白细胞检验的临床应用

第八节

浆细胞病中的应用当前1页，总共86页。概述浆细胞病（plasmacelldyscrasias）：单克隆浆细胞异常增生并伴有单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位合成异常增多的一组疾病。【特征】（1）单克隆性浆细胞异常增生。（2）合成及分泌结构均一的Ig或其亚单位。（3）血清或尿中出现过量的单克隆性免疫球蛋白或其轻链和重链片段——M蛋白（monoclonalprotein）。当前2页，总共86页。当前3页，总共86页。当前4页，总共86页。M蛋白电泳时出现基底较窄的单峰三种类型：（1）单克隆性Ig分子，轻链非κ链即λ链（2）游离的κ链或λ链，尿中排出称Bence-Jonesprotein（B-J蛋白）（3）某种重链片段1845年由一位内科医生兼化学病理学家HenryBenceJones首次描述了这种蛋白，为单克隆游离免疫球蛋白轻链（病理状态下，轻链合成过多，则游离于血清中），本周蛋白是多发性骨髓瘤的典型标志物。当前5页，总共86页。浆细胞病类型多发性骨髓瘤原发性巨球蛋白血症重链病原发性淀粉样变性意义未明的单克隆免疫球蛋白血症当前6页，总共86页。一、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)：骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤。【特征】异常浆细胞（骨髓瘤细胞）增生，同时分泌“M蛋白”，引起广泛骨质破坏、贫血、感染。发病率：1／10万发病年龄：50～60岁，40岁以下少见。男:女为3:2。当前7页，总共86页。临床表现①骨骼破坏引起的症状：瘤细胞分泌OAF，激活破骨细胞，骨骼疼痛且逐渐加重，甚可发生病理性骨折。②“M蛋白”引起的症状：包括反复感染、肾功能不全、高粘滞血症综合征及广泛出血等。③浆细胞增生引起的症状：贫血，并发浆细胞白血病，累及中枢神经系统及高钙血症等。当前8页，总共86页。血象（1）贫血随病情进展加重，成熟红细胞常呈“缗钱状”排列，血沉明显增快。（2）白细胞数正常或偏低，淋巴细胞可相对增多。分类：瘤细胞偶见（2％～3％)；若瘤细胞超过20％，绝对值超过2.0×l09／L，应诊断浆细胞白血病（继发）。（3）血小板数正常或偏低当前9页，总共86页。骨髓象早期病人的瘤细胞可呈灶性分布，多部位、多次穿刺，有助于诊断。（1）增生活跃，各系统比例常随瘤细胞的多少而异。（2）异常浆细胞增多，一般为5％～l0％，多者可高达70％～95％。瘤细胞常成堆分布于涂片的尾部。当前10页，总共86页。骨髓瘤细胞特点①形态：较成熟浆细胞大，外形不规则可有伪足。②胞核：长圆形，偏心，核染色质疏松，排列紊乱，可有1～2个大而清楚的核仁。可见双核、多核、多分叶等异常。③胞浆：丰富，呈灰蓝色或火焰状不透明，常含有泡沫样空泡，偶有少量嗜天青颗粒。④有些瘤细胞含红色粗大的包涵体(Russel小体)、大量空泡(桑椹细胞)及排列似葡萄状的浅蓝色空泡(葡萄状细胞)。当前11页，总共86页。异常浆细胞----骨髓瘤细胞当前12页，总共86页。异常浆细胞----骨髓瘤细胞当前13页，总共86页。骨髓瘤细胞当前14页，总共86页。骨髓瘤细胞当前15页，总共86页。M蛋白检查高球蛋白血症是本病重要特点之一。病人血清蛋白电泳出现一异常浓而密集的单峰突起的免疫球蛋白峰，11%单独出现轻链，1%无M蛋白（不分泌型）。70％～80％病人作尿蛋白电泳，也可发现“M”蛋白和轻链κ、λ（B-J蛋白）。单一免疫球蛋白类型占优势，IgG、IgA、IgD、IgE、轻链κ、λ。当前16页，总共86页。当前17页，总共86页。当前18页，总共86页。4．骨骼破坏证据检查①弥漫性骨质疏松②溶骨破坏：Ca↑③病理性骨折当前19页，总共86页。二、巨球蛋白血症PrimaryMacroglobulinemiaB淋巴-浆细胞恶性增生性疾病，分泌大量IgM。血清蛋白电泳上出现一个典型的M蛋白峰，经免疫电泳或免疫固定法证明为IgM，10～120g/L，可确诊本病。本病许多临床表现都是由于在血浆中运行的大量高分子巨球蛋白而引起的。当前20页，总共86页。1.血象中度贫血，显著的红细胞串钱状形成和血沉很高是其典型的表现。白细胞正常或减少，淋巴细胞相对增多，可有少量浆细胞样淋巴细胞（<5％）。偶见血小板减少。当前21页，总共86页。RBC的串钱状排列当前22页，总共86页。2.骨髓象可见淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞有不等程度增加。浆细胞样淋巴细胞介于浆细胞和淋巴细胞之间，浆量少，一侧胞浆。过碘酸Schiff染色颗粒状阳性。嗜碱性粒细胞、肥大细胞增加，散在与异常细胞之间。当前23页，总共86页。浆细胞样淋巴细胞当前24页，总共86页。淋巴样浆细胞当前25页，总共86页。第9节

