外科学 外科感染(课件)

外科感染

(SurgicalInfection)

1大纲要求目的要求了解外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、临床表现和诊治。熟悉外科感染的发生、发展和防治原则；全身外科感染的病因、临床表现和诊治；外科应用抗菌药的原则。掌握疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的诊断和治疗。重点讲授：外科感染的发生、发展和防治原则；全身性外科感染的病因、临床表现和诊治；外科应用抗菌药的原则；疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的诊断和治疗。2定义外科感染

是指需要外科治疗的感染，包括坏死性软组织感染；体腔感染（腹膜炎、脓胸）；

器官与组织的局限性感染（脓肿）；以及与创伤、手术等相关的感染。

感染：病原体入侵人体内引起的炎症反应，包括病毒、细菌、真菌和原虫。3感染的分类外科感染可以分成非特异性感染与特异性感染外科感染多数是非特异性感染（no-specificinfection）即化脓性感染，病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌等。特异性感染（specificinfection）由结核杆菌、破伤风杆菌等特殊细菌引起，病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可以引起较为独特的病变。4按病程区分

1．急性感染

病变以急性炎症为主，进展较快，一般在

发病3周以内。

2．慢性感染

病变持续达2个月或更久的感染。一部分急

性感染迁延日久，炎症转为慢性，但在某

种条件下又可急性发作。

3．亚急性感染

病程介于急性与慢性感染之间。一部分

由急性感染迁延形成；另一部分是由于病

菌的毒力虽稍弱，但有相当的耐药性，或

宿主的抵抗力较低所致。5外科感染发生原因外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。病菌致病的关键因素是病菌毒素，包括外毒素、内毒素和胞外酶。6局部及全身因素局部病变、异物、引流不畅、血供障碍创伤、烧伤、手术以及全身抗感染能力的降低是感染发生的重要条件。致病菌数量较多、毒力较强和（或）机体抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因。7感染的演变

感染的演变取决于病原菌的毒性、机体抵抗力以及治疗措施可能出现以下几种情况炎症好转：药物治疗有效，免疫系统较快清除细菌局部化脓：人体抵抗力占优感染局限化，形成脓肿。炎症扩展：病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明显不足，引起菌血症和脓毒血症。转为慢性炎症8感染的诊断外科感染典型的临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍及发热可基本确诊。感染侵及某一脏器时可出现该脏器或系统功能异常。影像学，实验室检查常具有确诊意义。脓液或病灶渗液的涂片染色检查、细菌培养及分子生物学检测能明确病因。9外科感染的治疗1、局部炎症病灶

手术处理是治疗的关键。

2、严重感染患者全身使用抗菌药物、改善全身情况非常重要

10外科感染的预防严格清创的规范化和手术中的无菌操作改善患者的全身情况；慢性疾病的治疗（DM）预防性抗菌药物的合理使用特异性免疫疗法(tetanus)11

浅部化脓性感染

一、疖（furuncle）

1、定义：俗称疗疮单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染2、病因：以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。

121314

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疖（furuncle）

3、好发部位：疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病常见于营养不良的小儿或糖尿病病人4、临床表现局部出现红、肿、痛的小结节，逐渐肿大，呈锥形隆起数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓

范围扩大，数日后脓栓脱落，排出脓液，炎症便消失而愈16

疖（furuncle）面疖常较严重，红肿范围较大，且容易伴有寒战发热和头痛鼻、上唇及周围（称“危险三角区”）的疖，加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，引起颅内化脓性感染，可有发热、头痛、呕吐、意识失常等

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疖（furuncle）5、预防

应经常保持皮肤清洁，及时换内衣和避免表皮受伤。多饮水，

内可加金银花、菊花或地丁等的煎液。6、治疗原则

争取在早期促使炎症消退（热敷或物理疗法，外敷鱼

石脂软膏、红膏药或金黄膏。已有脓头时，可在其顶

点涂石炭酸）局部化脓时及早切开引流使脓排出体外抗菌治疗，及时消除全身性不良反应18二、痈（carbuncle）

定义：邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌：金黄葡萄球菌为主

病理：病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮肤血运障碍甚至坏死；但自行破溃常较慢，致炎症沿皮下组织向外周扩展（不容易局限）对全身的不良影响较严重

