慢性病患者自我管理

关于慢性病患者自我管理第一页，共四十三页，编辑于2023年，星期一主要内容为什么需要开展自我管理自我管理理论方法、特点和教育内容慢性病自我管理教育项目的实施示范区考评要求第二页，共四十三页，编辑于2023年，星期一为什么发展自我管理第三页，共四十三页，编辑于2023年，星期一我国居民82%的死亡与70％的残疾是由慢性病导致的患病、死亡呈现持续和快速增长趋势危险因素流行形势严峻随着人口老龄化加剧，慢性病日益增加慢性病已成为严重危害我国人民健康的公共卫生问题第四页，共四十三页，编辑于2023年，星期一到底谁在管理慢性病？医务人员为病人解决了多少问题？第五页，共四十三页，编辑于2023年，星期一急症期复杂难治患者高风险患者主要依靠专业技术人员20-30%症状平稳患者70-80%慢病管理金字塔第六页，共四十三页，编辑于2023年，星期一慢性病与急性病患病特点比较急性病慢性病发病情况迅速通常缓慢病因通常单个多种，随时间变化患病时间短暂长期，常伴随一生诊断容易确定不易确定，尤其早期检验具决定性作用有限，常不确定治疗通常可治疗通常不可治愈医护人员角色居主导地位亦师亦友患者角色被动，遵从指示主动，自我管理第七页，共四十三页，编辑于2023年，星期一依据慢性病的患病特点，其保健服务不是以治愈为目的，而应以稳定病情，帮助患者改善健康功能（身体和心理）、提高生活质量、降低医疗保健费用为目的。要达此目的，不能只靠医生，因为患慢性病之后病人需长期遭受痛苦和担忧，必须承担许多新的疾病管理的任务，慢性病人必须积极参与自己的保健服务，提高自身的能力，使自己能“照顾自己”，学会自我管理！

第八页，共四十三页，编辑于2023年，星期一自我管理重要目标之一是促进行为改变行为干预必须要有专业知识指导，同时要有一定的干预强度才能实现。自我管理方法强调：知识和技能，自我管理不是放任患者自我行为，需要专业医务人员的指导与支持教育方式：大讲堂虽具有良好宣传效应，但不足以促进行为改变，自我管理小组活动，互动参与、相互学习、监督与促进形式管理内容：以需求为导向，以病人的担心和意识到的问题设计活动内容，提高其信心知识态度行为态度行为行为干预是一项很难的事第九页，共四十三页，编辑于2023年，星期一自我管理与传统保健服务模式比较传统服务模式自我管理患者角色被动接受，完全遵从医生安排积极参与，以患者为中心，承担日常管理，监测与反馈等任务医务人员角色单方面选择和实施治疗方案亦师亦友，与患者共同制定治疗方案，提供建议医患关系主动－被动型共同参与型第十页，共四十三页，编辑于2023年，星期一自我管理理论方法、特点与内容第十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期一自我管理的发展自我管理方法源于二十世纪五六十年代的美国，慢性病已成为其主要健康问题，传统医疗模式作用有限且费用昂贵，要求其提高卫生保健服务效率，改变保健服务提供的方式，增强患者积极参与自我保健活动的能力。ThomasCreer首个将自我管理方法用于哮喘患者，即“哮喘的自我保健”（AsthmaSelf-Care）中，意思为“病人是治疗过程中一个积极的参与者”。之后，自我管理方法便广泛地用于针对慢性病的病人教育项目中。第十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期一慢病自我管理定义和分类是指在专业人员的协助下，慢病患者主动承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支持下开展自我保健。按照涉及病种的多少，可分为单一疾病的慢性病自我管理项目和覆盖多个疾病的普适性慢性病自我管理项目。第十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期一慢性病自我管理核心内容3照顾疾病正常生活管理情绪任务

5解决问题技巧决策能力如何获取利用社区资源如何与人交流目标设定和采取行动

技能1自我效能(自信心)目标第十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期一提高自我效能的方法可从四方面提高某人的自信心：成功地完成某个行为（过去的成功经验）间接经验(观察其他人执行某行为)口头劝说(你能完成这项活动)情感激发（激发出积极的情感）第十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期一慢性病自我管理任务医疗和行为管理（medicalmanagement)

照顾自己的健康问题。如按时服药或就诊、改变不良饮食习惯和其他高危行为等。

角色管理(rolemanagement)：建立和维持日常角色。如在社会、工作、家庭和朋友中的角色扮演，正常履行自己的责任和义务，做家务、工作、社会交往等。

情绪管理(emotionmanagement)：指处理和应对疾病所带来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及恐惧等。

第十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期一自我管理的五项核心技能1.解决问题的技能（problemsolving)：在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。第十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期一患者自我管理：技能2.制订决策的技能（decisionmaking)：学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。

什么时候锻炼足够或过量了？怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？当发烧时是否还要继续服用抗血压药？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？第十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期一患者自我管理：技能3.获取和利用资源的技能（resourceutilization）：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。