骨髓增生性疾病中的应用当前26页，总共86页。骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病（myeloproliferativedisorders,MPD）是骨髓一系或多系髓系细胞持续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。临床表现：起病缓慢，有血细胞质和量的改变，肝脾肿大，并发出血、血栓及髓外造血。转归：骨髓纤维化、无效造血、转化为急性白血病。当前27页，总共86页。真性红细胞增多症慢性粒细胞白血病原发性血小板增多症原发性骨髓纤维化骨髓增生性疾病当前28页，总共86页。一、原发性血小板增多症（primarythrombocythemia）是累及巨核细胞系的克隆性骨髓增殖性疾病。多发生于50～70岁，主要表现为血小板持续增多、血栓形成和（或）出血以及骨髓巨核细胞系统增生。当前29页，总共86页。1.血象血小板数量明显增多，1000～3000×109/L，大型、小型、不规则形血小板，聚集成堆WBC：（10～30）×109/LHb正常或轻度增高NAP↑当前30页，总共86页。血象当前31页，总共86页。髓象增生明显活跃巨核细胞系显著增生，原始、幼稚巨核细胞比例增高；40％病例有小巨核细胞巨核细胞形态异常：核质发育不平衡、颗粒稀缺、空泡形成、核分叶过多及血小板生成增多见大量、成片血小板当前32页，总共86页。髓象当前33页，总共86页。二、原发性骨髓纤维化(myelofibrosis)造血组织被纤维组织替代髓外造血【临床特征】有贫血和脾肿大，血象出现幼稚红细胞和幼稚粒细胞【分型】原发性骨髓纤维化继发性骨髓纤维化当前34页，总共86页。1．血象(1)中、重度贫血，Ret3％以上，可见中、晚幼红细胞、泪滴红细胞(2)WBC：正常或中度增高、少数病例可达l00×109／L，可见中、晚幼粒细胞，偶见原粒细胞。(3)血小板约1／3病例增多，晚期减少，形态可有异常，如常见巨型血小板。(4)NAP活性增高。当前35页，总共86页。MF血象当前36页，总共86页。MF血象当前37页，总共86页。MF的泪滴形红细胞当前38页，总共86页。MF的NAP当前39页，总共86页。2．骨髓象多次“干抽”或“增生低下”有核细胞很少少数病例骨髓细胞呈灶性增生当前40页，总共86页。MF髓象当前41页，总共86页。3．骨髓活检大量网状纤维组织——确诊的主要依据有的病例尚残留有造血灶当前42页，总共86页。重点内容1.少见类型白血病的名称2.MDS的病态造血的细胞特征3.MDS的分型和确诊条件4.慢粒的血象、髓象形态学特点及染色体和基因改变5.骨髓纤维化的血象和髓象特征6.血小板增多症的PLT数量当前43页，总共86页。第10节