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21痈2223

痈（carbuncle）

临床表现：痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，在中央表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状中央坏死、溶解、塌陷，象“火山口”，其内含有脓液和大量坏死组织。痈周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛除有局部剧痛外，病人多有明显的全身症状痈不仅局部病变比疖重，且易并发全身性化脓性感染唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦炎，危险性更大24

痈的治疗：及早用抗菌的西药或加中药以制止脓毒症。局部处理:(1)初期仅有红肿和少数脓点时，可用鱼石脂软膏、金黄散等敷贴。(2)已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓，必须及时切开引流

(3)换药25痈的治疗：26皮下急性蜂窝织炎（acutecellulitis）

1、病因皮肤、粘膜受伤或有其他病变以后，皮下疏松结缔组织受病菌感染所致

病菌多为乙型溶血性链球菌，有的是金黄葡萄球菌，有的是大肠杆菌或其他型链球菌等。27皮下急性蜂窝织炎3、病理：急性化脓性炎症4、特点:病变扩展较快，因为病菌有毒性强的溶血素、透明质酸酶、链激酶等，加以受侵组织的质地较疏松。病变近侧的淋巴结常也受感染且常有明显的毒血症，或更有菌血症。28临床上本病可分为下列类型（一）一般性皮下蜂窝织炎（二）新生儿皮下坏疽背、臀多见，皮肤发红、浮动感、坏死（三）老年人皮下坏疽（四）颌下急性蜂窝织炎小儿高热、呼吸急迫、吞烟困难、肿胀明显（五）产气性皮下蜂窝织炎29一般性皮下蜂窝织炎1）表浅的急性蜂窝织炎局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界，指压稍退色病变中央部位常因缺血发生坏死如病变部位组织松弛，如面部、腹壁等处，则疼痛较轻2）深在急性蜂窝织炎局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛病情严重，全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等。

30皮下急性蜂窝织炎治疗1.抗菌治疗：一般先用青霉素或苯唑西林（新青霉素Ⅱ），疑有肠道菌类感染时加甲硝唑。根据临床疗效或化验报告菌种调整药品2.改善病人全身状态3.对产气性皮下蜂窝织炎病人必须采取隔离治疗措施31皮下急性蜂窝织炎治疗4.局部处理：一般性蜂窝织炎的早期，可用金黄散、玉露散等敷贴病变进展时，都应及时切开引流，以缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死。切开可作多个较小的切口，用药液湿纱条引流。32丹毒（erysipelas）

1、定义:

皮肤及其网状淋巴管受乙型溶血性链球菌感染所致的急性炎症

2、好发部位：病变多见于下肢、面部3、病理特点：从皮肤粘膜的细小伤口（皮肤损伤、足癣）入侵可累及引流区的淋巴结丹毒蔓延很快，全身反应剧烈很少有组织坏死或化脓33343536Elephantiasis丹毒4、临床表现：开始即有畏寒、发热皮肤发红、灼热、疼痛、微隆起，境界清楚严重者可有水泡近侧淋巴结常肿大、压痛。全身性脓毒症重皮肤和淋巴结的病变却少见化脓破渍。下肢丹毒的病程较长者还可能迁移其红肿部位37

丹毒5、治疗

以应用抗菌药物为主，如青霉素等注射或选用普济消毒饮、黄连解毒汤等口服局部可涂敷金黄散或玉露散等与丹毒相关的足癣、口腔溃疡或鼻窦炎等均应积极治疗以免丹毒复发。6、预后

反复发作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滞，导致皮肤粗厚和肢体肿胀（“象皮肿”）。

38浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎

（一）、急性淋巴结炎1、定义：

病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性化脓性炎症可发生在人体各部位浅部急性淋巴结炎的部位多在颈部、腋窝和腹股沟，有的可在肘内侧或窝。病菌有乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。394041急性淋巴结炎2、临床表现：（1）轻者：

仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈（2）较重者：局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状

好转：及时治疗，红肿即消退，有时可遗留一小硬结恶化：炎症扩展至淋巴结周围，可粘连成团或成脓肿；疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显42急性淋巴结炎3、治疗未成脓时：按原发感染治疗，淋巴结炎暂不作局部处理脓肿形成时：应用抗菌药物，必须切开引流出脓液忽视原发感染治疗慢性淋巴结炎43

