医院药学概要临床药学

医院药学概要临床药学第1页/共64页主要内容临床药学概述

一合理用药

二治疗药物监测

三药品不良反应监测

四处方点评五第2页/共64页第一节第一节临床药学概述

第3页/共64页药动学和药效学、新制剂开发等研究处方点评、药物经济学评价临床药学的主要内容药学信息的收集和咨询服务药物安全性监测治疗药物监测参与临床药物治疗基础药学服务第一节临床药学概述第4页/共64页

临床药师是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。l第一节临床药学概述临床药师第5页/共64页提供个体化给药方案和用药信息与咨询服务对患者进行用药教育，指导合理用药向公众宣传合理用药知识承担临床药物药学教学、实习带教以及在职临床药师培训工作结合临床药物治疗工作实践，开展临床研究参与临床查房、会诊，根据诊断和药物治疗原则，提出用药意见或建议，协同医师制定药物治疗方案药学查房、药学监护，反馈患者用药监护情况，建立相关工作记录审核处方及用药医嘱的适性，评估用药方案，对不合理用药进行干预；参与疑难疾病、危重患者的病例讨论、会诊和救治临床药师职责第一节临床药学概述第6页/共64页临床药师参与病历讨论临床药师参与查房、会诊第一节临床药学概述第7页/共64页临床药师对医师进行合理用药培训临床药师参与疑难危重病历的讨论第一节临床药学概述第8页/共64页用药咨询第一节临床药学概述第9页/共64页临床药师职业道德以人为本、一视同仁尊重患者、保护权益廉洁自律、诚实守信崇尚科学、开拓创新第一节临床药学概述第10页/共64页临床药师制

提出：《医疗机构药事管理暂行规定》-2002年

《关于开展临床药师制试点工作的通知》-2007年目的：探索在职临床药师培养模式和标准研究制定临床药师：准入标准、岗位职责、工作模式、工作管理制度与评价标准

第一节临床药学概述第11页/共64页第二节第二节合理用药第12页/共64页一、合理用药的基本要素

有效适当安全经济第二节合理用药第13页/共64页超适应证选药用药种类或复方过多，不合理用药后果不良反应药源性疾病药疗事故延误治疗资源浪费.无指征用药禁忌症用药剂量过大或过小疗程过长或过短性价比低随访与遵从医嘱差不合理用药表现第二节合理用药

二、不合理用药表现及主要原因第14页/共64页2.对药物作用规律研究水平的限制3.其他因素1.人的因素：医师、药师、护士和患者（家属）

不合理用药的主要原因

第二节合理用药第15页/共64页（一）合理用药的基本原则1.正确诊断疾病并选择适合的药物。2.科学应用高级别高质量临床诊疗指南指导用药。3.尽可能选用安全有效的药物进行治疗。4.强化用药风险意识，做好用药前的风险评估与控制。5.做好用药前后药物监护、监测、用药护理及不良反应的及时处理。三、合理用药的基本原则及管控措施第二节合理用药第16页/共64页（二）安全用药的管控措施

1.药物流行病学2.药物警戒3.认真执行国家涉药管理法律法规、科学应用临床诊疗指南规范用药4.临床药学和药学服务5.临床用药护理6.合理用药国际网络7.合理用药相关软件开发应用三、合理用药的基本原则及管控措施第17页/共64页四、特殊人群的合理用药

老年人合理用药小儿合理用药妊娠期和哺乳期妇女合理用药第二节合理用药第18页/共64页第三节治疗药物监测第19页/共64页一、治疗药物监测（TDM）的概念和意义1.治疗药物监测（TDM）运用药动学和药效学的基础理论为指导借助先进的分析技术测定患者用药后体内的血药浓度或其他体液中的药物浓度数据的计算处理实现治疗方案的个体化，避免或减少不良反应，提高疗效。第三节治疗药物监测第20页/共64页2.治疗药物监测意义

（1）提高了临床用药的安全性和有效性，实现了个体化用药，减少了药品不良反应。（2）TDM有助于药物过量中毒的诊断，判断患者用药的依从性情况。（3）有效促进合理用药工作的开展，提高患者的生活质量。第三节治疗药物监测第21页/共64页二、需要TDM的药物（1）治疗指数低，安全范围窄（2）当剂量增加到一定程度时，再稍增加剂量血药浓度就会明显增高药物（3）个体差异大的药物（4）药物中毒与无效时均危险的药物（5）毒性反应与疾病本身症状难以区分的药物(6)血药浓度与药效关系密切，有效治疗浓度范围已经确定的药物(7)患者重要脏器病变如心肝、肾病变，导致主要经过肝代谢、肾排泄的药物体内过程发生明显改变(8)临床治疗失败会带来严重后果的药物。