恶性组织细胞病当前44页，总共86页。概述恶性组织细胞病(malignanthistocytosis)：组织细胞呈异常增生的恶性疾病，简称恶组。【临床表现】起病急骤，高热，贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血、黄疸、进行性衰竭等多样性表现【病程】较短，多在半年内死亡。【病因和发病机制】尚不清楚。当前45页，总共86页。病理特点肝、脾、淋巴结、骨髓发现各种异常组织细胞浸润，其它非造血器官和组织也可受累，组织结构可部分或全部破坏。斑片状浸润，一般不形成肿块，常伴明显的吞噬血细胞的现象。当前46页，总共86页。血象 （1）全血细胞减少:贫血进行性加重，网织红细胞计数正常或轻度增高;白细胞计数早期高低不一，中、晚期多减少，甚至低于1.0×109/L。（4）部分病例在涂片尾部找到异常组织细胞和不典型单核细胞。当前47页，总共86页。骨髓象（1）早期：骨髓增生活跃，可见各系正常造血细胞晚期：增生低下（2）组织细胞形态异常是本病的最重要特征。恶性组织细胞特点：多形性、异形性、吞噬性（3）多次、多部位骨髓穿刺可提高阳性检出率。当前48页，总共86页。恶组的分型恶性组织细胞按形态学特征，可归纳为下列五型。异常组织细胞多核巨组织细胞淋巴样组织细胞单核样组织细胞吞噬性组织细胞对恶组有诊断意义〉当前49页，总共86页。胞体：大小不等，形态畸形。胞核：圆、椭圆形、不规则形，分支状，双核。染色质呈细致网状，核仁隐显不一，有的较大。胞浆：丰富，着色深蓝（无颗粒）或浅蓝（有数目不等的小颗粒），可出现空泡。(1)异常组织细胞——对诊断有价值当前50页，总共86页。(2)多核巨组织细胞——对诊断有价值，少见胞体：巨大，直径50～95um，外形极不规则。胞核：多个核或核呈分叶状,核仁隐显不一。胞浆：浅蓝（无颗粒或少颗粒）当前51页，总共86页。(3)淋巴样组织细胞大小及外形：似淋巴细胞或内皮细胞，椭圆形、圆形、不规则形或窄长弯曲如拖尾状。当前52页，总共86页。(4)单核样组织细胞形似单核细胞当前53页，总共86页。(5)吞噬性组织细胞胞体：很大胞核：单核或双核，圆形或椭圆形，偏位。染色质疏松，核仁大而清楚。胞质：含被吞噬的成熟红细胞及其碎片、幼红细胞、血小板、中性粒细胞等。当前54页，总共86页。细胞化学NAP：积分显著减低ACP：阳性NAE：阳性NAE＋NaF：抑制（α－醋酸萘酚为底物）当前55页，总共86页。鉴别反应性组织细胞增多症：继发性原因：病毒、细菌、药物、肿瘤、寄生虫当前56页，总共86页。第11节

其他白细胞疾病中的应用当前57页，总共86页。一、中性粒细胞减少症与缺乏症【概述】白细胞减少症（leukopenia）：外周血白细胞持续低于4.0×109/L，一般中性粒细胞减少所致。中性粒细胞绝对数成人低于2.0×109/L，＜10岁儿童低于1.5×109/L，10～15岁低于1.8×109/L，称粒细胞减少症（granulocytopenia）。中性粒细胞绝对数低于0.5×l09/L，称粒细胞缺乏症（agranulocytosis）。当前58页，总共86页。病因及发病机制①粒细胞的增殖和成熟障碍②粒细胞的破坏和消耗过多：消耗或破坏过多，免疫性粒细胞减少③分布异常：由于边缘池粒细胞增多，循环池粒细胞减少，称假性粒细胞减少症。④释放障碍当前59页，总共86页。血象（1）淋巴细胞相对增多（2）感染时粒细胞可有明显中毒颗粒和空泡，恢复期可出现中幼或晚幼粒细胞（3）红细胞及血小板大致正常当前60页，总共86页。髓象（1）粒系不同程度减低