急性淋巴管炎

1、分类：分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎丹毒即为网状淋巴管炎管状淋巴管炎常见于四肢，下肢为多，常并发于

足癣感染2、临床表现浅层淋巴管炎：在伤口近侧出现一条或多条

“红线”，扩展时红线向近心端延伸，质硬而有压痛深层淋巴管炎：不现红线，但患肢出现肿胀，有压痛两种淋巴管炎都要以产生全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲不振等症状。44454647急性淋巴管炎

3、诊断浅部淋巴管炎的诊断一般不难深层淋巴管炎与急性静脉炎鉴别必须同时诊断其原发病变，同时施行治疗48

急性淋巴管炎

4、治疗原发病治疗“红线”可用呋喃西林等温湿敷“红线”

向近心端延伸较快时，可针刺+抗菌药物湿敷49

脓肿（abscess）1，概念：

急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。502，临床表现：

浅部脓肿红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。

深部脓肿上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。515253切口感染54腹内严重感染腹部外伤，胰腺损伤，行胰十二指肠手术后吻合口瘘，导致腹内严重感染554，治疗：

（1）、早期，抗菌素、热敷、理疗。

（2）、脓肿形成之后，切开引流脓腔。56浅表组织感染

疖

痈

蜂窝织炎

丹

毒

淋巴结炎

脓

肿

病变部位

单个毛囊及所属皮脂腺

多个相邻毛囊

皮下、筋膜下、肌肉间

皮肤网状淋巴管

病变部位淋巴引流的淋巴结

急性感染性病变

致病菌

金葡

金葡

溶血性链球菌、金葡

溶血性

链球菌

金葡

金葡

局部改变

红肿硬结，锥形突起，中央脓头

片状紫红，隆起，中央坏死，呈“火山口”

红肿痛，边界不清，深部病变，症状不显

片状皮疹，鲜红，边界清楚，压之退色，疼痛

淋巴结肿大、压痛

红、肿、热、痛、中央软，有波动感，穿刺抽出脓液

全身改变

不明显，“危险三角区”

明显，SIRS

SIRS

头痛、畏寒、发热

不明显

严重者可引起SIRS

治疗

局部涂擦碘酊、鱼石脂；对症；不能挤压

局部湿敷，镇痛，切开引流，抗生素应用

早期热敷，抗生素应用

抬高患肢，热敷，治疗足癣，抗生素的应用

治疗原发病灶，抗生素应用

切开引流，应用抗生素

57手部急性化脓性感染

手部急性化脓性感染包括甲沟炎（paronychia）脓性指头炎（felon）手掌侧化脓性腱鞘炎（tenovaginitis）滑囊炎（bursitis）掌深间隙感染58手部感染的特点1、掌面皮肤表皮层厚，皮下脓肿穿入皮内层，形成哑铃状脓肿2、手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后往往向深部、近侧组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节指骨引起骨髓炎3、手部尤其是手指，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈59手部感染的特点

4.掌面较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大部分从手掌到手背，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂6.可引起明显的全身症状60手部感染的治疗原则1.手部感染的初期，患部作湿热敷，酌情给予抗菌药物2.感染已形成脓肿时，应及时作切开引流术，麻醉应采用区域神经阻滞或全身麻醉。一般不用局部浸润麻醉，也不可加用肾上腺素3.有条件时，应作细菌培养和药物敏感试验4.引流切口用乳胶片或凡士林纱布条引流，至少48h后或到没有脓液时才能拔除引流物5.当炎症开始消退时，即应开始活动,可同时作理疗和体疗61

甲沟炎

指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟甲沟炎是甲沟及其周围组织的感染多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等损伤而引起致病菌多为金黄色葡萄球菌62甲沟炎

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甲沟炎临床表现

开始时指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛有的可自行消退；有的却迅速化脓,形成半环形脓肿多无全身症状；感染加重时疼痛加剧和发热如不切开引流，可成为指甲下脓肿

指甲下脓肿亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤性血肿感染引起。可成为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎慢性甲沟炎时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织外突，慢性甲沟炎有时可继发真菌感染64甲沟炎预防

剪指甲不宜过短手指有微小伤口，可涂碘酊后包扎保护，以免感染治疗

早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等应用磺胺药或抗生素已有脓液的，可在甲沟处作纵开切开引流

