医药卫生心脏移植

医药卫生心脏移植第1页/共38页心脏移植的历史1905年法国AlexisCarrel首例动物异位心脏移植；1946年苏联Demikhov首例动物胸腔内异位心脏移植；1964年美国Hardy首例异种心脏移植；1967年南非Barnard首例人类同种异体心脏原位移植。第2页/共38页心脏移植的发展及现况

（国际）1981年斯坦福大学首先将环孢素A应用于心脏移植，心脏移植进入高潮；全世界300多个心脏中心进行心脏移植；2005年国际心肺移植协会(InternationalSocietyforHeartandLungTransplantation，ISHLT)

报告70201例心脏移植患者;目前手术的成功率达90％以上；美国术后1年存活率87％，5年存活率72％；第3页/共38页心脏移植的发展及现况

（国内）1978年，张世泽完成中国首例心脏移植，也是亚洲第一例原位心脏移植手术；1987年，台湾朱树勋完成亚洲第一例异位心脏移植；1995年，中山大学附属第一医院完成亚洲首例婴儿心脏移植术；截止至2004年10月据中华器官移植协会统计，我国大陆共完成310例原位心脏移植；手术成功率达90％，1年生存率为75％。国内心脏移植术后最长存活者已达14年；第4页/共38页心脏移植的发展及现况国际心脏移植存活最长者VillemVanBuuren于1970年3月在旧金山手术已存活达30余年第5页/共38页心脏移植病人的选择成人组49％心肌病41％冠心病4％心脏瓣膜病1％先天性心脏病其他5％儿童组49％心肌病44％先天性心脏病心瓣膜病及冠心病各2％其他5％第6页/共38页心脏移植受体术前管理完整的病史及体格检查。实验室方面：血、尿常规、生化、肝功，血糖等。辅助检查：心电图、胸部X片、肺功能、心导管、心血管造影、超声心动图、肺血管阻力等。免疫学检查：ABO血型匹配、HLA、PRA、皮肤试验、结核菌素试验、组织胞浆菌病、弓形体病、巨细胞病毒、HIV及肝炎A、B、C、等。第7页/共38页心脏移植受体术前管理心脏衰竭的药物治疗；强心药物连续输注；机械性循环辅助；主动脉内球囊反搏（IABP）体外膜氧合器（ECMO）心室辅助器（VAD）全人工心脏（TAH）心脏手术——BiologicalBridge第8页/共38页心脏移植手术适应证与禁忌证

手术适应证（终末期心脏病）：(1)年龄<65岁，药物治疗不能控制的终末期心力衰竭，并能积极配合移植手术者；(2)肺动脉压<60mmHg；(3)精神状态稳定；(4)患有心力衰竭，但其他重要脏器的功能基本正常或能逆转者，预期寿命<12个月；(5)心力衰竭合并顽固性、难治性心律失常，内科治疗无效；(6)家属及本人同意手术并签字。第9页/共38页心脏移植手术适应证与禁忌证什么是终末期心脏病？1、预期生存时间<1年者；2、积极而正确的内科治疗下心力衰竭难以纠正，症状严重而失去劳动力，病程中有严重心律失常，或有心脏停搏心肺复苏史，轻微感染即诱发心力衰竭住院，慢性低血压，肝肾功能持续下降，及心源性恶病质倾向；3、左室射血分数(LVEF)<25％，每搏量≤40ml，肺动脉楔压>3.4kPa；第10页/共38页心脏移植手术适应证与禁忌证手术禁忌证：(1)全身有活动性感染；(2)恶性肿瘤；(3)肺、肝、肾不可逆性功能减退；(4)全身性疾患，如胶原性疾病；(5)肺动脉高压，平均压>8.2kPa，全肺阻力>8Wood单位；(6)吸毒或HIV抗体阳性；(7)活动性精神病。年龄不再是手术禁忌第11页/共38页心脏移植术供心的摘取供心选择标准：(1)年龄<60岁；(2)不需使用大量的正性肌力药物；(3)无心脏病史；(4)心电图正常；(5)ABO血型相配；(6)体质量相差不超过20kg；(7)T-淋巴细胞交叉配型阴性；(8)血清学检查无病毒性肝炎。第12页/共38页心脏移植术供心的摘取主动脉平肺动脉分叉水平游离、套带游离上腔静脉至近奇静脉、过带分离下腔静脉至心包肝素化3mg/kg经上腔静脉处注入升主动脉安置心脏保护液管灌冷停跳液1L，心脏表面降温，将心脏取出第13页/共38页心脏移植术供心的摘取供心的心肌保护方式有多种；4~6小时的缺血时间内完成供心的摘取、保存、运送、缝合和恢复冠状动脉血流仍然是确保心脏移植成功的重要因素。第14页/共38页心脏移植术供心的保护

