第18页/共87页19上海地区医院病原菌分离率变化趋势

（2002-2006

）朱德妹，等.2006年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地区医院细菌耐药性监测.中华传染病杂志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(1):4-12N=22849革兰阴性菌N=22158N=26890N=30636N=31316第19页/共87页2020金葡菌引起常见感染的构成菌血症和心内膜炎 20%~60%烧伤感染 常见胃肠道感染 有争议，高估肺炎 20％手术部位感染 19％泌尿道感染 少见，标准？IV插管相关感染 <50％第20页/共87页21

EPIC研究

EuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare欧洲重症监护病房感染患病率研究西欧17个国家1417个成人ICU10,038例病人中同一天分离出的细菌调查的ICU患者中21%至少有一种在ICU中获得的感染Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.第21页/共87页22肺炎47%下呼吸道感染18%血流感染12%泌尿道感染18%其他5%ICU获得的常见感染Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.第22页/共87页23EPIC:致病菌金黄色葡萄球菌

30.1%铜绿假单胞菌 28.7%凝固酶阴性葡萄球菌

19.1%大肠杆菌 12.7%肠球菌属

11.7%不动杆菌属 9.3%克雷白菌属 8.1%链球菌属 7.1%第23页/共87页2424上海市18家综合性医院院内感染发病的队列研究(99.10)

病原体菌株构成%金葡菌5311.9CoNS235.2链球菌112.5肠球菌132.9大肠杆菌306.7肺炎克雷伯菌449.9肠杆菌属细菌132.9其他肠杆菌科81.8绿脓杆菌306.7其他假单胞菌81.8不动杆菌347.6其他非发酵菌40.9其他细菌357.8白色念珠菌7216.1其他真菌6815.2合计446100.0第24页/共87页2525病原菌发生类型株数%早发性晚发性鲍曼不动杆菌1121318.6铜绿假单胞菌1101115.7金黄色葡萄球菌36912.9大肠埃希菌0557.1阴沟肠杆菌1457.1肺炎克雷伯菌1345.7粘质沙雷菌0445.7念珠菌1345.7嗜麦芽窄食单胞0334.3变形杆菌0334.3表皮葡萄球菌1122.9肠球菌1122.9产碱杆菌0222.9肺炎链球菌1011.4洛菲不动杆菌0111.4黄杆菌0111.4合计115970100.0

52

例

VAP

病

原

分

布

(99~01)

第25页/共87页262003～2005年中山医院

SICU64例VAP病原谱构成病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR（n=48）合计

株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.11123.4假单胞菌1225.5铜绿假单胞菌714.9714.9其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8大肠埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催产克雷伯菌12.112.1阴沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.147100第26页/共87页2727MRSA肺炎

如何早期识别？第27页/共87页28几种主要革兰阳性菌及耐药问题葡萄球菌属金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌链球菌属肺炎链球菌其他链球菌葡萄球菌属对甲氧西林耐药

MRSA，MRCoNS肠球菌属对万古霉素耐药：VRE链球菌属对青霉素耐药

PISP，PRSP对大环内酯类耐药

MLS耐药第28页/共87页29MRSA感染可能增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSE

etal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较5：

MRSAvsMSSA比值比第29页/共87页2023/3/2230MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生素治疗本次住院时间≥5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素

90天内住院时间≥2天居住在养老院或护理院家庭输液治疗（包括抗生素治疗）

30天内进行慢性透析家庭清创家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗第30页/共87页31机械通气时间与既往抗生素治疗是

多重耐药致病菌VAP的独立危险因素多重耐药致病菌N=22MV<7天抗生素：否N=12MV<7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是铜绿假单胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鲍曼不动杆菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麦芽窄食单胞菌0006(3.9%)MRSA01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,1998第31页/共87页32特殊和危重病例的快速结果痰或下呼吸道吸引物涂片报告：革兰阳性球菌，成堆次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式第32页/共87页33改善HAP预后的关键科学、合理、有效的使用抗菌药物提高病原学诊断水平熟悉不同人群常见病原谱熟悉抗菌药物的药敏谱根据药动与药效学原理，科学地给药学习和运用诊治指南…………所有HAP均要进行病原学诊断第33页/共87页34早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性出现以下情况应怀疑HAP可能，及时X线检查