甲根处脓肿或慢性甲沟炎应行拔甲术65脓性指头炎定义：手指末节掌面的皮下组织化脓性感染多由刺伤或甲沟炎加重引起致病菌多为金黄色葡萄球菌病理：掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索，将软组织分为许多密闭小腔，在发生感染时，脓液不易向四周扩散，故肿胀并不显著，但形成的压力很高。66

脓性指头炎临床表现早期：针刺样疼痛，轻度肿胀中期：搏动性跳痛，患肢下垂时加重；指头红肿并不明显，有时皮肤反呈黄白色，轻触指尖即产生剧痛。此时多伴有全身早期症状晚期：神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻，并不表示病情好转脓性指头炎如不及时治疗，常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。67脓性指头炎治疗初期：可用热盐水浸泡多次；亦可用药外敷酌情应用磺胺药或抗生素一旦出现跳痛或明显肿胀、伴全身症状时，即应切开减压、引流（末节指侧面纵切口）或对口引流

68脓性指头炎

6970

71急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎解剖和病理概要72急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎特点：尺侧滑液囊与桡侧滑液囊有时在腕部经一小孔沟通。拇指和小指发生感染后，感染可经腱鞘、滑液囊而蔓延到对方，甚至蔓延到前臂的肌间隙。示指、中指和无名指有腱鞘发生感染时，常局限在各自的腱鞘内，虽有时亦可扩散到手掌深部间隙，但不易侵犯滑液囊腱鞘炎多因深部刺伤感染后或附近组织感染蔓延而发生致病菌多为金黄色葡萄球菌73

急性化脓性腱鞘炎

1、临床表现：

病情发展快，24h后疼痛及局部炎症即较明显；全身症状典型的腱鞘炎体征为：1）患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张。2）患指所有的关节轻度弯曲，以减轻疼痛。3）任何微小的被动的伸指运动，均能引起剧烈疼痛。4）整个腱鞘均有压痛,无波动感。如不及时切开引流或减压，以致肌腱坏死，患指功能丧失炎症可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂。74

急性化脓性腱鞘炎2、治疗：1）早期使用抗生素+理疗、金黄散糊剂2）制动和抬高患肢3）如经积极治疗仍无好转而疼痛明显者，应早期切开减压，以防止肌腱受压而坏死。（在肿胀肌腱的近远端各作一小切口，用细塑料管对口引流）4）化脓性腱鞘炎可切开引流，切口选择手指侧面，不能在掌面正中作切口75

化脓性滑囊炎1、临床表现：1）、尺侧和桡侧滑液囊感染分别由小指和拇指腱鞘炎引起2）、尺侧滑液囊感染：小鱼际处和小指腱鞘区压痛，尤为小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行将其伸直，则引起剧烈疼痛。3）、桡侧滑液囊感染：拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。76

化脓性滑囊炎早期治疗同急性化脓性腱鞘炎尺侧滑液囊和桡侧滑液囊感染切开引流时，切口选择：①分别作小鱼际及大鱼际处切口近端至少距腕1.5cm，以免切断正中神经的分支。②在腱鞘和滑囊上作两个小切口，排出脓液，然后分别插入细塑料管进行冲洗。术后从一根细塑料管持续滴注抗生素溶液，另一根作为排出液体的通道，疗效较好，病人的痛苦也较小。77化脓性滑囊炎引流切口选择78手掌深部间隙感染

1、病因掌中间隙感染多是中指和无名指的腱鞘炎蔓延而引起鱼际间隙感染因示指腱鞘感染后引起两者均可因直接刺伤而发生感染致病菌多为金黄色葡萄球菌79手掌深部间隙感染

2、临床表现均有全身症状如高热、头痛、脉搏快、WBC增加等肘内或腋窝淋巴结肿大（1）掌中间隙感染掌心正常凹陷消失、隆起、皮肤紧张发白，压痛明显。3、4、5指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。手背部水肿严重。（2）鱼际间隙感染大鱼际和拇指指蹼明显肿胀并有压痛，但掌心凹陷仍在拇指外展略屈，示指半屈，活动受限，特别是拇指不能对掌80手掌深部间隙感染

3、治疗（1）、可用大剂量抗生素；局部早期处理同脓性指头炎。（2）、如短期内无好转，应及早切开引流。（3）、掌中间隙感染：

纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓，进入掌中间隙。在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口（4）、鱼际间隙感染：