服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、家人社区、单位、医院第十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期一患者自我管理：技能4.与卫生服务提供者建立伙伴关系：帮助建立良好的医患关系，学会与医生交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病。

沟通技巧分辨清楚表达感受（我语句代替你语句）用心聆听要求说明与医生配合准备、问、重复、采取行动向医生报告自己的病情

第二十页，共四十三页，编辑于2023年，星期一我语句代替你语句“我语句”：让你在未表现出发怒、埋怨别人或为自己辩护的情况下，表达关怀和感受（如愤怒和沮丧）等。

“你语句”：有发怒、埋怨别人或为自己辩护的感觉，并且阻碍了进一步沟通。

“我语句”有助传递较积极正面的愤怒和沮丧感觉。举例“你语句”：快点！你总是迟到的。“我语句”：该出发了，我担心其它朋友会等不了我们先走了呢！你差不多准备好了吗？第二十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期一患者自我管理：技能5.目标设定与采取行动的技能（takingaction）：学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。

学习如何改变个人的行为制定一个短期的行动计划并付诸实施确保对行动的信心和决心对采取的行动进行评估完善自己的行动计划使得更易于实施第二十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期一目标设定目标是我们在以后的3～6个月中想要完成的事情

举例：

目标：减重5公斤细化目标：1）每天散步30分钟2）每周素食3天3）控制睡眠时间制订行动计划第二十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期一采取行动行动计划的组成部分1.是您想要做的事情（不是别人认为您应该做的）2.合理（是本周您预计可以完成的事情）3.改变特定行为（如降低体重不是一个行为，打网球是一个行为）4.需回答以下问题：做什么？（如散步）做多少？（散步30分钟）什么时候做？（晚饭后）一周做几次？（四次）5.自信心7分或7分以上（您将完成整个行动计划的信心有多高，0表示“一点也不自信”10表示“完全自信”）第二十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期一慢性病自我管理课程主要内容

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自我管理和慢性病的概述&

目标设定/制订行动计划&

反馈/解决问题&

健身/锻炼&

何处理生气、忧郁等不良情绪&

放松/认知性症状管理方法&

气短&

合理营养&

疲劳的管理&

社区资源的利用；&

药物的使用&

如何卫生专业人员交流&

与医生配合自我管理工具箱运动冥想缓解疲劳计划更好的呼吸方法与专业医护人员合作解决问题思考缓解疼痛沟通健康饮食了解情绪疾病抑郁疲劳肌肉紧张压力／焦虑不良情绪症状循环疼痛第二十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期一慢性病自我管理教育项目的实施第二十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期一社区动员和项目宣传项目目标人群的发现和纳入组长培训小组活动效果评估

自我管理教育项目实施步骤第二十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期一多种宣传动员方式：社区会议和个别面谈社区培训班社区内张贴海报卫生干部的口头宣传给家庭送发送宣传单

招募小组长成立自我管理小组自愿原则招募组长社区动员第二十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期一

组长选择：推荐具有一定知识水平，热心的志愿者，如居委会干部、退休教师、医护人员等。

组长作用活动组织者：列计划、组员联系等活动策划者：策划活动组长是核心人物自我管理－小组长是关键第二十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期一小组培训的内容和方法课程是以病人需求为基础，针对病人关注的问题，专门设计在日常生活中在医生的指导下有效的病人健康教育课程该课程是以自我效能理论为指导，以提高病人的自信心及让病人掌握管理慢性病所必需的技能为重点一共6次课，每周上课一次，在连续6周内完成每个自我管理小组纳入的病人数一般在15-20人为宜第三十页，共四十三页，编辑于2023年，星期一培训自我管理小组长

小组长给病人上课第三十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期一柔韧性运动改善呼吸围坐式培训角色扮演第三十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期一工作运行网络（参考）小组组织发动具体实施技术支持社区卫生服务中心CDC/医院街镇居委会组长第三十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期一示范区创建自我管理考评第三十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期一具体任务政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中社区建立自我管理小组，开展培训逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面第三十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期一考核指标示范区1年内完成活动的患者自我管理小组达到10个，逐年增加（30分）自我管理小组个数（绝对数）

社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上（30分）自我管理小组活动覆盖率（百分数）自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%

*注：此处社区是指居委会或村所辖范围第三十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期一评分标准1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加每成立1个自我管理小组得1分每个自我管理小组完成6次及以上活动得2分完成3-5次活动得1分2次活动及以下不得分第三十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期一评分标准社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上覆盖率在30%以下，每一个百分点（1%）为1分覆盖率≧30%，即为满分30分第三十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期一考核方式听取汇报现场走访第三十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期一听取汇报了解当地是否有相关的政策推动自我管理工作（查看文件、工作或会议记录）了解辖区内各相关部门（CDC、社区卫生服务中心、居委会等）是否参与本工作、各自的职责是什么（查看相关记录或制度要求）了解那些资源（人力分配、场地利用、资料开发、奖励办法）得到了充分利用，还有哪些资源没有得到利用，原因是什么第四十页，共四十三页，编辑于2023年，星期一现场走