高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部手术、人工气道机械通气者，出现原因不明发热或热型改变；咳嗽咳痰或症状加重、痰量增加或脓性痰；氧疗病人所需吸氧浓度增加、或机械通气者所需每分通气量增加第34页/共87页35我国肺部感染病原学诊断主要问题病原学诊断不重视，标本送检少；病原学诊断阳性率不高；感染病原体与污染病原体鉴别困难；病原学检验结果报告不及时；病原学诊断与临床治疗反应不一致第35页/共87页36现行诊断标准存在特异性低的缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。

第36页/共87页37临床肺部感染指数（CPIS）CPIS012气管分泌物少多多且脓性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周围血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且杆状核细胞>50%PaO2/FiO2(氧合指数)>240或ARDS240，且ARDS气管吸出物细菌培养1种或无>1种>1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS6，则高度怀疑存在HAP第37页/共87页38临床肺部感染评分

在确定和处理VAP的价值目的:

对比评估临床肺部感染评分clinicalpulmonaryinfectionscore(CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理VAP中的价值设计和病人:Retrospectivecohortstudy.

法国31个ICU，201临床怀疑VAP，在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算CPIS。测量与结果:

计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP，与支气管镜结果比较.第3天201例中有138(69%)CPIS大于6，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅88例(44%)显示有VAP(kappacoefficientforconcordance,0.33).CPIS的敏感性89%,而特异性仅47%,导致113例中的60例(53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP结论:

与支气管镜采样培训结果相比，CPIS会增加和延长不必要使用抗生素的机会IntensiveCareMed,May1,2004;30(5):844-52

第38页/共87页39肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病第39页/共87页40某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变

VAP

vs

ARDS第40页/共87页412023/3/22Dr.HUBijie41万古霉素（稳可信）

治疗重症医院内肺炎的价值第41页/共87页42重症HAP的标准要住ICU呼吸衰竭（需要机戒通气）胸片快速发展低血压、多器官功能衰竭、sepsis休克（收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg）需要升压>4h尿少<20ml/1hor<80ml/4h急性肾功能衰竭，需要透析第42页/共87页4343重症感染如何起始治疗一种b-lactam：泰能,pip/tazo,cefepime，Cefoperazone/sulbactam加一种非b-lactam：环丙沙星，阿米卡星怀疑金葡菌感染时，加Glycopeptide

不要忘记可能的真菌感染Jean-ClaudePechère，UniversityofGeneva第43页/共87页4444HAP治疗评估的关键点和建议根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并结合微生物学结果调整治疗方案通常在48-72小时出现临床改善，除非临床迅速恶化，一般不应改变治疗方案有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗，根据培养结果选择窄谱药物第44页/共87页45HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素），ATS2005可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA

氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属第45页/共87页46HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原体推荐的抗生素上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或绿脓杆菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或不动杆菌氨基糖甙类，联合（必要时）

MRSA利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌第46页/共87页4747TrendinRateofMethicillin-ResistantS.aureusMRSAinZhongshanHospitalofFudanUniversityinShanghai第47页/共87页48我国肺部感染病原学诊断主要问题病原学诊断不重视，标本送检少；病原学诊断阳性率不高；感染病原体与污染病原体鉴别困难；病原学检验结果报告不及时；病原学诊断与临床治疗反应不一致第48页/共87页49特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式第49页/共87页50呼吸道分泌物细菌检查

要重视定量或半定量培养HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养（敏感性<25%;阳性也可能肺外感染)

咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确；部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。第50页/共87页5151【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果：

绿脓杆菌 ＋ 草绿色链球菌 ＋＋＋

奈瑟菌 ＋＋＋肺部感染最可能的病原体？第51页/共87页5252【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果：