直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处在“虎口”或在第二掌骨桡侧作纵切口

81全身炎症反应综合征SIRSSystemicInflammatoryResponseSyndrome脓毒症(sepsis)指外科感染合并全身炎症反应，如体温、循环、呼吸有明显的改变菌血症(bacteremia)是细菌侵入血液循环，血培养阳性脓血症：是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发生转移性脓肿。82SIRS临床表现

体温(bodytemprature)>38℃或<36℃：心率(heartrate)>90次／min；呼吸率(respirataryrate)>20次／minPaC02<4.3kPa；白细胞计数>12×109／L或<4×109／L，或未成熟粒细胞>10％83脓毒综合征(sepsissyndrome)

血培养可阳性有脓毒症的依据合并器官灌注不足的任一表现：低氧血症

血乳酸水平超过正常上限少尿，尿量<25ml/h

精神、神志状况改变等84脓毒性休克临床诊断为脓毒综合征同时出现低血压，收缩压<90mmHg

或较正常降低40mmHg以上85引发脓毒症的危险因素人体抵抗力的削弱，如营养不良、代谢疾病、癌肿、艾滋病，以及老年、幼儿等；长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药等导致机体免疫功能低下；局部病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不彻底，伤口存有异物、死腔、引流不畅等；长期留置静脉导管等，有助于病原菌繁殖与直接侵入血液，激发全身炎症反应。使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染。86全身性感染的常见致病菌革兰阴性杆菌：如大肠埃希菌，主要毒性在于内毒素，引起的脓毒症一般较严重，易发生感染性休克。革兰阳性球菌：易从血液播散，形成体内转移性脓肿。如金黄色葡萄球菌。无芽胞厌氧菌：常被忽略，约2/3同时合并需氧菌感染，两类细菌协同作用易形成脓肿。真菌：属条件感染，多与长期使用广谱抗生素或激素以及慢性疾病致免疫力下降有关。87全身性感染的综合治疗1、原发感染灶的处理：及时、彻底的处理是关键

2、抗菌药物的应用：采用及早、联合、足量

的原则，根据培养结果调整用药3、其他：支持疗法

加强监护重症病人对症疗法免疫调理抗炎症介质88

有芽胞厌氧菌感染89破伤风

(tetanus)破伤风

是破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的一种特异性感染90破伤风(tetanus)破伤风杆菌无法侵入正常的皮肤与黏膜，因此，破伤风都发生在伤后。破伤风杆菌的滋生、繁殖需要无氧环境。破伤风孢子必需在低氧化还原电位的条件下才能生长。创伤组织缺血坏死，合并其他细菌感染使得组织氧化还原电位显著降低时，为破伤风杆菌的滋生提供了有利条件。

破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，外毒素有破伤风痉挛毒素及破伤风溶血毒素两种,生成的外毒素是引起特征性临床表现的主要原因。

91临床表现“苦笑”面容。颈项部肌肉收缩，出现颈项强直，头向后仰。“角弓反张”胸腹背部肌肉强直性收缩，由于背部肌群力量较强，使得腰部前凸，头足后屈，形如背弓。四肢肌收缩痉挛92典型症状张口困难93典型症状苦笑面容

颈项强直

头向后仰

94临床表现轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐。少数患者表现为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消退，但亦可发展为全身型破伤风。病程通常在3～4周左右，重症在6周以上。自第二周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象

95常见的并发症破伤风最常见的并发症是呼吸系统病变。喉头痉挛、呼吸道分泌物淤积、误吸可导致肺炎、肺不张；持续的呼吸肌与膈肌痉挛可导致窒息，是患者死亡的主要原因。

96鉴别诊断脑膜炎

狂犬病

有犬、猫咬伤史，以吞咽肌痉挛为主。“恐水”，大量流涎。闻水声或看见水，即出现咽肌痉挛;士的宁中毒

症状与破伤风相似。但抽搐间歇期肌肉松弛，而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续。颞颌关节炎、癔症、子痫、低钙性抽搐等

97治疗原则破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病房。采取积极的综合措施：清创消除毒素来源；给予免疫制剂中和游离毒素；控制与解除痉挛；确保呼吸道通畅；防治并发症等98伤口处理伤口处理