增殖障碍：粒系细胞明显减低成熟障碍：缺乏成熟阶段的中性粒细胞破坏、释放、分布原因：基本正常（2）红系及巨核系多为正常（3）淋巴细胞、浆细胞、网状细胞相对增加当前61页，总共86页。粒细胞缺乏症当前62页，总共86页。病因学检验(1)粒细胞储备池的检验：(2)粒细胞边缘池的检验：肾上腺素(3)粒细胞破坏增多的检验：血清溶菌酶浓度(4)中性粒细胞特异性抗体检验当前63页，总共86页。三、类白血病反应（leukemoidreaction）【定义】简称类白反应，是指由于感染、恶性肿瘤、药物中毒等使机体产生类似白血病表现的血象反应，表现为白细胞数显著增高和（或）有一定数量的原始和幼稚细胞出现，原发疾病好转或解除后类白反应迅速恢复，预后良好。【分型】中性粒细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型、嗜酸性粒细胞型、白细胞不增多性类白反应当前64页，总共86页。类白反应的特点①有明显的致病原因：感染、恶性肿瘤多见，其次是药物毒性或中毒。②血象类似白血病：外周血WBC显著增高（>50×l09/L），有一定数量的原始和幼稚细胞。③原发疾病好转或解除后，类白反应消失。④排除白血病、MDS当前65页，总共86页。类白反应的类型（1）中性粒细胞型粒细胞显著增多，WBC>50×l09/L，可伴有中幼粒、早幼粒、甚至原粒细胞出现。中性粒细胞常见毒性改变，如中毒性颗粒、核固缩、空泡等。NAP积分显著增高，Ph染色体阴性。见于急性化脓性感染、恶性肿瘤骨髓转移、有机农药或CO中毒、急性溶血或出血、严重外伤或大面积烧伤等当前66页，总共86页。中性粒细胞型类白反应当前67页，总共86页。2.淋巴细胞型WBC：明显增多（20～30×l09/L），分类淋巴细胞＞40％，多为成熟淋巴细胞，可见幼淋、异淋。见于病毒感染如传单、百日咳、水痘、风疹等当前68页，总共86页。3.单核细胞型WBC>30×l09/L，单核细胞>30％，偶见幼单细胞见于粟粒性结核、感染性心内膜炎、细菌性痢疾、斑疹伤寒、风湿病等

当前69页，总共86页。4.嗜酸性粒细胞型WBC>20×l09/L，嗜酸性粒细胞显著增多（>20％），均为成熟细胞见于寄生虫病、过敏性疾病等当前70页，总共86页。四、传染性单核细胞增多症【概述】infectiousmononucleosis，IM，传单EB病毒急性感染引起的单核-巨噬细胞系统增生型疾病【病原】EB病毒【表现】不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大当前71页，总共86页。血象1.WBC大多20×l09/L以下，高可达（30～60）×l09/L，少数降低。2.淋巴细胞占60～70％，并伴有异型淋巴细胞，病程的7～10天达高峰，大多超过20％。当前72页，总共86页。异型淋巴细胞Ⅰ型：泡沫型或浆细胞型Ⅱ型：不规则型或单核细胞样型Ⅲ型：幼稚型或幼淋巴细胞样型【骨髓】无特异性改变，异型淋巴细胞少于外周血绝大多数T淋巴细胞，少数B淋巴细胞当前73页，总共86页。Ⅱ型：不规则型或单核细胞型当前74页，总共86页。Ⅲ型异型淋巴细胞普通淋巴细胞当前75页，总共86页。五、脾功能亢进Hypersplenism,脾亢指各种不同疾病引起脾肿大和血细胞减少的综合征临床表现：脾大、贫血、感染、出血【临床特点】脾大一种或多种血细胞减少骨髓造血细胞相应增生脾切除后血象正常或接近正常，症状缓解51铬标记红细胞后做体表放射性测定，发现脾区体表放射性比率大于肝脏2～3倍当前76页，总共86页。【病因】原发、继发【发病机制】（1）过分阻留吞噬学说（2）体液学说（3）免疫学说（4）稀释学说当前77页，总共86页。血象与髓象【血象】1.全血细胞减少或至少一系减少2.正细胞性或小细胞性贫血，Ret增高（红细胞生存期缩短）【髓象】1.增生象:骨髓造血细胞增生，增生活跃或明显活跃2.易见粒系、巨核细胞系成熟障碍当前78页，总共86页。脾功能亢进当前79页，总共86页。六、类脂质沉积病概述Lipoidstoragedisease：常染色体隐性遗传的类脂代谢紊乱性疾病。类脂质水解受障碍，沉积于巨噬细胞内，细胞逐渐膨大。胞浆内储存着丰富的未经正常处理的代谢产物。当前80页，总共86页。1.戈谢病戈谢病(Gaucherdisease)—葡萄糖脑苷脂病：葡萄糖苷脂酶缺乏或减少，单核-巨噬细胞内积聚着大量葡萄糖脑苷脂【临床特