绿脓杆菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌 ＋

奈瑟菌 ＋肺部感染最可能的病原体？第52页/共87页53第53页/共87页54第54页/共87页55第55页/共87页562006年2月支气管镜检查行TBLB：活检报告纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，特殊染色阳性，考虑霉菌感染。HE染色PAS染色血清乳胶凝集试验隐球菌：阳性，滴度＞1:640隐球菌培养注意事项第56页/共87页57HAP,VAPorHCAPsuspectedObtainlowerrespiratorytract(LRT)sampleforculture(quantitativeorsemi-quantitative)andmicroscopyClinicalimprovementat48–72hoursDe-escalateantibiotics,ifpossible.Treatselectedpatientsfor7–8daysandreassessSearchforotherpathogens,complications,otherdiagnosesorothersitesofinfectionDays2and3:Checkculturesandassessclinicalresponse:(temperature,WBC,chestX-ray,oxygenation,purulentsputum,haemodynamicchangesandorganfunction)YESNOUnlessthereIsbothalowclinicalsuspicionforpneumoniaandnegativemicroscopyofLRTsample,beginempiricantimicrobialtherapyusingalgorithminFigure2andlocalmicrobiologicdataCultures-ConsiderstoppingantibioticsAdjustantibiotictherapy,searchforotherpathogens,complications,otherdiagnosesorothersitesofinfection

Cultures+Cultures+Cultures-AmJRespirCritCareMed.2005;171:388–416第57页/共87页582023/3/22Dr.HUBijie58耐药革兰阳性球菌

抗感染治疗的核心和难题第58页/共87页59高度耐药阳性菌感染的治疗选择耐药菌治疗首选备选药物甲氧西林耐药金葡菌MRSA万古霉素替考拉宁；达托霉素；利奈唑胺；米诺环素；替加环素；夫西地酸；利福平等对万古霉素和甲氧西林都耐药的金葡菌VRMRSA无可靠药物大剂量万古霉素也可能无效可考虑米诺环素、多西环素或利福平等。临床上已发现6株VRMRSA甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌MRSE万古霉素万古霉素比替考拉宁活性强对糖肽类和甲氧西林都耐药的表皮葡萄球菌利奈唑胺达托霉素Ref:SanfordGuide2007-2008第59页/共87页60高度耐药阳性菌感染的治疗选择肺炎链球菌治疗首选备选药物对青霉素G耐药(MIC>0.1但≤1.0)头孢曲松或头孢噻肟亚胺培南、头孢吡肟、头孢泊肟、头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等对青霉素G耐药(MIC≥2.0)万古霉素±利福平头孢曲松、大剂量头孢噻肟、大剂量氨苄西林、亚胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、复方磺胺耐药万古霉素±利福平莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等；60-80%菌株对克林霉素敏感Ref:SanfordGuide2007-2008第60页/共87页61针对革兰阳性菌经验治疗失败

可能有什么原因？病原菌方面合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药药敏试验结果有误？药物方面用药方案不当，剂量、疗程不够合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌假药？失效？病人方面特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到免疫功能缺陷，抗感染能力低下个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖尿病坏疽等，影响感染部位的药物浓度其他第61页/共87页62小结我国医院内革兰阳性菌感染呈增多趋势；革兰阳性菌主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌；耐药菌MRS、VRE和PRSP增多是临床治疗的难题；目前我国治疗耐药革兰阳性菌感染重要药物是糖肽类药物，包括万古霉素、替考拉宁和去甲万古霉素，应根据各部位感染病原菌的分布特点，选择相应的初始治疗方案；糖肽类治疗无效或不宜用糖肽类药物的耐药革兰阳性菌感染，应综合分析。必要时可选用利奈唑烷、替加环素等第62页/共87页63

医院重症革兰阳性菌感染的治疗选择第63页/共87页641.目前MRS成为国内外院内感染最重要的致病菌第64页/共87页65耐药葡萄球菌-全球面对的公共卫生问题MRSA在全世界快速蔓延[1]1.HajoGrundmann,MartaAires-de-Sousa,JohnBoyce,etal.EmergenceandresurgenceofMRSAasapublic-healththreat.Lancet2006;368:874-85

2005中国CHINET报道MRSA-69%MRCNS-82%第65页/共87页66美国医院感染中MRSA的发生呈上升趋势1123451.

PanlilioAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.1992;13(10):582-6.2.AmJInfectControl.1999;27(6):520-32.3.AmJInfectControl.2001;29(6):404-214.AmJInfectControl.2003;31(8):481-98.5.AmJInfectControl.2004;32(8):470-85.第66页/共87页67中国医院感染MRS的分离率1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-6

2.2.聂华等.天津医药.1989；12：738-40.3.汪复等.中华内科杂志.1999;38(11):729-324.汪复等，中华医学杂志.2001；81(1)：17-9.5.叶惠芬等.中华传染病杂志.2002；20(5)：265-696.申正义等.中国预防医学杂志.2001;2(3):185-77.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59.8.叶惠芬等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32.9.朱德妹等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200.1123456789第67页/共87页68上海地区医院病原菌分离率变化趋势（2002-2006）朱德妹，等.2006年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地区医院细菌耐药性监测.中华传染病杂志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(1):4-12N=22849革兰阴性菌N=22158N=26890N=30636N=31316第68页/共87页69上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4%革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6%MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高VRE很罕见革兰阳性菌比较常见的来源是：血液呼吸道分泌物伤口分泌物尿液朱德妹，等.2006年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地区医院细菌耐药性监测.中华传染病杂志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(1):4-12第69页/共87页70葡萄球菌的分类MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌MSSA对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MSCNS对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌第70页/共87页71萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：对所有β-内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素NCCLS提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，β-内酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而失败第71页/共87页722.国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%的敏感率第72页/共87页73目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重敏感率2005-2006国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结第73页/共87页742005年CHINET细菌耐药监测果敏感率金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率（国内8家综合医院）汪复等.2005中国CHINET细菌耐药检测结果.中国感染与化疗杂志2006；6(5)：289-95第74页/共87页75

2005年CHINET细菌耐药监测果敏感率凝固酶阴性葡萄球菌对13种抗生素的敏感率（国内8家综合医院）汪复等.2005中国CHINET细菌耐药检测结果.中国感染与化疗杂志2006；6(5)：289-95第75页/共87页76

国内葡萄球菌对稳可信®始终保持100%敏感率葡萄球菌菌株数R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全国细菌耐药监测结果李家泰,AllanJWeinstein,杨敏等.中国细菌耐药监测研究.中华医学杂志2001;81(1):8-162-6.国家细菌耐药性监测中心监测数据总结第76页/共87页773.稳可信是治疗MRS感染的一线用药第77页/共87页78MRS感染可能是致命的MRS感染：程度重、易致流行或爆发、治疗困难,死亡率可高达34~50%Rubioetal,Mortalityassociatedwithnosocomialbacteremiaduetomethicillin-resistantStaphylococcusaureus.ClinInfectDis1995;21(6):1417-23第78页/共87页79稳可信®

－治疗MRS的卓越临床疗效作者疾病病例数临床疗效Levine1心内膜炎1782%Myers2

菌血症1587%Craven3

菌血症1974%Coppens4

菌血症888%Cafferkey5

伤口感染/骨髓炎1989%Cafferkey6

肺部感染786%Menichetti7中性粒细胞减少性发热25275%D’Antonio8菌血症(中性粒细胞减少性发热)6192%1、AnnInternMed1982;97:330. 2、JInfectDis1982;145:532. 3、JInfectDis1983;147:137.4、AntimicrobAgentsChemother1983;23:36. 5、JAntimicrobChemother1982;9:69. 6.ScandJInfectDis1988;20:297-301.7.AntimicrobAgentsChemother1994;38(9):2041-68.Chemotherapy2004;50(2):81-7第79页/共87页80替考拉宁治疗重症感染的疗效资料来源疾病剂量/天病例数有效率CalainP1金葡菌菌血症3mg/kg650%Lerner2金葡菌菌血症6mg/kg9100%USA-12金葡菌菌血症6mg/kg6080.0%USA-22金葡菌菌血症6mg/kg1421.4%USA-32金葡菌菌血症30mg/kg4985.7%Liu3金葡菌菌血症6mg/kg2085.0%1JInfectDis1987;155(2):187-912IntJAntimicrobAgents1994;4(Suppl1):S1-S303ClinDrugInvest1996;12:80-7第80页/共87页81

替考拉宁治疗金葡菌心内膜炎的疗效资料来源疾病剂量/天病例数有效率Davey1心内膜炎6mg/kg1050%Gilbert2心内膜炎6mg/kg825%Rybak3心内膜炎6mg/kg1421.4%Fortun4心内膜炎6mg/kg633.3%USA-33心内膜炎30mg/kg2176.2%1JAntimicroChemo1991;27(SupplB:43-50