战伤、污染严重的伤口应彻底清创，去除坏死无生机的组织，清除异物、打开死腔；必要时敞开伤口，以3%过氧化氢液或15000高锰酸钾液浸湿敷料覆盖，并经常更换。

99免疫治疗主动免疫

注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体以达到免疫目的。小儿中宜实施百日咳、白喉、破伤风三联疫苗注射。

100中和游离毒素被动免疫

适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染严重、清创不当以及严重的开放性损伤患者，如颅脑伤、烧伤、开放性骨折等破伤风抗毒血清（TAT），常用剂量是1500U，肌注。人体破伤风免疫球蛋白（TIG）是自人体血浆免疫球蛋白中提纯制备，无过敏反应，预防剂量为250～500U，肌内注射。治疗剂量为3000～10000U，一次肌内注射。尽早使用TAT或TIG，因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，则抗毒血清已无中和作用。

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外科应用抗菌药的原则抗生素与外科感染抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上曾有划时代意义,对防治感染起到不可磨灭的作用。外科感染常需要外科处理，假如存在坏死组织不清除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生、微生物生态的失衡以及其他的毒副作用。抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视无菌操作，这是必须重视的一条外科原则。102适应证1、不是所有的外科感染都需应用抗菌药物化脓性感染中有应用指征的是较严重的急性病变，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急生腹膜炎、急性胆道感染等。表浅、局限的感染，则不需应用：如毛囊炎、疖、伤口表面感染等。对多种特异性感染如破伤风、气性坏疽等，则应选用有效抗菌药。

103预防用药的主要适应证严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤。结肠手术前肠道准备。大面积烧伤，防止全身性感染发生。急症患者身体其他部位有化脓性感染。患者防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的患者需要手术时。人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换。施行器官移植手术。104药物的选择和使用前提是选用的药物需针对病原菌。理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物检查和药物敏感试验，据之选择或调整抗菌药品种。“经验性用药”:微生物检验需要一定的设备和时间，而药物的最佳疗效是在感染的早期。经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本单位常见菌的药敏的动态105药物的选择和使用1、结合感染部位分析：身体不同部位和其邻近组织的常驻菌皮肤、皮下组织的感染--链球菌、葡萄球菌等，感染时常先入驻腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌感染时常先入驻106药物的选择和使用2、局部情况：链球菌感染：炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成创周蜂窝织炎、淋巴管炎等，脓液较稀薄，不易凝血葡萄球菌感染：化脓较明显，脓液稠厚，易灶性破坏绿脓杆菌感染：敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味厌氧菌感染：因蛋白分解、发酵常有硫化氢、氨等特殊粪臭味，有些厌氧菌产气而出现皮下气肿107药物的选择和使用3、结合全身病情分析：

病情急剧，较快发展为低温，低白细胞、低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多。病情发展相对较缓，以高热为主、有转移性脓肿者，以金黄色葡萄球菌为感染。108

致病菌首选药物可选药物葡萄球菌链球菌大肠杆菌绿脓杆菌变形杆菌青霉素、SMZco，苯唑西林、氯唑西林（用于耐药菌株）青霉素、SMZco，苯唑西林、氯唑西林(用于耐药菌株）哌拉西林+庆大霉素、阿米卡星、新头孢菌素，诺氟沙星（用于尿路感染）羧苄西林+庆大霉（或妥布霉素）、环丙沙星、多粘菌素庆大霉素（用于奇异变形杆菌）、哌拉西林（用于奇异变形杆菌和其他变形杆菌）红霉素、头孢菌素、环丙沙星，万古霉素红霉素、万古霉素、头孢菌素氨苄西林、头孢菌素、吡哌酸(尿路感染)羧苄西林、阿米卡星、新头孢菌素羧苄西林、新头孢菌素、氨基糖苷类药物的选择和使用109致病菌首选药物可选药物克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌拟杆菌

真菌氨基糖苷类

甲硝唑、头孢菌素（用于脆弱拟杆菌）、青霉素、氯霉素（用于其他拟杆菌）

两性霉素B（全身性感染）、氟康唑，制霉菌素（局部感染）新头孢菌素、哌拉西林、阿米卡星

克林霉素、氯霉素（用于脆弱拟杆菌）、克林霉素、头孢菌素（用于其他拟杆菌）氟胞嘧啶、酮康唑、克霉唑（局部感染）