第三节治疗药物监测第22页/共64页ACBD婴幼儿、老年人患心、肝、肾等慢性疾病合并用药相互作用产生耐药性诱导或抑制肝药酶二、需要TDM的情况第三节治疗药物监测第23页/共64页治疗药物监测的条件TDM实验室TDM人员配备治疗药物监测的方法分光光度法色谱法放射免疫学方法三、治疗药物监测的条件和方法第三节治疗药物监测第24页/共64页治疗药物监测的工作流程

治疗决策处方剂量设计初始剂量投药观察抽血药动学参数计算调整给药方案第25页/共64页第四节第四节药品不良反应监测第26页/共64页第四节药品不良反应监测

指合格药品在正常用法、用量下出现的，与用药目的无关的或意外的有害反应。

指药物治疗期间所发生的任何有害的不良医疗事件,而该事件不一定与药物治疗有因果报应关系。

指因使用药品引起以下损害情形之一

指突然发生的，在同一地区、同一时间、同一时段内，使用同一种药品对健康人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现的多人药品不良反应/事件。药品不良事件药品不良反应严重不良反应/事件突发群体不良反应/事件第27页/共64页药品严重不良反应/事件①导致死亡；②危及生命；③致癌、致畸、致出生缺陷；④导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；⑤导致住院或者住院时间延长；⑥导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。第28页/共64页药品不良反应的分类A

与药物的药理作用密切相关，与剂量相关，具有可预测性，停药或减量后可减轻或消失，包括副作用、毒性反应、继发反应、后遗效应等，发生率高但死亡率低。B与药物药理作用无关而与患者的特异体质有关，与剂量无关，难预测，常规的毒理学筛选难发现，包括变态反应、特异质反应，发生率低但死亡率高。C

发生率高，长期用药后出现，潜伏期长，药品和不良反应没有明确的时间关系，用药史复杂。主要包括致畸、致癌。第四节药品不良反应监测第29页/共64页不良反应其他药物机体药品不良反应发生的原因

第四节药品不良反应监测第30页/共64页即报严重和新的（15日内）死亡（立即）其他（30日内）有随访信息的，应当及时报告报告原则

新药监测期内的进口药品自首次获准进口之日5年内的药品新的和严重的不良反应报告范围实行逐级报告定期报告必要时可以越级上报药品不良反应报告zzzzzzzzz药品不良反应报告第四节药品不良反应监测第31页/共64页医院上报药品不良反应的程序医师或临床药师填写报告表药学部临床药学组对收集的报表进行整理、加工，疑难病例由院不良反应监测组分析评定上报地区监测中心上报国家药品不良反应监测中心将有关报告上报WHO药品监测合作中心第32页/共64页药品不良反应报告的内容第33页/共64页药品不良反应监测的方式

监测方式BDCA自愿呈报系统流行病学集中监测系统记录联结系统第34页/共64页不良反应/事件分析之间的因果关系评价原则反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释用药与不良反应的出现有无合理的时间关系用药与不良反应的出现有无合理的时间关系反应是否符合该药已知的不良反应类型停药或减量后，反应是否消失或减轻再次使用可疑药品是否再次出现同样反应第四节药品不良反应监测第35页/共64页药品不良反应关联性评价分级标准12345肯定＋＋＋＋-很可能＋＋＋？-可能＋＋±？±可能无关＋-±？±待评价：需要补充材料才能评价无法评价：评价的必需资料无法获得第36页/共64页报告的处理录入数据库专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系

根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施。第四节药品不良反应监测第37页/共64页第五节处方点评第38页/共64页（一）处方点评的意义医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分提高临床药物治疗学水平的重要手段提高医院合理用药水平,减少或者避免患者的不良反应提高患者生活质量一、处方点评的意义组织管理第39页/共64页（二）处方点评的组织管理药物与治疗学委员会（组）处方点评专家组临床微生物学专家医疗管理专家医院药学专家一、处方点评的意义组织管理第40页/共64页医院药学部门成立处方点评工作小组二级及以上医院具有中级以上药学专业技术职务任职资格其他医院具有药师以上药学专业技术职务任职资格。成员第41页/共64页二、处方点评的依据和内容相关的法律、法规《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等药品说明书《中国国家处方集》（一）处方点评的依据第42页/共64页点评内容一、认定不规范处方、用药不适宜处方、超常处方二、对医院处方进行多方面的统计三、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（二）处方点评的内容第43页/共64页三、处方点评的模式和方法