1、脑死亡期的的心肌保护；2、热缺血期的心肌保护；3、冷缺血期的心肌保护；低温浸泡保存法持续灌注保存法间断灌注保存法深低温保存法4、吻合过程中的心肌保护第15页/共38页心脏移植术供心的保护低温浸泡保存法TransMedics公司心脏不停跳保存系统第16页/共38页心脏移植供心的植入（一）原位心脏移植术：异体的供心换于原来心脏的位置上；1、双心房吻合法；2、双腔静脉吻合法；第17页/共38页心脏移植供心的植入（一）原位心脏移植术（双心房吻合法）连续缝合左房切口第18页/共38页心脏移植供心的植入（一）原位心脏移植术（双心房吻合法）连续缝合右房切口第19页/共38页心脏移植供心的植入（一）原位心脏移植术（双心房吻合法）缝合主动脉及肺动脉第20页/共38页心脏移植供心的植入（一）原位心脏移植术（双腔静脉吻合法）第21页/共38页心脏移植供心的植入（一）原位心脏移植术（双腔静脉吻合法）第22页/共38页心脏移植供心的植入（一）双腔静脉吻合法供体左房与受体肺静脉吻合，上腔静脉和下腔静脉各单独与右房吻合。其好处：维持心房形状；保存窦房结功能；改善房室瓣功能；改善右心衰竭及三尖瓣关闭不全；适合供受体大小不一致。第23页/共38页心脏移植供心的植入（二）异位心脏移植术：不切除自体的心脏，另外植入一个心脏，置于患者自己的心脏旁边，起到辅助原来心脏的作用；第24页/共38页心脏移植供心的植入（二）异位心脏移植应用指证：心力衰竭患者已有肺动脉高压(>60mmHg)，做原位心脏移植后可能很快发生右心力衰竭者；受心者体质量过大，而供心者的体质量比受心者的体质量低20％以上，并找不到其他合适的供体；(3)其他特殊情况。第25页/共38页心脏移植供心的植入（二）异位心脏移植术优点：移植后发生严重的排异反应时，受体的心脏仍可维持循环，还可做第二次移植术；缺点：术式复杂、并发症多，易在心腔内出现血凝块而引起栓塞。异位心脏移植至今开展不多。第26页/共38页心脏移植术后免疫抑制治疗免疫抑制剂的使用包括：诱导治疗；维持治疗；急性排斥治疗；强调联合、个体化、监测原则。第27页/共38页心脏移植术后免疫抑制治疗

以往国际较为接受的方法为三联治疗：环孢素(cyclosporine)

硫唑嘌呤(azathioprine)

皮质类固醇(prednisone)第28页/共38页心脏移植术后免疫抑制治疗近年来一些新的免疫抑制药物的应用：环孢素(cyclosporine)的使用比率减少，他克莫司(tacrolimus，FK506)的应用比率增加，几乎与环孢素相同；硫唑嘌呤几乎不用，已被霉酚酸酯(MMF)代替；采用单克隆抗体(OKT)治疗有增多趋势。第29页/共38页心脏移植术后免疫抑制治疗环孢素(cyclosporine)：每日6mg/kg，分两次口服；全血浓度之目标值：前3各月：400±100ng/ml3个月后：350±50ng/ml6个月后：300±50ng/ml12个月后：250±50ng/ml第30页/共38页心脏移植术后免疫抑制治疗他克莫司(tacrolimus，FK506)比环孢素强10～100倍；其肾毒性及高血压的发生率均低于环孢素；每日0.15～0.30mg/kg，分两次口服；以全血血药质量浓度10～20ug／L为参考。第31页/共38页心脏移植术后免疫抑制治疗霉酚酸酯(MMF)——骁悉每日40mg/kg，分两次口服；用药期间需注意患者的。肾功能及白细胞计数。第32页/共38页心脏移植术后排斥监测心脏移植后的排斥反应是必然的心内膜心肌活检的显微镜下检查为金标准；心电图；超声心动图；细胞免疫学监测及血清学检验；急性排斥反应治疗仍以激素冲击治疗为主。第33页/共38页心脏移植术后并发症心脏移植术后死亡原因：22%为急性心功能衰竭，22%为感染，15%为排斥反应，随着移植时间延长冠状动脉病变和恶性肿瘤等也是主要死亡原因。早期并发症：围手术期并发症；排斥反应；感染；晚期并发症：冠状动脉粥样硬化性心脏病；恶性肿瘤第34页/共38页心脏移植的未来与展望心脏移植是治疗各种病因引起的终末期心脏疾病最有效的方法。我国目前的不足：缺乏