传统点评模式现代自动化点评（一）处方点评的模式第44页/共64页（二）处方点评的方法按照《处方点评工作表》点评1门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；2病房（区）医嘱单的抽样率，不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。以患者住院病历为依据，综合点评。第45页/共64页目标检测第46页/共64页一、选择题（一）单项选择题1.医院的药物治疗模式应是（）A.临床药师、医生共同参与患者的药物治疗B.医生、护士共同参与患者的药物治疗C.临床药师、医生、护士共同参与患者的药物治疗D.临床药师、医生、医院药学管理者共同参与患者的药物治疗C第47页/共64页一、选择题2.药品的不良反应是指（）A.合格药品在正常用法用量下出现的有害反应B.不合格药品在正常用法用量下出现的有害反应C.合格药品在超剂量用药时出现的有害反应D.合格药品在错误用药时出现的有害反应A第48页/共64页一、选择题3.TDM最常用的检验方法是()A.紫外分光光度法

B.高效液相色谱法C.荧光偏振免疫分析法

D.薄层色谱4.属于B型不良反应的是()A.毒性反应

B.副作用

C.致畸、致癌

D.变态反应BD第49页/共64页一、选择题5.属于C型不良反应的是()A.毒性反应

B.变态反应

C.致畸、致癌

D.副作用6.严重和新的药品不良反应应在什么时间上报()A.5日内

B.7日内

C.10日内

D.15日内CD第50页/共64页目标检测7.新药监测期内的药品不良反应报告该药发生的()A.新的不良反应

B.严重的不良反应C.所有的不良反应

D.比较严重的不良反应8.TDM最关键的环节是()A.结果解释

B.取样C.测定及数据处理

D.临床提出监测申请，填写申请表CA第51页/共64页目标检测（二）多项选择题1.合理用药的基本要素是A.经济性

B.风险性

C.安全性

D.适当性E.有效性2.不合理用药的药师因素是A.过时的处方习惯

B.审查处方不严

C.未正确执行医嘱D.调剂配发错误

E.未注意注射剂的配伍禁忌而使给药操作失当ACDEBD第52页/共64页一、选择题3.新生儿的给药途径一般不用()A.皮下注射

B.口服

C.静脉滴注

D.肌肉注射

E.静脉注射4.孕妇应避免应用的药物是()A.阿司匹林

B.对乙酰氨基酚

C.氨基苷类

D.四环素

E.青霉素ADACD第53页/共64页目标检测5.治疗药物监测的主要意义是()A.减少了药物不良反应

B.发现药物不良反应C.有助于药物过量中毒的诊断

D.判断患者用药的依从性情况E.可以区分毒性反应与疾病本身症状ACDE第54页/共64页一、选择题6.常需进行治疗药物监测的药物是()A.地高辛

B.氨茶碱

C.氨基苷类药物用于严重感染时D.氨基苷类药物低剂量用于轻度感染和尿路感染时

E.利多卡因ABCE第55页/共64页一、选择题7.属于A型不良反应的是()A.毒性反应

B.变态反应

C.致畸、致癌

D.副作用

E.继发反应ADE第56页/共64页二、简答题1.临床药学的主要研究内容是什么？2.医院上报药品不良反应的程序是什么？第57页/共64页三、案例分析1.一名2岁患儿，因发热及频繁腹泻在乡村医院诊治。［处方］庆大霉素注射液120m5%碳酸氢钠注射液40ml5%葡萄糖注射液120ml/静脉滴注1次/日×3日第58页/共64页［患者用药后状况］用药后第二天患儿仍发高烧、腹泻，第三日尿液呈酱油色并尿量减少。尿常规检查：尿蛋白（＋＋）红细胞（＋）潜血（＋＋＋）。请根据以上情况分析用药存在哪些错误及错误的原因。（1）庆大霉素按照儿童每日3～5mg/kg给药，本例患儿1日用量120mg，已超过其最大使用量两倍多，因此，导致患儿肾小管严重受损。（2）碳酸氢钠可使尿液碱化，与庆大霉素合用疗效增加，但肾毒性也增加。（3）该病